Penyelenggaraan pelayanan rekam medis Bambang Shofari Enny Rachmani

Definisi rekam medis Permenkes 749a tahun 1989 Huffman EK, 1992 berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan Huffman EK, 1992 rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis & pengobatan serta merekam hasilnya

Penyelenggaraan rekam medis UU KESEHATAN No. 23 / 1992 Pasal 53 Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk memenuhi standar profesi dan menghormati hak pasien Ketentuan mengenai standar profesi dan hak-hak pasien sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Pemerintah. bshofari@mahesa.net

Penyelenggaraan rekam medis Pasal 53 Ayat (2) Standar profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik Tenaga kesehatan yang berhadapan dengan pasien seperti dokter dan perawat, dalam melaksanakan tugasnya harus menghormati hak pasien. Yang dimaksud dengan hak pasien antara lain ialah hak informasi, hak untuk memberikan persetujuan, hak atas rahasia kedokteran dan hak atas pendapat kedua (second opinion) bshofari@mahesa.net

Penyelenggaraan rekam medis Pasal 54 Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam melaksanakan profesinya dapat dikenakan tindakan disiplin Penentuan ada tidaknya kesalahan atau kelalaian sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditentukan oleh Majelis Disiplin Tenaga Kesehatan Ketentuan mengenai pembentukan, tugas. Fungsi dan tata kerja Majelis Disiplin tenaga kesehatan ditetapkan dengan keputusan Presiden. bshofari@mahesa.net

Penyelenggaraan rekam medis Penjelasan Pasal 54 Ayat (1) Tindakan disiplin dalam ayat ini adalah salah satu bentuk tindakan administrasi misalnya pencabutan izin untuk jangka waktu tertentu atau hukuman lain sesuai dengan kesalahan atau kelalaian yang dilakukan Ayat (2) Untuk memberikan perlindungan yang seimbang dan objektif baik kepada tenaga kesehatan maupun pihak penerima pelayanan kesehatan, pertimbangan ada tidaknya kesehatan atau kelalaian atas penerapan standar profesi dilakukan oleh sebuah majelis. Majelis ini tidak hanya terdiri dari tenaga kesehatan saja tetapi juga tenaga bidang lain yang berlkaitan dengan masalah yang dihadapi seperti ahli hukum, ahli psikologi, ahli sosiologi, ahli agama, yang diketuai oleh seoarang sarjana hukum Ayat (3) cukup jelas bshofari@mahesa.net

UU 29/2004 – Praktik Kedoteran pasal 45 : persetujuan tindakan medis Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien mendapat penjelasan secara lengkap. Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya mencakup : diagnosis dan tata cara tindakan medis; tujuan tindakan medis yang dilakukan; alternatif tindakan lain dan risikonya; risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

UU 29/2004 – Praktik Kedoteran pasal 45 : persetujuan tindakan medis Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diberikan baik secara tertulis maupun lisan. Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Ketentuan mengenai tata cara persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) diatur dengan Peraturan Menteri.

UU 29/2004 – Praktik Kedoteran pasal 46 : rekam medis Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

UU 29/2004 – Praktik Kedoteran pasal 47 : rekam medis Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.

PP No. 32 / 1996 tentang TENAGA KESEHATAN Penyelenggaraan rekam medis PP No. 32 / 1996 tentang TENAGA KESEHATAN Pasal 21 Setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk memenuhi standar profesi tenaga kesehatan Standar profesi tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan oleh Menteri. bshofari@mahesa.net

Penyelenggaraan rekam medis Bagi tenaga kesehatan jenis tertentu dalam melaksanakan tugas profesi berkewajiban untuk Menghormati hak pasien Menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pribadi pasien Memberikan informasi yang berkaitan dengan kondisi dan tindakan yang akan dilakukan Meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan Membuat dan memelihara rekam medis bshofari@mahesa.net

Penyelenggaraan rekam medis Pasal 4 Tenaga kesehatan hanya dapat melaksanakan upaya kesehatan setelah tenaga kesehatan yang bersangkutan memiliki izin dari Menteri. Dikecualikan dari pemilikan izin sebagaimana dimaksudkan dalam ayat (1) bagi tenaga kesehatan masyarakat Penjelasan Pasal 4 Pengertian izin dalam ayat ini misalnya : Surat penugasan bagi tenaga kesehatan Surat izin praktek / izin kerja bagi tenaga kesehatan tertentu bshofari@mahesa.net

Penyelenggaraan rekam medis Pasal 35 : Berdasarkan ketentuan pasal 86 Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan, barang siapa dengan sengaja : 1) Melakukan upaya kesehatan tanpa ijin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) 2) Melakukan upaya kesehatan tanpa melakukan adaptasi sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 ayat (1) 3) Melakukan upaya kesehatan tidak sesuai dengan standar profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1) 4) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (1); dipidana denda paling banyak Rp. 10.000.000,00,- bshofari@mahesa.net

