Risk analysis RCA FMEA

Case Dari hasil survei pelayanan obat untuk pasien rawat inap selama 3 bulan diperoleh hasil sebagai berikut: 20 % resep sulit dibaca oleh petugas instalasi farmasi sehingga harus melakukan cross-check pada dokter yang menulis 25 % resep yang diteliti terdapat peresepan obat yang berinteraksi satu dengan yang lain Selama 3 bulan terjadi rata-rata 5 kali obat salah diberikan pada pasien yang lain 70 % pasien rawat inap tidak memperoleh penjelasan kapan waktu meminum obat. Pasien yang mendapat penjelasan umumnya adalah pasien yang menanyakan pada perawat bangsal

Pengertian The development of qualitative and / or quantitative estimate of risk based on evaluation and mathematical techniques. (FAA System Safety Handbook, Dec 2000) The process by which hazards are identified and analyzed for their likelihood of occurrence and their potential severity. (GAIN, 2003., Guide to methods and tools for safety analysis in air traffic management) Risk = the expected loss per unit time or activity

Yang dimaksud dengan risiko adalah kerugian yang mungkin terjadi pada tiap unit waktu atau kegiatan. Analisis risiko merupakan upaya untuk menentukan estimasi risiko secara kuantitatif atau kualitatif berdasarkan tehnik-tehnik evaluasi maupun matematis. Analisis risiko merupakan proses untuk mengenali bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut

Lingkup risk analysis Looks hazards to determine: What can happen When it could happen Factors associated with their occurrence

Tools untuk risk analysis Severity assessment -- selecting events for investigation Root Cause Analysis Failure mode and effect analysis

Adverse event Management process Risk identification Audits, complaints, Claims and incidents Severity analysis RCA Risk analysis Risk registers Action plan Risk evaluation Risk treatment Eliminate or minimize risk Review the effectiveness of investigations and actors Sumber: Hunter area health service Clinical Governance Unit (Agst, 2003) Ongoing monitoring Communicate risks and the outcomes of investigations Communication

Identifying weakness In systems Safety Preventable harm Fixing weakness In systems

Selecting events for investigation Severity assessment Selecting events for investigation

Frequent Probable Possible Unlikely Rare Probability Extreme risk High risk Moderate risk Low risk Severity assessment Severity Extreme Major Moderate Minor Minimal

1 2 3 4 Severity Assessment Category for Incidents Severity Probability Extreme Major Moderate Minor Minimal Frequent 1 2 3 Probable Possible 4 Uncommon Rare 1 = extreme risk 2 = high risk 3 = moderate risk 4 = low risk

Root Cause Analysis

Steps for root cause analysis Investigate events Reconstruct events Analyze causes Develop action plans Report RCA process and findings

Langkah RCA investigasi kejadian, rekonstruksi kejadian, analisis sebab, menyusun rencana tindakan, dan melaporkan proses analisis dan temuan.

Investigate events Define the problem Collect pertinent evidence Conduct interview Review event environment Determine contributing factors Establish a chain of events

Investigasi kejadian menentukan masalah, mengumpulkan bukti-bukti yang nyata, melakukan wawancara, meneliti lingkungan kejadian, mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian, menggambarkan rantai terjadinya kejadian.

Reconstruct events Define events preceding the adverse event or near miss Determine actions and conditions leading up to these events by developing a causal tree Continue until you have identified underlying systems causes or until it is unreasonable to go further

Rekonstruksi kejadian mengenali kejadian-kejadian yang mengawali terjadinya adverse event ataupun near miss, melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian, lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan

Analyze causes Identify root causes within your causal tree Develop root cause statement

Analisis penyebab mengidentifikasi akar-akar penyebab, rumuskan pernyataan akar masalah

Develop action plans Identify strategies that are appropriate to the causes identified and acceptable to the organization and to those who will be involve in the changes Develop a plan for addressing each root cause and for measuring effectiveness of intervention Gain agreement form organizational leadership regarding actions to be taken

