RETNO L.A, S.Kep, Ns Dokumentasi keperawatan 1

KDK 2 Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA, 2017). Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah salah satu tahap proses keperawatan yaitu mengidentifikasikan masalah kesehatan klien yang dapat diatasi (ditangani, dikurangi atau diubah) melalui intervensi dan manajemen keperawatan. PENTINGNYA PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

KDK 4 1. Berperan csr independen 2. Bertanggung jawab penuh dlm merumuskan dx keperawatan 3. Membedakan antara peran perawat dgn peran dokter 4. Membantu dlm memfokuskan peran mandiri perawat 5. Menunjukkan bahwa askep itu bermutu, berkualitas dan dilatar belakangi pendidikan keperawatan

Yaitu untuk mengidentifikasi : 1. Masalah dimana adanya respon klien thd status kesehatan atau penyakit 2. Faktor – faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah ( etiologis) 3. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah Yaitu untuk mengidentifikasi : 1. Masalah dimana adanya respon klien thd status kesehatan atau penyakit 2. Faktor – faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah ( etiologis) 3. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah

KDK 6 1) Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap situasi atau keadaan kesehatan yang sedang dihadapi. 2) Spesifik dan akurat. 3) Merupakan pernyataan dari: P(Problem)+ E (Etiologi)+S(Sign/Simptom) atau P (Problem) + E (Etiologi). 4) Memberikan arahan pada rencana asuhan keperawatan. 5) Dapat dilaksanakan intervensi keperawatan oleh perawat.

Kunci perumusan yang tepat pada diagnosa keperawatan adalah memakai proses pemecahan masalah yang meliputi tiga komponen yaitu : PROBLEM ETIOLOGI P E S SIGN / SYMPTOM Kunci perumusan yang tepat pada diagnosa keperawatan adalah memakai proses pemecahan masalah yang meliputi tiga komponen yaitu : PROBLEM ETIOLOGI P E S SIGN / SYMPTOM

KOMPONEN PES BERMANFAAT DALAM PENYUSUNAN PENULISAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN DALAM HAL : 1. MENGIDENTIFIKASI MASALAH, GANGGUAN KESEHATAN, ATAU KEBUTUHAN PERAWATAN 2. MENYELIDIKI DAN MENENTUKAN PENYEBAB MASALAH 3. MENENTUKAN TANDA DAN GEJALA MASALAH

P : PROBLEM Merupakan pernyataan singkat mengenai masalah kesehatan aktual atau resiko yang dialami klien Gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan karena adanya kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi. NANDA telah menggolongkan standar penulisan diagnosis, definisi karakteristik, dan intervensinya Merupakan pernyataan singkat mengenai masalah kesehatan aktual atau resiko yang dialami klien Gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan karena adanya kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi. NANDA telah menggolongkan standar penulisan diagnosis, definisi karakteristik, dan intervensinya

Ketidakefektifan bersihan jalan napas Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan nafas yang bersih. Batasan Karakteristik Subjektif Dispnea Objektif Bunyi nafas tambahan, perubahan irama & frekuensi pernapasan, penurunan bunyi napas, ada sputum.

E : ETIOLOGI Merupakan pernyataan singkat yang menunjukkan kemungkinan penyebab atau faktor resiko pada masalah/problem aktual /resiko yang dialami klien. Masalah bio-psiko-sosial-spiritual- kultural atau pengaruh lingkungan yang menyebabkan masalah. Merupakan pernyataan singkat yang menunjukkan kemungkinan penyebab atau faktor resiko pada masalah/problem aktual /resiko yang dialami klien. Masalah bio-psiko-sosial-spiritual- kultural atau pengaruh lingkungan yang menyebabkan masalah.

S : SIGN / SYMPTOM Sign dan symptom merupakan data subjektif dan objektif yang dikumpulkan selama proses pengkajian berupa ciri, tanda atau gejala relevan yang muncul sebagai akibat adanya masalah. Merupakan pernyataan khusus tentang respon klien yang sesuai dengan status kesehatan atau masalah kesehatannya yang dapat diatasi melalui asuhan atau manajemen keperawatan. Sign dan symptom merupakan data subjektif dan objektif yang dikumpulkan selama proses pengkajian berupa ciri, tanda atau gejala relevan yang muncul sebagai akibat adanya masalah. Merupakan pernyataan khusus tentang respon klien yang sesuai dengan status kesehatan atau masalah kesehatannya yang dapat diatasi melalui asuhan atau manajemen keperawatan.