PP No 10 Tahun 1966 tentang WAJIB SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaan dalam lapangan kedokteran Pasal 2 : Pengetahuan tersebut pasal 1 harus dirahasiakan oleh orang-orang yang tersebut dalam pasal 3, kecuali apabila suatu peraturan lain yang sederajat atau lebih tinggi daripada Peraturan Pemerintah ini menentukan lain

PP No 10 Tahun 1966 ..... Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah : Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78). Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan, dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

Permenkes no. 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis/MedicalRecords Pasal 2: Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat nginap wajib membuat rekam medis Pasal 3: Rekam medis sebagaimana dimaksud pasal 2 dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung kepada pasien Pasal 4: Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan

Permenkes no. 749a tahun 1989…. Pasal 7: Lama penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Lama penyimpanan rekam medis yang berkaitan dengan hal-hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan tersendiri. Pasal 8: Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pasal 7 dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan. Pasal 9: Rekam medis harus disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Permenkes no. 749a tahun 1989…. Pasal 5: Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Hal ini dimaksudkan untuk pertanggungjawaban terhadap pelayanan yang bersangkutan, sehingga bila akan dilakukan evaluasi pelayanan tampak jelas siapa yang bertanggungjawab Pasal 6: Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

Permenkes no. 749a tahun 1989…. Pasal 10: Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. Isi rekam medis milik pasien. Pasal 11: Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya. Pasal 12: Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Permenkes no. 749a tahun 1989…. Pasal 13: Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas: hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam medis dan penggunaan oleh orang/badan yang tidak berhak. Pasal 14: Rekam medis dapat dipakai sebagai: (a) dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, (b) bahan pembuktian dalam perkara hukum, (c) bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan, (d) dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan, (e) bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Permenkes no. 749a tahun 1989…. Pasal 15: Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat sekurang-kurangnya memuat : identitas, anamnese, diagnosis, dan tindakan/pengobatan. Pasal 16: Isi rekam medis untuk pasien rawat nginap sekurang-kurangnya memuat : (a) identitas pasien, (b) anamnesa, (c) riwayat penyakit, (d) hasil pemeriksaan laboratorik, (e) diagnosis, (f) persetujuan tindakan medik, (g) tindakan/pengobatan, (h) cacatan perawat, (i) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan dan (j) resume akhir dan evaluasi pengobatan.

MANFAAT RM (Permenkes 749a tahun 1989 Bab III Pasal 14 ) Penyelenggaraan rekam medis MANFAAT RM (Permenkes 749a tahun 1989 Bab III Pasal 14 ) dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. bahan pembuktian dalam perkara hukum. bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan. dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. bshofari@mahesa.net

MANFAAT RM (Dirjen Yanmed SK No. 78 tahun 1991 ) Penyelenggaraan rekam medis MANFAAT RM (Dirjen Yanmed SK No. 78 tahun 1991 ) Sumber informasi medis. Alat komunikasi. Bukti tertulis (documentary evidence) Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan. Alat untuk melindungi kepentingan hukum Untuk penelitian dan pendidikan. Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya. Untuk keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis. bshofari@mahesa.net

MANFAAT REKAM MEDIS A = administration L = Legal F = Financial R = Research E = Education D =Documentation

Tanggung jawab tenaga medis dan para medis Penyelenggaraan rekam medis Tanggung jawab tenaga medis dan para medis Melengkapi data pasien yang dirawatnya meliputi identitas dirinya hasil anamnesa, hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan panunjang, diagnosis, pengobatan dan tindakan sebab kematian laporan operasi, laporan anaestesi, laporan persalinan, laporan bayi lahir, Merahasiakan isi dokumen rekam medis (DRM) Penandatanganan dan penulisan nama secara jelas Melaksanakan informed consent Dilarang melakukan penghapusan pencatatan rekam medis bshofari@mahesa.net

Tanggung jawab tenaga non medis Penyelenggaraan rekam medis Tanggung jawab tenaga non medis Membantu penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang berhubungan dengan kegiatan farmasi pelayanan keuangan sumber daya manusia peralatan medis peralatan non medis bshofari@mahesa.net

Tanggungjawab perekam medis Penyelenggaraan rekam medis Tanggungjawab perekam medis Pencatatan identitas pasien Pencatatan register pelayanan rekam medis Penyediaan DRM baru atau lama Evaluasi konsistensi dan penelitian kelengkapan isi DRM Pemberian kode penyakit dan operasi Pengindeksan penyakit, operasi dan kematian Penyimpanan dan penjagaaan atas kerahasiaan isi DRM Meretensi DRM Pembuatan abstrak rekam medis Pengabadian DRM tertentu Pembuatan laporan/ informasi data rekam medis Analisis data rekam medis bshofari@mahesa.net

