Manajemen risiko klinik Salah satu pilar Clinical Governance identifikasi risiko dalam pelayanan rumahsakit

4 pilar clinical governance Consumer value Clinical performance & evaluation Clinical risk management Profesional development & management

Tujuan pembelajaran Memahami konsep manajemen risiko Memahami proses/langkah-langkah manajemen risiko Memahami analisis risiko

Patient safety Canadian adverse event study estimated 9.250 – 23.750 pasien di rumah sakit meninggal akibat preventable adverse event Baker et al (2004): adjusted adverse event rate in Canadian hospitals: 7.5 % USA (Health Grade Inc. May 2005): Hospital acquired infections rose by 20 % (2000-2003) contributing 9.500 deaths

Medical error di Rumah Sakit di Jawa Tengah (1999) Studi dilakukan di 15 Rumah Sakit di provinsi Jawa Tengah: 2 RSU milik Pusat (yang satu sekarang milik provinsi) 6 RSU milik Daerah Kabupaten 7 RS Swasta

Medical error di Rumah Sakit di Jawa Tengah (1999) Prevalensi : 1,82 % – 88,84 % ARI (anak): Diagnostic error: Error of commission = 1,8 % Error of omission = 6,2 % Therapeutic error: Use of antibiotic: Error of commission = 88,8 % Error of omission = 0,9 % Dose: Error of commission = 48,7 % Error of omission = 33,1 % Frequency: Error of commission = 15,6 % Error of omission = 35,1 %

Pneumonia (dewasa): Diagnostic error: Therapeutic error: Error of commission = 67,7 % Error of omission = 1,4 % Therapeutic error: Dose: Error of commission = 8,2 % Error of omission = 16,9 % Frequency: Error of commission = 53,2 % Error of omission = 3,8 %

Decubitus in ICU/ICCU: Appendectomy: Diagnostic error (based on pathological anatomy): Error = 84,4 % Diagnostic error (based on clinical sign): Error = 19,5 % Decubitus in ICU/ICCU: Prevalence = 37,3 %

Hasil studi ttg adverse event di berbagai negara - New York (1991) : 3.7 % - Canada (2004) : 7.5 % - Colorado (1999) : 3.3 % - UK (2000) : 11 % - France (2004) : 8.9 % - Denmark (2001) : 9 % - N Zealand (2001) : 13 % - Australia (1994) : 13 % - Indonesia (UGM,1999) : 1,8 % – 88.9 %. 15 RS dan 12 puskesmas Tjahjono Kuntjoro

Pengertian Patient Safety Keselamatan pasien (patient safety) : reduksi dan meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum. (The Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003) Upaya upaya yang dirancang untuk mencegah terjadinya “adverse outcomes” (hasil yang tidak diharapkan, yang disebahkan bukan oleh kondisi pasien) sebagai akibat “tindakan yang tidak aman” atau “kondisi laten”

Penyebab terjadinya kejadian tidak diharapkan (KTD=Adverse event) Tindakan yang tidak aman (unsafe act): Human error: Slips: error sebagai akibat kurang/teralihnya perhatian atau salah persepsi) Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori lupa/tdk ingat) Mistakes: Kesalahan yang terkait dengan proses mental dalam assessment informasi yang tersedia, kesalahan dalam merencanakan asuhan, kesalahan dalam menetapkan tujuan, kesalahan dalam mengambil keputusan klinis Violation (pelanggaran) Sabotage (sabotase) Kondisi laten (latent condition): Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi terjadinya error Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan (Reason, 1997)

Error dapat terjadi dalam bentuk tindakan: Melakukan yang semestinya tidak dilakukan (commission) atau Tidak melakukan yang semestinya dilakukan (omission)

Bagimana mewujudkan keselamatan pasien Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam mewujudkan keselamatan pasien: Preventing errors (mencegah errors) Making errors visible (membuat errors mudah dikenali) Mitigating the effects of errors (meminimalkan akibat dari errors) (Quality Interagency Coordination Task Force, 2000: www.quic.gov/report/toc.htm)

Concept: Hazard and risk A chemical, physical, or biological agent or a set of conditions that has the potential to cause harm Hazard is a source of risk but not the risk perse Risk: A function of the nature of the hazard, accessibility or avenues of contact (exposure potential), characteristics of exposed population (receptors), and the likelihood of occurrence of exposures and consequences.