Komponen Diagnosis Keperawatan Masalah (Problem) + Penyebab (Etiologi) + Gejala (Sign/Symptom) Contoh penulisan diagnosis keperawatan dengan masalah dan etiologi: 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik a. Sifat : Gangguan b. Masalah : Nyeri Akut c. Kata Penghubung : Berhubungan dengan d. Faktor Penyebab : agen cedera fisik

2. Potensial terjadinya hipertermi berhubungan dengan dehidrasi a. Sifat : Potensial b. Masalah : Hipertermi c. Kata Penghubung : Berhubungan dengan d. Faktor Penyebab : Dehidrasi 3. Kecemasan yang mendadak berhubungan dengan ketidaktahuan klien mengenai penyebab penyakit a. Sifat : Mendadak (akut) b. Masalah : Kecemasan c. Kata Penghubung : Berhubungan dengan d. Faktor Penyebab : Ketidaktahuan

15

PROBLEM Identifikasi tentang sesuatu yang tidak sesuai / tdk sehat tentang klien dan memerlukan perubahan - jelas, pernyataan yg singkat tentang masalah klien Memerlukan perubahan klien ( harapan utk perubahan ) -Defisit perawatan diri :mandi (higiene) berhubungan dengan ( related to) Etiologi Identifikasi faktor2 yg mendukung masalah atau respon klien - Faktor penyebab /pendukung Memerlukan pengukuran keperawatan yg sesuai -Gangguan muskuloskeletal Tanda dan gejala ( definisi karakteristi k) Identifikasi data subjektif dan objektif sbg tanda dr masalah keperawatan - Definisi karakteristik ( tanda dan gejala yg spesifik ) Memerlukan kriteria evaluasi -Bau “ keringat”, rambut tdk pernah dikeramas,, terdapat kelemahan pada tangan kanan dan kaki kanan( skala otot 3) shg tdk bisa membasuh badan dan mengeringkan badan, “ Saya takut jalan ke kamar mandi dan memecahkan barang” 16

Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal ditandai dengan (as manifested by) bau keringat, rambut kotor tidak pernah keramas, terdapat kelemahan pada tangan kanan dan kaki kanan( skala otot 3) shg tdk bisa membasuh badan dan mengeringkan badan, tdk mampu ke kmr mandi krn takut terpeleset. mel's doc

KDK 19 Struktur diagnosa keperawatan komponennya tergantung pada tipenya, antara lain: a) Diagnosa keperawatan aktual (Actual Nursing Diagnoses). b) Diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi (Risk and High-Risk Nursing Diagnoses c) Diagnosa keperawatan kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses), d) Diagnosa keperawatan sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses), e) Diagnosa keperawatan sindroma (Syndrome Nursing Diagnoses )

KDK 20 Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. PES : pada Symptom harus memenuhi memenuhi karakteristik mayor ( 80 – 100 %)

KDK 21 Nyeri akut (Problem) berhubungan dengan agen cedera fisik (Etiologi) ditandai oleh: klien mengeluh nyeri kepala, sulit beristirahat, skala nyeri: 8, wajah tampak menahan nyeri, klien gelisah, keadaan umum lemah, adanya luka robek akibat trauma pada kepala bagian atas, nadi: 90 X/ m (Sign/Simptom).

KDK 22 Adalah keputusan klinis bahwa individu, keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami masalah bila tidak diantisipasi oleh tenaga keperawatan, dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997). Contoh: Risiko infeksi (Problem), Resiko cedera, resiko infeksi area pembedahan

Misal : ada data; muntah, diare, turgor jelek selama 3 hari Dx : kekurangan volume cairan dan elektrolit bd kehilangan cairan secara abnormal Jika masalah semakin jelek dan mengganggu kesehatan “perineal”, klien tsb akan terjadi resiko kerusakan kulit dan dsebut sbg “diagnosa resiko” Yt : Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya diare yang terus menerus

KDK 24 Adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan. Namun banyak perawat-perawat telah diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat sementara dan NANDA tidak mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).

KDK 25 adalah ketentuan klinis mengenai individu, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik. Ada 2 kunci yang harus ada: 1. Sesuatu yg menyenangkan,pd tingkat kesejahteraan yg lebih tinggi 2. Adanya status dan fungsi yang efektif

Diagnosa keperawatan kategori ini tidak mengandung unsur “faktor yang berhubungan” Menggunakan Label yang dimulai dengan “Potensial terhadap peningkatan…….”, diikuti tingkat sejahtera yang lebih tinggi yang dikehendaki oleh individu atau keluarga, misal “Potensial terhadap peningkatan proses keluarga” (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997). 26 KDK

27 Terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu. Manfaat : Agar perawat sll waspada dan memerlukan keahlian perawat dlm setiap melakukan pengkajian dan tindakan keperawatan

1. Syndrome trauma pemerkosaan 2. Sindroma putus zat akut 2. Sindrom pasca trauma 3. Sindrom stress akibat perpindahan 4. Sindrom abstinensi neonatal 5. Dll......