Tanggung jawab sarana kesehatan Penyelenggaraan rekam medis Tanggung jawab sarana kesehatan Menetapkan pimpinan Unit Pelayanan Rekam Medis Membina serta meningkatkan pengetahuan dan keterampilan perekam medis Membuat dan menyelenggarakan rekam medis Menyimpan DRM sedikitnya 5 th setelah pasien berobat terakhir Melakukan pemusnahan dan pengabadian DRM tertentu Kehilangan, kerusakan, pemalsuan dan penggunaan oleh yang tak berhak bshofari@mahesa.net

Sistem Informasi Manajemen KEBIJAKAN SISTEM Sistem Informasi Manajemen Prosedur sistem Tujuan sistem organisasi Sistem Indikator kinerja organisasi D M o/ setiap level manajemen Komponen (sub) sistem yang saling : terkait tergantung bekerjasama mencapai tujuan sistem INFORMASI Syarat informasi untuk D M: Ketersediaan. Mudah dipahami. Relevan. Bermanfaat. Tepat waktu. Reliabel. Akurat. Konsisten. DBMS (data base management system) Komputer sebagai alat bantu Aktifitas transaksi yang menghasilkan data dan informasi tentang kegiatan tsb. Pencatatan, pengumpulan, pengolahan data transaksi

Kebijakan pelayanan rekam medis Sistem penulisan nama Sistem pencatatan data pelayanan klinis Sistem penomoran rekam medis Sistem penyimpanan Dokumen Rekam medis (DRM) Sistem retensi dan pemusnahan Sistem pelepasan informasi rekam medis Sistem pengindeksan Sistem pelaporan Sistem evaluasi penyelanggaraan rekam medis

PENGAMBILAN KEPUTUSAN Sisfo RM SISTEM REKAM MEDIS MENILAI MUTU PE LAYA NAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN FINANSIAL Sistem rekam medis : Suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen pelayanan kesehatan guna memudahkan pengelolaan pelayanan kesehatan Suatu sistem yang dilaksanakan oleh sarana pelayanan kesehatan untuk melayani pasien sebagai manusia seutuhnya Suatu sistem dimana semua hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada formulir-formulir dalam dokumen rekam medis Sistem pencatatan rekam medis dilakukan oleh beberapa sistem yaitu (a) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat jalan (TPPRJ), (b) Unit/Instalasi Rawat jalan (URJ), (c) Unit/Instalasi Gawat darurat (UGD), (d) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat inap (TPPRI), (e) Unit/Instalasi Rawat inap(URI), dan (f) Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP). Sistem pengolahan data yang dikerjakan di dalam Unit Pelayanan Rekam medis meliputi (a) sub unit Asembling, (b) sub unit Koding dan Indeksing, (c) sub unit Filing dan (d) sub unit Analising dan Reporting. Data dan informasi dari sistem pencatat data dikirim ke sistem pengolah data rekam medis lewat sub unit asembling untuk diolah dan diteruskan ke sub unit berikutnya yang pada akhirnya akan menghasilkan laporan-laporan yang berisi informasi-informasi guna pengambilan keputusan manajemen. Setiap struktur yang membentuk sistem rekam medis tersebut memiliki prosedur-prosedur sistem yang akan dibahas pada bab alur proses pelayanan rekam medis RISET & PENDIDIKAN LEGAL DOKUMENTASI bshofari@mahesa.net

Kebijakan pelayanan rekam medis Sistem penulisan nama Sistem pencatatan data pelayanan klinis Sistem penomoran rekam medis Sistem penyimpanan Dokumen Rekam medis (DRM) Sistem retensi dan pemusnahan Sistem pelepasan informasi rekam medis Sistem pengindeksan Sistem pelaporan Sistem evaluasi penyelanggaraan rekam medis

Peminjaman rekam medis Penyelenggaraan rekam medis Peminjaman rekam medis Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan di kantor rekam medis. Mahasiswa kedokteran dapat meminjam rekam medis jika dapat menunjukkan surat pengantar dari dokter ruangan. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit/institusi lain, berkas rekam medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan. bshofari@mahesa.net

Penyampaian informasi rekam medis kepada orang/badan yang diberi kuasa Penyelenggaraan rekam medis Penyampaian informasi rekam medis kepada orang/badan yang diberi kuasa Adanya surat kuasa pasien atau yang bertanggungjawab (yang disediakan oleh sarkes/ rumahsakit) Pemegang kuasa harus menunjukkan identitas diri Memperoleh ijin dari pimpinan sarkes setelah disetujui oleh komite medis dan rekam medis Data sosial boleh disampaikan bshofari@mahesa.net