Proses manajemen risiko Menetapkan lingkup Manajemen risiko Kajian risiko (risk assessment) Identifikasi risiko Komunikasi dan Konsultasi pd stakeholders Monitoring, audit dan Tinjauan (review) Dukungan internal Analisis risiko Evaluasi risiko tdk ya Tindakan/treatment terhadap risiko

Risiko yang mungkin terjadi pada sarana pelayanan kesehatan (McCaffrey & Hagg-Rickert, Risk Management Handbook, pp 100-104, 2004) Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga kesehatan yang lain Risiko yang terkait dengan sarana dan prasarana Risiko financial Risiko lain (yang lain, misalnya yang terkait dengan penggunaan kendaraan/alat transportasi, misalnya ambulans, vans, sepeda motor dsb) McCaffrey dan Rickert membedakan beberapa risiko yang mungkin terjadi pada sarana kesehatan, kita akan fokus pada patient care related risk, antara lain….slide berikut

Workshop 2 Lakukan identifikasi risiko yang mungkin terjadi di rumahsakit

Safety Selama mendapatkan Intervensi medis dan keperawatan ???

Safety dalam Pembuangan limbah Medis ?

Safety Penyediaan obat Dan pemeriksaan penunjang

Safety Pelayanan Sterilisasi alat Pencucian linen Penyediaan darah

Safety pelayanan Penyediaan diit ???

Safety Pada saat bencana ???

Unit kerja:…………………… No Risiko Akibat Penyebab terjadinya

Pengertian Risiko: peluang terjadinya sesuatu yang akan berdampak pada tujuan Jenis-jenis risiko dalam pelayanan rumah sakit: Corporate risk: kejadian yang akan memberikan dampak negatif terhadap tujuan organisasi Non-clinical (physical) risk: bahaya potensial akibat lingkungan Clinical risk: bahaya potensial akibat pelayanan klinis Financial risk: risiko finansial yang secara negatif akan berdampak pada kemampuan organisasi dalam mencapai tujuan.

Pengertian Risk management merupakan salah satu komponen penting dari clinical governance Risk Management merupakan proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh (NHS)

Prinsip manajemen risiko Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang, minimalisasi kehilangan, dan meningkatkan keputusan dan hasil) Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien Manajemen risiko memerlukan pemikiran kedepan Manajemen risiko mensaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan Manajemen risiko mensaratkan komunikasi Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang diperoleh

Manfaat manajemen risiko Pengendalian thd timbulnya adverse event Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang perbaikan sebelum suatu masalah terjadi Meningkatkan perencanaan, kinerja, dan efektivitas Efisiensi Mempererat hubungan stakeholders Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat untuk pengambilan keputusan Memperbaiki citra Proteksi terhadap tuntutan Akuntabilitas, jaminan, dan governance Meningkatkan personal health and well being

Lingkup manajemen risiko (general) Perencanaan strategik, operasional dan bisnis Perencanaan sumber daya dan pengelolaan asset Kelanjutan bisnis Perubahan organisasi, tehnologi, dan politis Liabilitas (pertanggungjawaban) disain dan produk Liabilitas (pertanggungjawaban) pemangku jabatan (direktur, officers, dsb) Kebijakan publik Isu lingkungan

Lingkup manajemen risiko Etik, penipuan, keamanan, dan probity (kejujuran) Alokasi sumberdaya Risiko publik dan pertanggung jawaban umum Studi kelayakan Kepatuhan terhadap aturan/standar Kesehatan dan keselamatan Sistem operasi dan pemeliharaan Manajemen projek Pembelian dan manajemen kontrak

Action slips/failures Cognitive failures (memory lapses and mistakes) Management decision Organizational Process Background factors: Workload Supervision Communication Equipment Knowledge/ ability Unsafe acts Ommision Action slips/failures Cognitive failures (memory lapses and mistakes) Violation Latent failures Conditions of work (current) Active Failures Barriers/ defences Accident

Clinical risk management Manajemen risiko dalam pelayanan klinis Clinical Risk Management adalah meminimalkan risiko terhadap pasien : dengan mengenal kesalahan atau kemungkinan kesalahan selama mendapat asuhan klinis, mengenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadi kesalahan/risiko, belajar dari pengalaman terhadap setiap adanya adverse event, memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk mencegah terjadi kesalahan/risiko, dan membangun sistem untuk mengurangi terjadinya risiko.