Susun rencana tindakan menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi

Record RCA process and findings Record the process and tools uses The cost of the process A summary of the events The investigation and analysis process Findings

Catat dan laporkan Catat proses dan alat yang digunakan Biaya yang dibutuhkan Ringkasan kejadian Proses investigasi dan analisis Temuan

Understanding causes of events Active failure: an intentional violation committed by an individual Latent condition: a breakdown in process or systems: lack of education, failure to follow procedure, equipment defect, poor design, etc

Memahami penyebab kejadian Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem: Kurangnya pendidikan Gagal mengikuti prosedur Alat yang rusak Disain yang tidak tepat, dsb

Philosophical viewpoints on human errors Human error is not the cause of events, it is a symptom of deeper troubles in the system Human error is not the conclusion of an investigation, it is the beginning Events are the result of multiple causes

21 steps of RCA (Joint commission) Descriptions Note and Tools 1 Organize a team Size fewer than 10 2 Define the problem Brainstorming, multivoting, FMEA 3 Study the problem Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity diagram, etc 4 Determine what happen Flow chart, timeline 5 Identify contributing factors Control chart, tree analysis, FMEA 6 Identify other contributing factors Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram 7 Measure, collect and assess data on proximate and underlying causes See how to develop indicators 8 Design and implement interim changes Gantt chart 9 Identify which systems are involved (the root causes) Flow chart, cause effect diag, fmea, tree analysis, barrier analysis 10 Prune the list of root causes 11 Confirm root causes 12 Explore & identify risk-reduction strategies FMEA 13 Formulate improvement actions Brainstorm, flow chart, cause effect diagram 14 Evaluate Proposes Improvement Actions 15 Design improvements 16 Ensure acceptability of the action plan 17 Implement the Improvement Plan PDCA, critical path 18 Develop measures of effectiveness and ensure their success 19 Evaluate implementation of improvement plan Run chart, control chart, histogram 20 Take additional action 21 Communicate the results

Failure mode and effect analysis

Apakah FMEA Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur

Langkah-langkah Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim Tetapkan peran dari tiap anggota tim Gambarkan alur proses yang ada sekarang Kenalilah Failure modes pada proses tersebut Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan

Langkah-langkah…. Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan: Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ) 0 : tidak pernah, 10 sangat sering Kegawatannya (severity): (SV) 0 : tidak gawat, 10 sangat gawat Kemudahan untuk terdeteksi: (DT) 0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DT Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution) Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut

RPN: risk priority number Failure Mode Cause of failure Effects of failure OCC SV DT RPN Design action/ Solution Design Validation Occ : occurrence SV : severity DT : detectable RPN: risk priority number

Pilih satu unit pelayanan Identifikasi 5 failure mode Lakukan penghitungan RPN

Kasus Dari hasil survei pelayanan obat untuk pasien rawat inap selama 3 bulan diperoleh hasil sebagai berikut: 20 % resep sulit dibaca oleh petugas instalasi farmasi sehingga harus melakukan cross-check pada dokter yang menulis 25 % resep yang diteliti terdapat peresepan obat yang berinteraksi satu dengan yang lain Selama 3 bulan terjadi rata-rata 5 kali obat salah diberikan pada pasien yang lain 70 % pasien rawat inap tidak memperoleh penjelasan kapan waktu meminum obat. Pasien yang mendapat penjelasan umumnya adalah pasien yang menanyakan pada perawat bangsal Perlukah dilakukan risk analysis pada kasus tersebut Jelaskan apa yang akan dilakukan Lakukan analisis kasus dengan FMEA

Diskusi Lakukan identifikasi kejadian “adverse events” di rumah sakit Lakukan severity assessment Pilih salah satu proses pelayanan klinis yang bermasalah, yang mungkin membahayakan pasien Lakukan analisis dengan FMEA atau RCA