1 1 dr. H. Amir Fauzi, SpOG(K) Divisi Uroginekologil Rekonstruksi, Departemen Obstetri & Ginekologi FK Unsri / RSMH

DEFINISI POP  Turunnya atau menonjol atau keluarnya organ pelvik ke dalam liang vagina atau keluar introitus vagina

JENIS POP

KEJADIAN POP  50% wanita yang pernah melahirkan pervaginam  0,1 - 18,2% pasca histerektomi  Wanita usia 18 tahun – 80 tahun mempunyai risiko untuk dilakukan operasi atas indikasi prolaps organ pelvik sekitar 18%  Meningkat dengan bertambahnya paritas dan umur

ETIOLOGI  Etiologi POP multifaktor  Faktor risiko Melahirkan pervaginam Menopause Umur Obesitas Tekanan intraabdominal yang meningkat (kronis) Bawaan Ras Iatrogenik  histerektomi

PHATOFISIOLOGI POP  Kerusakan atau kelemahan dinding vagina dan penyokong vagina sebagai penyebab POP  vagina  Vagina merupakan tabung silinder yang pipih, terutama disusun oleh jaringan fibromuskular, fasia endopelviks  Vagina dan sistem penyokongnya merupakan kunci untuk memahami organ pelviks dalam keadaan normal  Vagina dan penyokongnya bila normal, tidak akan terjadi prolap organ pelviks Dinding vagina anterior, adalah fasia puboservikalis Dinding vagina posterior, adalah fasia rektovaginalis  Penyokong dinding vagina 1. Fasia endopelvik 2. diafragma pelvik (Otot levator ani) 3. diafragma urogenital (Membran perineum )

PENYOKONG ATAU PENGGANTUNG DINDING VAGINA  Fasia endopelvik  Ligamen kardinale  Ligamen sakrouterina  Fasia puboservikalis  Fasia rektovaginalis  Fasia parakolpium  Dinding vagina superior dan servik uteri digantung ke lateral panggul dan ke sakrum oleh lig. sakrouterina dan kardinale  Dinding vagina tengah (fasia puboservikalis dan rektovaginalis di gantung ke lateral dinding panggul pada arkus tendeneus fasia pelvik oleh fasia parakolpium  Puncak vagina digantung pada periservikal ring, oleh para kolpium

Posterior Wall of vaginal

Dinding vagina posterior Dinding vagina anterior ServiksServik Lingkaran Peri servik Kapsul servik Kanalis servikalis Fasia puboservikalis Fasia rektovaginalis Kompleks Lig. kardinale sakrouterina

Diafragma pelvis  Otot levator ani dan koksigius  Otot levator ani (normal) Otot pubokoksigius Otot puborektalis Otot iliokoksigius Arcus tendineus fasia pelvis FA Uretra Vagina Rectum Pubococcygeus muscle

FUNGSI OTOT LEVATOR ANI  Menarik rektum, vagina dan uretra ke anterior tulang pubis dan menekan agar lumen tertutup dalam keadaan istirahat dan stres  Penyokong utama dari organ pelvis/ vagina

Arkus tendineus fasia pelvis FA Urethra Rectum vagina Otot pubokoksigeus

Diafragma pelvis  Otot levator ani melemah Otot pubokoksigius Otot puborektalis Otot iliokoksigius

MEMBRAN PERINEUM (diafragma urogenital)  SEGITIGA YANG DIBUAT OLEH Serabut-serabut otot iskhiokavernosus Serabut bulbokavernosus Serabut otot tranversal perinei supervisial Otot tranversal perinei profunda  FUNGSI : Menggantung dinding lateral vagina bawah dan perineal body ke iskhiopubis, memperkuat dinding uretra

Diafragma urogenital

DEFEK PADA DINDING VAGINA  Anterior Defek / kelemahan pada lateral anterior vagina (parakolpium = 80%)  sistokel lateral Defek / kelemahan pada sentral puboservikalis  sistokel sentral Defek / kelemahan pada penggantung / penyokong puncak vagina  prolaps puncak vagina

rektokel DEFEK PADA DINDING VAGINA  Posterior Defek/ kelemahan pada fasia rektovaginalis  rektokel Defek/ kelemahan pada penggantung puncak vagina posterior  enterokel