Rekam medis dalam pengadilan Penyelenggaraan rekam medis Rekam medis dalam pengadilan Sebagai dokumen resmi kegiatan rumahsakit yang dapat dipertanggungjawabkan kebenaran isinya Dapat diberikan salinannya atas pemintaan pengadilan Bila diminta aseli harus ada tanda terima dari pengadilan Keraguan terhadap isi DRM pengadilan dapat memerintahkan saksi ahli bshofari@mahesa.net

Penyelenggaraan rekam medis Informed consent Persetujan tindakan medis yang diberikan pasien atau keluarganya setelah memperoleh informasi tentang tindakan medis yang akan diterminya Informasi tersebut meliputi diagnosis dan alasan tindakan yang akan dilakukan kemungkinan apabila tindakan tersebut tak dilakukan kemungkinan apabila tindakan tersebut dilakukan prognosis penyakitnya pengobatan dan cara pengobatannya Pesetujuan/penolakan dapat diberikan secara : lisan, tertulis atau tindakan Dilakukan setiap kali tindakan medis akan dilakukan bshofari@mahesa.net

Penyelenggaraan rekam medis Kewajiban sarana pelayanan kesehatan menyelenggarakan, memelihara dan melindungi Tenaga yang berhak dan berkewajiban serta bertanggungjawab membuat rekam medis mencatat, melengkapai data Tanggung jawab perekam medis dalam penyelenggaraan rekam medis mengorganisasikan, mengkoordinasikan, mengelola, melindungi

Penyelenggaraan rekam medis Pembetulan kesalahan catatan Penyimpanan dan lama penyimpanan rekam medis Retensi dan pemusnahan Kepemilikan dan manfaat Pelepasan informasi Informed consent

Pengendalian DRM Tracer dan penggunaan serta manfaatnya Tingkat penggunaan dan kebandelan DRM Pencegahan salah letak DRM (misfiled) dengan kode warna Perakitan formulir rekam medis Pengendalian ketidak-lengkapan isi data rekam medis

Sistem pencatatan data pelayanan klinis Anamnesa Pemeriksaan fisik : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pemeriksaan penunjang Laboratorium Rontgen Elektromedik Diagnosa: Diagnosa awal Diagnosa utama Diagnosa komplikasi Diagnosa comorbid Prognosis Terapi Tindakan medis Sebab kematian

Sistem pelepasan informasi rekam medis Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya  dikerjakan di kantor rekam medis dan menunjukkan surat pengantar dari dokter ruangan. Bila dirujuk  yang diberikan hanya resume akhir pelayanan Permintaan orang atau badan yang diberi kuasa pasien  harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan setelah disetujui oleh komite medis dan rekam medis

Sistem pelepasan informasi rekam medis Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya  dikerjakan di kantor rekam medis dan menunjukkan surat pengantar dari dokter ruangan. Bila dirujuk  yang diberikan hanya resume akhir pelayanan Permintaan orang atau badan yang diberi kuasa pasien  harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan setelah disetujui oleh komite medis dan rekam medis

Sistem pelayanan rekam medis Suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen klinis dan administrasi guna memudahkan pengelolaan dalam melayani pasien yang memandang sebagai manusia seutuhnya, sehingga semua hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada formulir-formulir dalam dokumen rekam medis (DRM).

Sistem Informasi Manajemen KEBIJAKAN SISTEM Sistem Informasi Manajemen Prosedur sistem Tujuan sistem organisasi Sistem Indikator kinerja organisasi D M o/ setiap level manajemen Komponen (sub) sistem yang saling : terkait tergantung bekerjasama mencapai tujuan sistem INFORMASI Syarat informasi untuk D M: Ketersediaan. Mudah dipahami. Relevan. Bermanfaat. Tepat waktu. Reliabel. Akurat. Konsisten. DBMS (data base management system) Komputer sebagai alat bantu Aktifitas transaksi yang menghasilkan data dan informasi tentang kegiatan tsb. Pencatatan, pengumpulan, pengolahan data transaksi

