SNARS EDISI 1 MANAJEMEN RISIKO PMKP 12 01/02/18 KARS

01/02/18 KARS

01/02/18 KARS

01/02/18 KARS

01/02/18 KARS

D TS 5 W Elemen penilaian PMKP 12 Telusur Skor 1. RS mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6) yang ada di Maksud dan Tujuan (R) R Program tentang manajemen risiko RS 10 - TL TT 2. RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan (D,W) D W Bukti daftar risiko di tingkat RS Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko/Kepala unit 5 TS 01/02/18 KARS

Elemen penilaian PMKP 12 Telusur Skor 3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan f) (D,W) D W Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat RS Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko 10 5 TL TS TT 4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang di prioritaskan (D,W) Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS • Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko • Tim FMEA 01/02/18 KARS

Elemen penilaian PMKP 12 Telusur Skor 5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA) (D,W) D W Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS, penerapan redisain (desain baru) dan monitoringnya • Direktur RS • Kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan • Komite PMKP • Penanggungjawab data unit • Komite medis 10 5 TL TS TT 01/02/18 KARS

01/02/18 KARS

PERBEDAAN FMEA & RCA FMEA Proaktif – Proses spesifik Diagram alur proses “Apa yang bisa terjadi?” Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem Mencegah kegagalan sebelum terjadi RCA Reaktif – Kejadian spesifik Diagram kronologis “Apa yang telah terjadi?” Fokus pada kegagalan sistem Mencegah kegagalan muncul kembali 01/02/18 KARS

SNARS1 PMKP 12 EP 4 DAN 5 Identifikasi dan proritaskan PROSES YANG BERISIKO TINGGI Identifikasi POTENSI ‘ MODUS KEGAGALAN’ Setiap modus kegagalan, IDENTIFIKASI ‘DAMPAK’ YANG MUNGKIN TERJADI Untuk setiap dampak yang kritis, LAKUKAN ‘ANALISIS AKAR MASALAH’. 01/02/18 KARS

SNARS1 PMKP 12 EP 4 DAN 3 REDISAIN PROSES untuk meminimalisasi risiko modus kegagalan atau mencegah dampaknya pada pasien UJI COBA DAN IMPLEMENTASI REDISAIN PROSES IDENTIFIKASI DAN NILAI EFEKTIVITAS IMPLEMENTASI IMPLEMENTASIKAN STRATEGI untuk efektivitas maintanance 01/02/18 KARS

REDISAIN PROSES HIGH RISK LOW RISK FMEA Variable input Complex Nonstandarized Tightly Coupled Dependent on human intervention Time constraints Hierarchical culture Decreasing variability Simplify Standardizing Loosen coupling of process Use technology Optimise Redundancy Built in fail safe mechanism Documentation Establishing a culture of Teamwork FMEA 01/02/18 KARS

What is FMEA ? Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien. Adalah proses proaktif, dimana kesalahan dpt dicegah & diprediksi. Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk SYSTEM FAILURES CAN HAPPEN TO ANYONE 01/02/18 KARS

FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS FAILURE (F) : Saat sistem atau bagian dari sistem tidak sesuai yg diharapkan baik disengaja maupun tidak MODE (M) : Cara atau perilaku yang dapat menimbulkan kegagalan EFFECTS (E) : Dampak atau konsekuensi modus kegagalan Analysis (A) : Penyelidikan suatu proses secara detail 01/02/18 KARS

MENGAPA RS PERLU MELAKUKAN FMEA ? Dapat mencegah errors & nearmisses  mencegah pasien cedera . Dapat meningkatkan effectivitas & efficiency proses Menggunakan pendekatan pro aktif untuk keselamatan pasien juga membuat lingkungan lebih baik dengan mempertemukan keinginan konsumen, regulator, pembayar untuk fokus pada penurunan risiko dan peningkatan akuntabilitas. 01/02/18 KARS

FMEA FMEA bisa dilakukan pada : Proses yang telah dilakukan saat ini Proses yang belum dilakukan atau baru akan dilakukan, misalnya : Implementasi Elektronik RM Pembelian alat baru Redesain kamar operasi, dll 01/02/18 KARS

What is HFMEA ? Modified by VA NCPS Fokus pada pencegahan dampak, meningkatkan keselamatan, meningkatkan outcome yg positif dan meningkatkan kenyamanan pasien Tujuannya : untuk melihat dimana terjadi kegagalan proses Pertanyaan : Apa yang dapat terjadi bukan Apa yang terjadi Analisis prospektif modifikasi dari : FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) HACCP (Hazard Analysis Critical Control Points) RCA (Root Cause Analysis) 01/02/18 KARS