KELEMAHAN PENYOKONG PUNCAK VAGINA (Vagina superior)  Lepasnya kompleks ligamen sakrokardinale dari lingkaran servik menyebabkan prolaps apikal, prolaps puncak vagina pasca histerektomi, desensus uteri atau entrokel  Tidak menyatunya fasia rektovaginal dan fasia puboservikalis dengan baik dapat menyebabkan prolap puncak vagina PROLAPS PUNCAK VAGINA PROLAPS UTERI

GEJALA  Sesuatu yang turun atau keluar dari liang kemaluan  Terasa atau teraba ada benjolan di liang kemaluan  Terasa pegal didaerah belakang atau punggung  Susah berjalan  Perdarahan pervaginam  Inkontinensia urin  Konstipasi  Gangguan bersanggama

Klasifikasi (Baden – Walker)  Stadium I bila bagian prolapsus masih diatas introitus vagina  Stadium II bila bagian prolapsus sudah mencapai introitus vagina  Stadium III bila bagian prolapsus sudah keluar dari introitus vagina contoh prolapsus uteri

1 a and b shows prolapse staging ---0, I, II, III, and IV (uterine --- by the position of the leading edge of the cervix) POPQ 1996

Perkembangan Sistem Klasifikasi Prolaps genitalia 1972 Vaginal Profile (Baden) 1980 Grading System (Beecham) Midplane of Vagina Hymeneal ring Complete eversion (+) 1 cm Introitus Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 1 st Degree 2 st Degree 3 st Degree (-) 1 cm

Comparison of commonly used grading systems Severity (Porges 1972 Vaginal Profile (Baden) 1980 Grading System (Beecham) 1996 Quantitative POP (ICS, AUGS, SGS STRAINING AT REST Midplane of Vagina Hymeneal ring Complete eversion (+) 1 cm Introitu s Slight or 1 st Degree Stage IV Moderate or 2 st Degree Moderate or 3 st Degree Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 1 st Degree 2 st Degree 3 st Degree Stage I Stage II Stage III (-) 1 cm

DIAGNOSIS  Anamnesis  Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan ginekologi

PENATALAKSANAAN  Pencegahan : Membatasi kelahiran Mencegah kala dua lama (lebih dari 1 jam) Pertolongan dengan tindakan persalinan pervaginam Memperbaiki laserasi dinding vagina sesudah melahirkan Mencegah melahirkan plasenta menurut metode Crade Mencegah keadan-keadan yang dapat menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat Latihan otot dasar panggul Pengobatan  Konservatif  Konservatif Penanganan persalinan yang baik  Pemberian hormonal estrogen pada pasien post menopause

TERAPI  Konservatif  Operatif Konservatif pemakai pesarium Pemberian estrogen pada pasien postmenopause

A. Smith (silicone, folding) B. Hodge without support (silicone. folding) C. Hodge with support (silicone, folding) D. Gehrung with support (silicone, folding) E. Risser (silicone, folding) F. Ring with support (slllcone, folding) G. Ring without support (slllcone, folding) H. Cube (silicone, flexible) I. Tandem-Cube (silicone, flexible) J. Rigid Gellhom (acrylic, multiple drain) K. 95% Rigid Gellhom (silicone, multiple drain) L. Flexible Gellhom (silicone, multiple drain) M. Ring incontinence (silicone) N. Shaatz (silicone. folding) O. Incontinence dish (silicone, folding) P. Inflate Ball (latex) Q. Donut (silicone)

OPERASI KONVENSIONAL  Secara konvensional (Kelly 1902) Sudah berlangsung hampir 100 th Rekurensi cukup tinggi 30% 1. Kolporafi anterior 30% 2. Kolporafi posterior 20% 3. Histerektomi vaginal 0,1-18,2%

JENIS TINDAKAN OPERASI TERBARU  Kolporafi anterior untuk sentral sistokel  Kolporafi anterior diperluas ke lateral kanan dan kiri dengan jahitan puboservikalis pada ATFP atau dengan bantuan mesh  Sakro spinosus ligamen fiksasi  Sakro kolpopeksi - dengan mesh/graft  Utero sakropeksi  Kolpoklesis

32