Penyelenggaraan rekam medis SISTEM REKAM MEDIS MENILAI MUTU PE LAYA NAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN FINANSIAL RISET & PENDIDIKAN Sistem rekam medis : Suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen pelayanan kesehatan guna memudahkan pengelolaan pelayanan kesehatan Suatu sistem yang dilaksanakan oleh sarana pelayanan kesehatan untuk melayani pasien sebagai manusia seutuhnya Suatu sistem dimana semua hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada formulir-formulir dalam dokumen rekam medis Sistem pencatatan rekam medis dilakukan oleh beberapa sistem yaitu (a) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat jalan (TPPRJ), (b) Unit/Instalasi Rawat jalan (URJ), (c) Unit/Instalasi Gawat darurat (UGD), (d) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat inap (TPPRI), (e) Unit/Instalasi Rawat inap(URI), dan (f) Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP). Sistem pengolahan data yang dikerjakan di dalam Unit Pelayanan Rekam medis meliputi (a) sub unit Asembling, (b) sub unit Koding dan Indeksing, (c) sub unit Filing dan (d) sub unit Analising dan Reporting. Data dan informasi dari sistem pencatat data dikirim ke sistem pengolah data rekam medis lewat sub unit asembling untuk diolah dan diteruskan ke sub unit berikutnya yang pada akhirnya akan menghasilkan laporan-laporan yang berisi informasi-informasi guna pengambilan keputusan manajemen. Setiap struktur yang membentuk sistem rekam medis tersebut memiliki prosedur-prosedur sistem yang akan dibahas pada bab alur proses pelayanan rekam medis LEGAL DOKUMENTASI bshofari@mahesa.net

Transaksi pelayanan klinis pasien rumah sakit rawat inap keluar tpprj poliklinik yan klinis daftar yan klinis ket klinis Dt_id_pasien Dt_bayar Dt_keluhan Dt_id_pasien Dt_klinis Dt_obat Dt_tindakan Dt_dokter Dt_ perawat Dt_id_pasien Dt_klinis Dt_obat Dt_ tindakan Dt_dokter Dt_ perawat Dt_ruang Dt_kelas prwt kasir kasir bayar apotik bayar Dt_id_pasien Dt_bayar Dt_obat Dt_tindakan Dt_ dokter Dt_perawat Dt_pem_jang obat apotik Dt_id_pasien Dt_bayar Dt_obat Dt_tindakan Dt_ dokter Dt_perawat Dt_pem_jang Dt_id_pasien Dt_ obat obat pem_jang Dt_id_pasien Dt_ obat periksa pem_jang Dt_id_pasien Dt_ pem_jang periksa Dt_id_pasien Dt_ pem_jang

Sistem dan informasi TPPRJ LAPORAN TPPRJ ASSEMBLING KIB DRM RAJAL BARU RANAP KIUP REGISTER U R J TPPRI KASIR DRM LAMA PULANG TPPRJ KIB TRACER DRM LAMA LAMA FILING

Keputusan manajemen loket rawat jalan Register Pendaftaran Pasien RJ Laporan Kinerja RJ KEPUTUSAN MANAJEMEN Dt_id_pasien Nama Seks Umur Alamat Bayar sdr Asuransi Gakin Rasio Kunj B/Total Kunj Rasio Kunj L/Total Kunj Cakupan pasien/wilayah Cakupan pasien/umur Cakupan pasien/seks Cakupan pasien/bayar Pe+ atau pe- loket pendaftaran Sosialisasi rumah sakit Pembukaan poliklinik anak/geriatri Kerja sama asuransi Kerjasama perusahaan

SISTEM PENOMORAN REKAM MEDIS Tujuan memberi nomor RM pada dokumen RM adalah mempermudah pencarian kembali dokumen RM yang telah terisi berbagai informasi tentang pasien yang datang kembali berobat di sarana pelayanan kesehatan yang sama yaitu dengan cara mencari nomor RM yang telah diberikan kepada pasien.

Admission Numbering System Pemberian Nomor cara seri (Serial Numbering System) Pemberian Nomor cara unit (Unit Numbering System) Pemberian Nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering System)

Pemberian Nomor Cara Seri Sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung ke rumah sakit selalu mendapatkan nomor baru dan nomor yang telah diberikan kepada pasien dicatat pada kartu indeks utama pasien yang bersangkutan. Keuntungannya : petugas mudah mengerjakan & pelayanan pendaftaran cepat. Kerugiannya : sulit dan membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen rekam medis milik pasien yang bersangkutan dan informasi medis menjadi tidak berkesinambungan.

Pemberian Nomor Cara Unit Sistem penomoran dimana memberikan satu nomor rekam medis pada pasien yang berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat dalam satu nomor. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke rumah sakit, dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan didalam satu berkas dibawah satu nomor. Keuntungan : informasi medis dapat berkesinam- bungan. Kerugian : pelayanan pasien kunjungan ulang lebih lama.

Pemberian Nomor Cara Seri Unit Sistem pemberian nomor dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru. Apabila satu berkas rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda penunjuk (out guide = tracer) yang menunjukan kemana rekam medis tersebut telah dipindahkan.

Unit Numbering Sistem memiliki kelebihan yaitu : Semua rekam medis penderita memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu map ( Folder ). Secara tepat memberikan kepada rumah sakit/staf medis, satu gambaran yang lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang penderita. Menghilangkan kerepotan mencari/ mengumpulkan rekam medis seorang penderita yang terpisah-pisah dalam sistem seri. Menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama, untuk disimpan ke nomor baru dalam sistem seri unit.