LANGKAH2 FMEA, HFMEA FMEA (Original) HFMEA By : VA NCPS 1. Select a high risk process & assemble a team Define the HFMEA Topic 2. Diagram the process Assemble the Team 3. Brainstorm potential failure modes & determine their effects (P X Da X De) Graphically describe the Process 4. Prioritize failure modes Conduct a Hazard Analysis 5. Identify root causes of failure modes (P X Da X De) Actions & Outcome Measures 6. REDESIGN THE PROCESS 7. Analyze & test the new process 8. Implement & monitor the redesigned process 01/02/18 KARS

JCI 21 01/02/18 KARS

HFMEA Components and Their Origins Concepts HFMEA FMEA HACCP RCA Team membership V Diagramming process Failure mode & causes Hazard Scoring Matrix Severity & Probability Definitions # Decision Tree Actions & Outcomes Responsible person & management concurrence 01/02/18 KARS

LANGKAH-LANGKAH ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD)® (HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS) (HFMEA) By : VA NCPS 1. Tetapkan Topik AMKD/HFMEA 2. Bentuk Tim 3. Gambarkan Alur Proses 4. Buat Hazard Analysis 5. Tindakan dan Pengukuran Outcome 01/02/18 KARS

LANGKAH 1 : PILIH PROSES YANG BERISIKO TINGGI Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa. Judul Proses : _________________________________________________________ LANGKAH 2 : BENTUK TIM Ketua : ____________________________________________________________ Anggota 1. _______________ 4. -------------------- 2. _______________ 5. --------------------- 3. _______________ 6. --------------------- Notulen? _________________________________________ Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? YA / TIDAK Tanggal dimulai ____________________ Tanggal selesai __________________ 01/02/18 KARS

Langkah 1 : PILIH PROSES BERESIKO TINGGI Proses baru Misalnya : proses mengoperasionalkan alat infus baru di IGD Proses yang sedang berjalan Misalnya : proses pengadaan gas medis secara sentral Proses klinis Misalnya : proses pelayanan katerisasi jantung Proses non klinis Misalnya : proses komunikasi perawat ke dokter pada waktu konsul. 01/02/18 KARS

01/02/18 KARS

RISK ASSESSMENT 01/02/18 KARS

PILIH YANG MANA ? Pertimbangan Yang paling tinggi potensial risikonya Yang paling interrelated dng proses lain Ketertarikan orang untuk memperbaiki 01/02/18 KARS

LANGKAH 2 : Membentuk Tim Multidisiplin Tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4 – 8 orang) Memiliki pengetahuan tentang proses yg akan dianalisa Mewakili unit yang akan dianalisis Mengikutkan orang yg tdk terlibat dalam proses Ada leader nya Satu orang yg memiliki critical thinking 01/02/18 KARS

01/02/18 KARS

SUSUN RENCANA KEGIATAN TIM Pertemuan TIm Bahasan pertemuan Waktu Pra Pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim Pertemuan 1 Gambarkan proses, identikasi sub proses, verifikasi ruang lingkup Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja utk observasi proses, verifikasi semua langkah & sub proses apakah sudah benar langkah 3) Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan , tugaskan anggota tim utk berdiskusi dng petugas yg terlibat dalam proses (Langkah 3) Pertemuan 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan tugaskan anggota tim utk berdiskusi dng petugas yg terlibat dalam proses untuk informasi tambahan (Langkah 3) 01/02/18 KARS

SUSUN RENCANA KEGIATAN TIM Pertemuan TIm Bahasan pertemuan Waktu Pertemuan 5 Tuangkan modus kegagalan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar kerja HFMEA (Langkah 3) Lakukan analisa hazard (Langkah 4) Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggung jawabnya (langkah 5) Pertemuan 6- 8 plus 1 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti PICutk setiap tindakan perbaikan Pertemuan plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik Pertemuan plus 3 Uji perubahan yang diajukan Pertemuan plus 4 Pertemuan dng pimpinan utk persetujuan semua tindakan perbaikan Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai pebaikan lengkap 01/02/18 KARS

Langkah 3 : Gambarkan alur proses Buat dan verifikasi alur diagram proses Pastikan setiap langkah dalam alur proses diberi nomor Jika prosesnya kompleks identifikasi proses yg akan di fokuskan Identifikasi semua sub proses untuk setiap alur diagram Pastikan setiap sub proses teridentifikasi Buat alur diagram sub proses (pindahkan dalam kotak) 01/02/18 KARS