Clinical risk management Suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya risiko tersebut (Sheenu Jhawar, Mid Stafford General Hospital, UK )

Elemen struktur dari manajemen risiko Authority : siapa yang bertanggung jawab Visibility: manager maupun program-programnya Communication Coordination Accountability

Risk management team (Victorian hospitals, Australia) Tim manajemen risiko terdiri dari Risk Manager, Assistant Risk Manager dan Health & Safety Manager. Tim manajemen risiko: Mempunyai peran memfasilitasi, mengkoordinasi, memonitor kegiatan manajemen risiko baik klinis maupun non-klinis dalam organisasi Fungsi utama dalam menjalankan peran adalah menyediakan dukungan, dan meningkatkan kesadaran melalui pelatihan terhadap seluruh karyawan ttg mengelola risiko

Tanggung jawab Direktur mempunyai tanggung jawab dan akuntabilitas thd keseluruhan manajemen risiko. Direktur pelayanan medik bertanggung jawab terhadp manajemen risiko pada tingkat operasional pelayanan medis Direktur keuangan bertanggung jawab terhadap risiko keuangan Semua manajer dan kepala departemen bertanggung jawab terhadap manajemen risiko secara operasional pada departemen yang dipimpinnya Setiap manajer pada semua lini mendorong agar karyawan peduli untuk mengenal dan melaporkan risiko, seingga tindakan proaktif dapat dilakukan

Lingkup (strategi dan kebijakan) manajemen risiko Strategi manajemen risiko: Reaktif Proaktif Kebijakan dan prosedur untuk melaporkan setiap insiden Kebijakan dan prosedur menangani komplain Informasi penanganan komplain bagi karyawan Kebijakan dan prosedur untuk menangani tuntutan Kebijakan dan prosedur untuk mencegah kejadian yang membahayakan (preventing harm) dan meminimalkan risiko (patient safety)

Risk Management: Proactive strategy (Sheenu Jhawar, Mid Stafford General Hospital, UK ) Prosedur operasional untuk mengangkat dan mengarahkan isu-isu risiko klinis yang mungkin terjadi melalui kejelasan tanggung jawab dan kendali pada semua lini pelayanan. Pemahaman terhadap tingkat dan proses pengambilan keputusan sehingga tidak terjadi tumpang tindih Pendekatan multidisiplin dalam mengelola risiko Pelatihan orientasi bagi karyawan baru, terutama dalam mengoperasikan peralatan medis/klinis Kebijakan dalam pemeliharaan peralatan yang dikerjakan secara konsisten Kebijakan dalam: fire safety, infectious and non-infectious waste management, infection control occupational health

Audit klinis yang dilaksanakan secara teratur dengan tindak lanjut yang nyata. Pengelolaan dokumen rekam medik, pencatatan medik yang akurat dan terjamin ketelursuran Komunikasi dalam tim medis, tim keperawatan terpelihara dengan baik Serah terima dilakukan secara adekuat Adanya komunikasi yang terdokumentasi antara staff dan pasien/keluarga mengenadi keputusan terapi/tindakan klinis Dokumentasi spesifik keadaan-keadaan medis tertentu, misalnya alergi, dsb, pada rekam medik, yang secara legal ditandatangani

Risk Management: Reactive strategy Komplain dari pasien dan karyawan ditangani segera dan optimal, dan dibuktikan dengan “consent” dari semua pihak yang terkait Tinjauan terhadap morbiditas dan mortalitas dilakukan untuk mengenal faktor-faktor yang dapat dicegah, dan menjamin bahwa pelayanan yang terbaik diberikan Jika terjadi tuntutan, dilakukan pendekatan untuk mengenal akar masalah (root cause) dan dilakukan dengan pendekatan budaya tidak menyalahkan Adanya mekanisme untuk melaporkan terjadi adverse incident baik klinis maupun non klinis, termasuk kejadian near miss, dan dicatat dalam risk register untuk audit dan analisis

Contoh strategi manajemen risiko pada Victorian hospitals (2001-2002) Manajemen risiko diarahkan pada kejadian adverse event yang dapat dicegah, dan membangun sistem untuk mengenal, menganalisis, dan mengatasi faktor-faktor yang mempunyai kontribusi terhadap terjadinya adverse event Pergeseran pendekatan dari fokus individu kepada fokus pada kondisi yang melatar belakangi terjadinya adverse event, investigasi diarahkan untuk mencari peluang perbaikan dan menjamin keselamatan pasien Strategi disusun berdasar key recommendations of the Improving Patient Safety in Victorian Hospitals report (the report), produced by the Department of Epidemiology & Preventive Medicine, Monash Medical School Monash University.