Cara nomor langsung (penyimpanan RM dalam rak penyimpanan secara berturut-turut sesuai dengan urutan nomornya) Kekurangan : Petugasnya harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru. Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan, karena petugas tak terbagi menurut nomor Kelebihan mudahnya melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan

Sisfo di URJ URJ TPPRI IPP APOTIK FILING KASIR PULANG ADMISSION NOTE DRM RJ TPPRI PERMINTAAN HASIL REGISTER IPP APOTIK ASSEMBLING FILING KASIR SENSUS HARIAN + DRM PASIEN PULANG

Keputusan manajemen rawat jalan Laporan Kinerja poliklinik SENSUS HARIAN RJ KEPUTUSAN MANAJEMEN REKAP  RL_01 Rasio pasien baru RJ/Total pasien RJ Rasio pasien lama RJ/Total pasien RJ Rasio pasien RJ yang dirujuk keluar/ Total pasien RJ Rasio pasien RJ/ hari buka – tiap poliklnik Pengembangan pelayanan RJ Evaluasi efisiensi pelayanan RJ Evaluasi ketenagaan pelayanan RJ Pemasaran sosial RJ Jml pasien rawat jalan (RJ)/poliklinik Jml pasien RJ yang dirujuk Jml pasien baru/ poliklinik Jml pasien lama/ poliklinik Jml pasien/hari buka – tiap poliklinik

Sisfo di UGD (24 jam) UGD TPPRI IPP APOTIK FILING KASIR TPPGD PULANG ADMISSION NOTE DRM GD TPPRI PERMINTAAN HASIL REGISTER IPP APOTIK ASSEMBLING FILING KASIR SENSUS HARIAN + DRM PASIEN PULANG

Keputusan manajemen gawat darurat SENSUS HARIAN GD Laporan Kinerja GD KEPUTUSAN MANAJEMEN REKAP  RL_01 Rasio pasien GD yang dirujuk/Total pasien GD Rasio pasien GD kasus bedah/Total pasien GD Rasio pasien GD kasus bedah/ pasien GD non bedah Rasio pasien GD DOA/Total pasien GD Evaluasi efisiensi pelayanan GD Evaluasi peralatan pelayanan GD Evaluasi ketenagaan pelayanan GD Evaluasi rujukan GD Jml pasien gawat darurat (GD) Jml pasien GD yang dirujuk Jml pasien GD kasus bedah Jml pasien GD kasus non bedah Jml Death on Arrival (DOA)

SisfoTPPRI (24 JAM) TPPRI URI FILING URJ UGD KIUP ADMISSION NOTE DRM PASIEN NEGOSIASI KELAS dan RUANG TPPRI ADM. NOTE DRM PASIEN FORMULIR RI URI PASIEN INFORMASI PASIEN RANAP ASSEMBLING LAPORAN REGISTER Infomasi TT kosong PENGUNJUNG/ PENENGOK FILING URJ UGD KIUP

Keputusan manajemen TPPRI Laporan Kinerja ranap SENSUS HARIAN RI KEPUTUSAN MANAJEMEN REKAP  RL_01 Tingkat ketidak- nyamanan pasien Tingkat keamanan ruang tunggu, bangsal rawat inap, dll Tingkat keluhan terhadap kompetensi petugas dalam pelayanan Tingkat ketidakramahan petugas dalam pelayanan Tingkat keluhan dalam proses pembayaran Evaluasi proses pelayanan Evaluasi proses pembayaran Hasil suvai ketidak puasan pasien (jenis + jumlah)

Sisfo rawat inap URI LAPORAN MUTASI PASIEN TPPRI SEMBUH MENINGGAL DIRUJUK APS ADM. NOTE DRM PASIEN FORMULIR RI URI YAN JANG BAYAR REGISTER LAPORAN IPP FAR KASIR SENSUS HARIAN + DRM PASIEN YANG KELUAR RS ICU GIZI IBS LOG ASSEMBLING

Keputusan manajemen rawat inap SENSUS HARIAN RI Laporan Kinerja RI KEPUTUSAN MANAJEMEN REKAP  RL_01 Bed Occupancy Rate (BOR) Average Length of Stay (ALOS) Turn Over Interval (TOI) Bed Turn Over (BTO) Grafik Barber – Johnson Gross Daeth Rate (GDR) Net Daeth Rate (NDR) Relokasi TT/bangsal Pembukaan/penutupan bangsal rawat inap Pemasaran rumah sakit Audit medik Audit kematian Nama bangsal RI Jumlah TT Jml pasien awal Jml pasien masuk Jml pasien keluar hidup+mati Jml pasien mati Jml pasien mati ≤ 48 jam Periode perhitungan