01/02/18 KARS

01/02/18 KARS

Contoh 1 “pemesanan obat”

ALUR UTAMA PROSES SUB-PROSES

Contoh kasus 2 “Pemberian obat di rawat jalan oleh dokter “

Contoh FMEA

Seberapa sering penyebab terjadi? 10 = Sangat sering 1 = Sangat jarang Kejadian Langka Umum 10 5 1 Seberapa sering penyebab terjadi? 10 = Sangat sering 1 = Sangat jarang

PROBABILITY : LIKELIHOOD / FREQUENCY Level DESKRIPSI 1 Very low 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI >5 thn/x 2 Low 6–20% – low but not impossible JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI 2-5 thn/x 3 Medium 21–50% – fairly likely to occur MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI 1-2 thn/x 4 High 51–80% – more likely to occur than not SANGAT MUNGKIN Bebrp x /thn 5 Very high 81–100% – almost certainly will occur HAMPIR PASTI AKAN TERJADI Tiap mgg /bln

Tentukan keparahan efek pada pasien 10 = Tertinggi (kematian) 5 1 Tentukan keparahan efek pada pasien 10 = Tertinggi (kematian) 1 = Pasien tidak peduli (bukan berarti pasien senang)

1 2 3 4 5 SKOR DAMPAK Kematian INSGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC CIDERA PASIEN Tidak ada cedera Dapat diatasi dengan pertolongan pertama Berkurangnya fungsi motorik / sensorik Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas Kehilangan fungsi utama permanent Kematian PELAYANAN/OPERASIO NAL TERHENTI LEBIH DARI 1 JAM TERHENTI LEBIH DARI 8 JAM TERHENTI LEBIH DARI 1 HARI TERHENTI LEBIH DARI 1 MINGGU TERHENTI PERMANEN BIAYA / KEUANGAN KERUGIAN KECIL KERUGIAN LEBIH DARI 0,1% ANGGARAN KERUGIAN LEBIH DARI 0,25 % ANGGARAN KERUGIAN LEBIH DARI 0,5% ANGGARAN KERUGIAN LEBIH DARI 1% ANGGARAN PUBLIKASI RUMOR - MEDIA LOKAL - WAKTU SINGKAT MEDIA LOKAL WAKTU LAMA MEDIA NASIONAL KURANG DARI 3 HARI MEDIA NASIONAL LEBIH DARI 3 HARI REPUTASI DAMPAK KECIL THD MORIL KARYAWAN DAN KEPERCAYAAN MASYARAKAT DAMPAK BERMAKNA THD MORIL KARYAWAN DAN KEPERCAYAAN MASYARAKAT DAMPAK SERIUS THD MORIL KARYAWAN DAN KEPERCAYAAN MASYARAKAT MENJADI MASALAH BERAT BAGI PR

Pendeteksian 5 1 Mungkin Tidak mungkin 10 Berapa besar kemungkinan kita mendeteksi masalah sebelum itu memberi efek pada pasien ? 10 = Tidak mungkin 1 = Pasti

Tahap 6 : Mendisain ulang kontrol proses/disain ( Rekomendasi /Action ) Brainstorm tindakan yang bisa mengatasi moda kegagalan dengan Angka Prioritas Risiko (APR) tertinggi Eliminasi risiko jika memungkinkan Minimimalkan/mitigasi risiko jika tidak bisa dieliminasi Cari peluang untuk “bukti kegagalan” 50

Bagaimana kita dapat Mengurangi Risiko? Satu cara untuk mengurangi risiko adalah mengurangi Angka Prioritas Risiko Bisakah saya buat kegagalan ini kurang parah? Bisakah saya buat kegagalan ini tidak sering terjadi? Bisakah saya buat kegagalan ini mudah dideteksi? 51

Tahap 7 : Analisa dan Uji Proses Baru Setelah proses yang baru dikembangkan, lakukan FMEA lainnya, periksa risiko-risiko potensial. Untuk moda kegagalan dengan APR tinggi, cari cara tambahan untuk mengeliminasi atau memitigasi risiko. 52

Tahap 8 : Melakukan dan Memantau Proses Baru Ulangi beberapa kali, sesudah eliminasi masing-masing Moda Kegagalan 53

Herkutanto KARS Dr.Nico Lumenta

Terima Kasih HERKUTANTO

TERIMA KASIH 01/02/18 KARS