Lingkup program manajemen risiko (McCaffrey & Hagg-Rickert,2003) Patient care related risk Medical staff related risk Employee related risk Property related risk Financial risk Other risk

Diskusi 1 Identifikasi Kejadian/Potensi terjadinya risiko dan kesalahan sepanjang jalan proses pelayanan pada salah satu sistem mikro (misal pelayanan farmasi, pelayanan gawat darurat)

Risk management Risk analysis

Proses manajemen risiko Menetapkan lingkup Manajemen risiko Kajian risiko (risk assessment) Identifikasi risiko Komunikasi dan Konsultasi pd stakeholders Monitoring, audit dan Tinjauan (review) Dukungan internal Analisis risiko Evaluasi risiko tdk ya Tindakan/treatment terhadap risiko

Menetapkan lingkup manajemen risiko Contoh: Patient care related risk

Risk assessment: Risk identification Risk analysis Risk evaluation

Risk identification (identifikasi risiko) Audits, complaints, klaim dan incidents

Severity analysis & Root Cause Analysis Risk analysis Severity analysis & Root Cause Analysis

Risk evaluation Menetapkan apakah suatu risiko memerlukan treatment atau tidak Jika ya, susun action plan

Pembahasan lebih tajam tentang Risk analysis

Pengertian The development of qualitative and / or quantitative estimate of risk based on evaluation and mathematical techniques. (FAA System Safety Handbook, Dec 2000) The process by which hazards are identified and analyzed for their likelihood of occurrence and their potential severity. (GAIN, 2003., Guide to methods and tools for safety analysis in air traffic management) Risk = the expected loss per unit time or activity

Yang dimaksud dengan risiko adalah kerugian yang mungkin terjadi pada tiap unit waktu atau kegiatan. Analisis risiko merupakan upaya untuk menentukan estimasi risiko secara kuantitatif atau kualitatif berdasarkan tehnik-tehnik evaluasi maupun matematis. Analisis risiko merupakan proses untuk mengenali bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut

Looks hazards to determine: Lingkup risk analysis Looks hazards to determine: What can happen When it could happen Factors associated with their occurrence

Tools untuk risk analysis Severity assessment -- selecting events for investigation Root Cause Analysis Failure mode and effect analysis

Adverse event/risk Management process Risk identification Audits, complaints, Claims and incidents Severity analysis RCA Risk analysis Risk registers Action plan Risk evaluation Risk treatment Eliminate or minimize risk Review the effectiveness of investigations and actors Sumber: Hunter area health service Clinical Governance Unit (Agst, 2003) Ongoing monitoring Communicate risks and the outcomes of investigations Communication

Identifying weakness In systems Safety Preventable harm Fixing weakness In systems

Selecting events for investigation Severity assessment Selecting events for investigation

Frequent Probable Possible Unlikely Rare Probability Extreme risk High risk Moderate risk Low risk Severity assessment Severity Extreme Major Moderate Minor Minimal

Severity Assessment Category for Incidents Probability Extreme Major Moderate Minor Minimal Frequent 1 2 3 Probable Possible 4 Uncommon Rare 1 = extreme risk 2 = high risk 3 = moderate risk 4 = low risk

Root Cause Analysis

Langkah RCA investigasi kejadian, rekonstruksi kejadian, analisis sebab, menyusun rencana tindakan, dan melaporkan proses analisis dan temuan.

Investigasi kejadian menentukan masalah, mengumpulkan bukti-bukti yang nyata, melakukan wawancara, meneliti lingkungan kejadian, mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian, menggambarkan rantai terjadinya kejadian.

Rekonstruksi kejadian mengenali kejadian-kejadian yang mengawali terjadinya adverse event ataupun near miss, melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian, lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan

Analisis penyebab mengidentifikasi akar-akar penyebab: Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem pengelolaan sumber daya manusia termasuk reward system Sistem breakdown, system failure, system incapability Sistem pengendalian Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya rumuskan pernyataan akar masalah

Masalah Root Cause Root cause

Susun rencana tindakan menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi

Catat dan laporkan Catat proses dan alat yang digunakan Biaya yang dibutuhkan Ringkasan kejadian Proses investigasi dan analisis Temuan

Memahami penyebab kejadian Kegagalan aktif (active failure): pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem: Kurangnya pendidikan Gagal mengikuti prosedur Alat yang rusak Disain yang tidak tepat, dsb

Philosophical viewpoints on human errors (Ward, 2005) Human error is not the cause of events, it is a symptom of deeper troubles in the system Human error is not the conclusion of an investigation, it is the beginning Events are the result of multiple causes