Keputusan manajemen kamar bersalin Laporan Kinerja Penujang medis SENSUS HARIAN KEPUTUSAN MANAJEMEN REKAP  RL_01 Audit medik Audit kematian Audit persalinan Evaluasi yang penunjang medis Rasio persalinan normal/ total persalinan Rasio persalinan dg HPP/total persalinan Neonatal death rate Perinatal death rate Kematian persalinan Rasio jml pasien per jenis pelayanan/total pasien Jenis pelayanan Jml pasien Jml pasien/ pemeriksaan Jml pasien/ kasus pelayanan

Sisfo IPP IPP KASIR REGISTER PERMINTAAN LAPORAN HASIL PASIEN SENSUS HARIAN ASSEMBLING URJ UGD RADIOLOGI URI LABORATORIUM ELEKTROMEDIK FISIOTERAPI

Keputusan manajemen pemeriksaan penunjang Laporan Kinerja Penujang medis SENSUS PEM PENUNJANG KEPUTUSAN MANAJEMEN SENSUS SPESIMEN Audit medik Audit laboratorium Audit radiologi Evaluasi yang penunjang medis Rasio pemeriksaan baru/total persalinan Rasio pemeriksaan lama/total pemeriksaan Jenis pemeriksaan Jml pasien Jml pasien/ pemeriksaan Jml pasien/ kasus pemeriksaan

Penyelenggaraan rekam medis Sisfo Asembling KLPCM (ketidak lengkapan pengisian Catatan Medik) = IMR( incomplete medical records DRM YANG TAK LENGKAP URJ UGD SESUS HARIAN DRM PASIEN SELESAI DI LAYANI ASSEMBLING URI IPP SENSUS HARIAN DRM LENGKAP+ KARTU KENDALI LAP PENGGUNAAN NO. REKAM MEDIS FORMULIR RM TPPRJ ANALISING/ REPORTING KODING/ INDEKSING TPPRJ KARTU KEDALI DRM TAK LENGKAP bshofari@mahesa.net

Keputusan manajemen dalam pengelolaan rekam medis Laporan Kinerja Penujang medis SENSUS HARIAN KEPUTUSAN MANAJEMEN DOKUMEN REKAM MEDIS Audit rekam medis Evaluasi pelayanan Angka ketidaklengkapan dokumen rekam medis Kinerja dokter/perawat/ bidan dalam melengkapi data rekam medis Jumlah dok rekam medis yang diterima/ hari Jumlah dok rekam medis yang datanya tak lengkap Jumlah hari dilengkapinya dok rekam medis

Sisfo Koding/Indeksing DRM LENGKAP DRM LENGKAP KODING/ INDEKSING FILING KARTU KENDALI KARTU KENDALI INDEKS PENYAKIT INDEKS OPERASI INDEKS KEMATIAN INDEKS DOKTER

Keputusan manajemen dalam pengelolaan rekam medis Laporan Kinerja Penujang medis KARTU KENDALI KEPUTUSAN MANAJEMEN DOKUMEN REKAM MEDIS Audit kematian Audit medis Angka Morbiditas Angka Mortalitas Angka sebab kematian DATA PENYAKIT DATA OPERASI DATA SEBAB KEMATIAN DATA DOKTER

Sisfo filing FILING DRM INAKTIF PEMUSNAHAN DRM LENGKAP RETENSI KARTU BERITA ACARA PEMUSNAHAAN PEMUSNAHAN DRM LENGKAP FILING DRM INAKTIF RETENSI KARTU KENDALI DRM DISIMPAN LAPORAN DELIQUENT MEDICAL RECORDS PEMINJAM DRM DISEDIA KAN LAPORAN TINGKAT PENGGUNAAN DRM TRACER PEMINJAM

SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIS Ditinjau dari cara penyatuan dokumen : Sentralisasi Desentralisasi Ditinjau dari cara penjajaran dokumen : Sistem nomor langsung (straight numerical filing) Sistem angka akhir (terminal digit filing) Sistem angka tengah (middle digit filing)

Sentralisasi Penyimpanan RM seorang pasien dalam satu kesatuan Sentralisasi Penyimpanan RM seorang pasien dalam satu kesatuan. Dokumen RM rajal dan ranap menjadi satu dalam satu folder (map). Kelebihan : Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. Mudah menerapkan sistem unit record. Kekurangan : Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

Desentralisasi (pemisahan antara rekam medis rawat jalan/poliklinik dengan rekam medis rawat inap) Kelebihan : Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. Kekurangan : Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis. Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak

Sistem penyimpanan dan penjajaran dalam dokumentasi rekam medis Tujuan mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali DRM yang disimpan dalam rak filing, melindungi DRM dari kerahasiaan, bahaya pencurian, bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi Syarat : DRM telah terisi dengan lengkap Pemusatan/penyatuan data dan informasi Sentralisasi Desentralisasi

Sistem penyimpanan dan penjajaran dalam dokumentasi rekam medis Penjajaran DRM mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 3 cara yaitu: sistem nomor langsung (straight numerical filing=SNF), sistem angka akhir (terminal digit filing = TDF), sistem angka tengah (middle digit filing = MDF) Kelebihan dan kekurangan masing - masing metode

Sistem angka akhir (penyimpanan berdasar pada kelompok 2 angka terakhir) Kelebihan Tersebar secara merata Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu RM non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan Jumlah RM untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah Kekurangan : Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpan dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama

Cara angka akhir (TDF) (penyimpanan berdasar pada kelompok 2 angka yang terletak di akhir) Seksi 02 Seksi 26 Seksi 30 35-04-02 98-05-26 98-99-30 47-52-02 99-05-26 99-99-30 48-52-02 00-06-26 Seksi 31 49-52-02 01-06-26 00-00-31 50-52-02 02-06-26 01-00-31 02-00-31

Kekurangan & kelebihannya sama dg TDF Cara angka tengah (penyimpanan berdasar pada kelompok 2 angka yang terletak di tengah) CONTOH PENJAJARAN : 58-78-96 59-78-00 99-78-96 99-78-99 58-78-97 59-78-00 99-78-97 00-79-00 58-78-99 59-78-01 99-78-98 00-79-01 Kekurangan & kelebihannya sama dg TDF

Cara angka langsung (penyimpanan berdasar pada angka langsung) 00-00-01 00-00-02 00-00-03 00-00-04 00-00-05 00-00-06 00-00-10 00-00-11 00-00-12 00-00-14 00-00-15 00-00-16 00-00-17 00-00-18 00-00-19 00-00-20 00-00-21 00-00-22

21 – 22 – 53 21 – 23 – 54 22 – 22 – 53 23 – 22 – 54 22 – 23 – 53 21 – 23 – 52 23 – 23 – 52 21 – 22 – 54 22 – 22 – 52 21 – 22 - 55

SISTEM PEMUSNAHAN REKAM MEDIS Retensi : memisahkan dokumen aktif dan non aktif Non aktif dihitung sejak 5 tahun tidak datang berobat lagi. Dokumen non aktif dinilai berdasarkan nilai gunanya menjadi : Dokumen yang dilestarikan Dokumen yang dimusnahkan Diselenggarakan oleh Panitia Rekam Medis. Dokumen yang dilestarikan dibuat abstrak.

Pelaksanaan pemusnahan Dibakar menggunakan incenerator atau dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke III dan Tim Pemusnah Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur/Kepala. Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di Rumah Sakit, dikirim kepada pemilik RS dan Depkes. Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh Direktur RS

DRM yang diabadikan RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RESUME PENYAKIT LEMBAR OPERASI LEMBAR PERSETUJUAN INFORMED CONSENT PERSETUJAN LAINNYA IDENTIFIKASI BAYI LAHIR HIDUP LEMBAR KEMATIAN INDEKS Indeks utama pasien Indeks penyakit Indeks operasi Indeks kematian REGISTER

Sisfo Analising/reporting RI_3 INVENTARIS Analising/ reporting SENSUS HARIAN RI_4 KETENAGAAN INDEKS PENYAKIT RI_1 KEGIATAN RUMAHSAKIT RI_5 INVENTARIS MEDIS INDEKS OPERASI RI_2 MOBIDITAS RI_6 INFEKSI NOSOKOMIAL INDEKS KEMATIAN KINERJA RUMAHSAKIT

Sisfo retensi dan pemusnahan DRM INAKTIF DISIMPAN MINIMAL 2 TH SETELAH 5 TAHUN RETENSI BERHENTI BEROBAT BERITA ACARA TAK BER NILAI GUNA DIMUS NAHKAN PENILAIAN NILAI GUNA REKAM MEDIS DRM ABADI BERNILAI GUNA DIABADI KAN

Sistem retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis Penyelenggaraan rekam medis Sistem retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis Penyisiran DRM Retensi DRM jadwal dan tatacara retensi Penilaian nilai guna rekam medis tatacara penilaian dan daftar pertelahaan Pengabadian dan pemusnahan rekam medis tatacara pemusnahan dan berita acara bshofari@mahesa.net bshofari@mahesa.net

DRM yang diabadikan RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RESUME PENYAKIT LEMBAR OPERASI LEMBAR PERSETUJUAN INFORMED CONSENT PERSETUJAN LAINNYA IDENTIFIKASI BAYI LAHIR HIDUP LEMBAR KEMATIAN INDEKS Indeks utama pasien Indeks penyakit Indeks operasi Indeks kematian REGISTER