21 steps of RCA (Joint commission) Descriptions Note and Tools 1 Organize a team Size fewer than 10 2 Define the problem Brainstorming, multivoting, FMEA 3 Study the problem Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity diagram, etc 4 Determine what happen Flow chart, timeline 5 Identify contributing factors Control chart, tree analysis, FMEA 6 Identify other contributing factors Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram 7 Measure, collect and assess data on proximate and underlying causes See how to develop indicators 8 Design and implement interim changes Gantt chart 9 Identify which systems are involved (the root causes) Flow chart, cause effect diag, fmea, tree analysis, barrier analysis 10 Prune the list of root causes 11 Confirm root causes 12 Explore & identify risk-reduction strategies FMEA 13 Formulate improvement actions Brainstorm, flow chart, cause effect diagram 14 Evaluate Proposes Improvement Actions 15 Design improvements 16 Ensure acceptability of the action plan 17 Implement the Improvement Plan PDCA, critical path 18 Develop measures of effectiveness and ensure their success 19 Evaluate implementation of improvement plan Run chart, control chart, histogram 20 Take additional action 21 Communicate the results

Failure mode and effect analysis

Apakah FMEA Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur

Langkah-langkah Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim Tetapkan peran dari tiap anggota tim Gambarkan alur proses yang ada sekarang Kenalilah Failure modes pada proses tersebut Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan

Langkah-langkah…. Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan: Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ) 0 : tidak pernah, 10 sangat sering Kegawatannya (severity): (SV) 0 : tidak gawat, 10 sangat gawat Kemudahan untuk terdeteksi: (DT) 0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DT Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution) Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut Occ: possibility of occurrence 0 : tidak mungkin terjadi 10: sangat tinggi kemungkinan terjadi

RPN: risk priority number Failure Mode Cause of failure Effects of failure OCC SV DT RPN Design action/ Solution Design Validation Occ : occurrence SV : severity DT : detectable RPN: risk priority number

Diskusi identifikasi event-event yang berisiko yang ada di rumahsakit memilih mana yang paling prioritas

Pilih satu event yang masuk kategori 1 Coba lakukan root cause analysis Masalah Root Cause Root cause Root cause Root cause

Diskusi Bagaimana kebijakan dan strategi untuk risk management di rumahsakit Bagaimana pengorganisasian risk management di rumahsakit Lakukan identifikasi kejadian “adverse events” di instalasi rawat daruat Lakukan severity assessment Pilih salah satu proses pelayanan klinis yang bermasalah, yang mungkin membahayakan pasien Lakukan analisis dengan FMEA atau RCA

Bahan bacaan Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004 American Society for Health Care Risk Management, Risk Management Handbook, 2004 Hunter Area Health Service Clinical Governance Unit, Adverse Event Management Program Overview, August 2003 FAA, FAASystem Safety Handbook, Dec. 2000 Gain., Guide to methods and tools for safety analysis in air traffic management, 2003. Hunter Area Health Service, Management of Clinical Adverse Event, May 2003 Ward, S. E., Incident Investigation and Root cause Analysis, JHQ, May/June 2005 JCAHO., Root Cause Analysis in Health Care, Joint Commission, 2000 Burgmeyer, J., Failure Mode and Effect Analysis: An Application in Reducing Risk in Blood Transfusion, Journal on Quality Improvement, Vol 28, No.6, June 2002.

Beberapa definisi Adverse event: injury caused by medical management rather than by the underlying condition of the patient Medical error: the failure of a plan action to be completed as intended (error of execution) or the use of a wrong plan to achieve an aim (error of plan) Near miss: suatu kejadian atau situasi yang sebenarnya dapat menimbulkan kecelakaan, trauma atau penyakit tetapi belum terjadi karena secara kebetulan diketahui atau upaya pencegahan segera dilakukan

Event: operasi pada sisi salah Alir proses: persiapan operasi sampai dengan pelaksanaan operasi Pem ro Pem lab Keputusan dokter Persiapan pasien Check ulang Oleh perawat OK Persiapan OK Check ulang Oleh dokter operator Model-model kegagalan: kegagalan/kesalahan labelling pd ro foto Kesalahan penulisan keputusan dokter pd RM Kesalahan dalam penyiapan pasien Tidak dilakukan check ulang oleh perawat Tidak dilakukan check ulang oleh dokter Operasi dilakukan oleh dokter yang bukan memiliki kompetensi yang dimaksud Pelaksanaan operasi

RPN: risk priority number Failure Mode Cause of failure Effects of failure OCC SV DT RPN Design action/ Solution Design Validation Kesalahan Labelling ro Kesalahan menulis keputusan dr Kesalahan persiapan pasien Kesalahan persiapan OK Check ulang tdk dilakukan Bukan kompetensi nya Occ : occurrence SV : severity DT : detectable RPN: risk priority number