KDK29 Perbedaan Diagnosa Keperawatan Dengan Diagnosa Medis Diagnosa keperawatan : Berfokus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya. Berorientasi pada kebutuhan individu, bio-psiko- sosio-spiritual. Berubah sesuai dengan perubahan respons klien. Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasi. Diagnosa Medis : Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan penyakit. Berorientasi kepada keadaan patologis Cenderung tetap, mulai dari sakit sampai sembuh. Mengarah kepada tindakan medik yang sebahagian besar dikolaborasikan kepada perawat.

1. Tulis masalah klien /perubahan status kesehatan klien 2. Patikan bahwa masalah klien didahului adanya penyebab dan keduanya dihubungkan dgn kata “ berhubungan dengan “ ( related to) 3. Definisi karakteristik, jika diikuti penyebab dan kemudian dihubungkan dgn kata “ ditandai dgn “( as manifested by )” 4. Tulis istilah yg umum digunakan 30 KDK

1. Memakai PE dan PES untuk format diagnosis keperawatan aktual, kecuali jika perawat yang berbeda mengambil tindakan segera. 2. Catat diagnosis keperawatan potensial dalam sebuah problem / format etiologi. 3. Memakai istilah yang sama dengan diagnosis keperawatan yang telah distandarkan oleh NANDA. 4. Merujuk pada daftar yang diterima, bentuk diagnosis keperawatan untuk catatan dalam saku atau ringkasan 1. Memakai PE dan PES untuk format diagnosis keperawatan aktual, kecuali jika perawat yang berbeda mengambil tindakan segera. 2. Catat diagnosis keperawatan potensial dalam sebuah problem / format etiologi. 3. Memakai istilah yang sama dengan diagnosis keperawatan yang telah distandarkan oleh NANDA. 4. Merujuk pada daftar yang diterima, bentuk diagnosis keperawatan untuk catatan dalam saku atau ringkasan

5. Memulai penulisan pernyataan diagnosis dengan mengubah redaksinya sesuai dengan penulisan diagnosis keperawatan yang telah distandarkan. 6. Pastikan definisi karakteristik (data mayor dan data minor) telah didokumentasikan pada bagian pengkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan. 7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan ditulis pada daftar masalah dan didokumentasikan dalam catatan perawatan. 8. Hubungan tiap-tiap diagnosis keperawatan bila saling merujuk dan memberikan laporan perubahan atau perkembangan. 5. Memulai penulisan pernyataan diagnosis dengan mengubah redaksinya sesuai dengan penulisan diagnosis keperawatan yang telah distandarkan. 6. Pastikan definisi karakteristik (data mayor dan data minor) telah didokumentasikan pada bagian pengkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan. 7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan ditulis pada daftar masalah dan didokumentasikan dalam catatan perawatan. 8. Hubungan tiap-tiap diagnosis keperawatan bila saling merujuk dan memberikan laporan perubahan atau perkembangan.

9. Setiap pergantian dinas perawat, gunakan diagnosis keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, intervensi dan evaluasi. 10. Catat bahan perawatan dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah proses keperawatan. 11. Pendokumentasian semua diagnosis keperawatan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berorientasi pada sistem pendokumentasian perawat. 12. Suatu agenda atau bahan catatan mungkin diperlukan untuk membuat diagnosis keperawatan dan sistem pendokumentasian yang relevan.

4. Gunakan bahasa yg tdk memvonis 5. Pastikan bahwa pernyataan masalah menandakan apakah keadaan yg tidak sehat dr klien atau apa yg diharapkan klien bisa berubah 6. Hindarkan menggunakan diagnosa medis atau sesuatu yg tdk bisa dirubah dlm pernyataan masalah 7. Baca ulang diagnosa keperawatan untuk memastikan bahwa pernyataan masalah bisa dicapai dan penyebabnya bisa diukur oleh perawat. 34 KDK

keprof 35 1). Berdasarkan tingkat Kegawatan a.Keadaan yang mengancam kehidupan. b.Keadaan yang tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan. c.Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan. 2 ).Berdasarkan Kebutuhan maslow,yaitu Kebutuhan fisiologis,kebutuhan keamanan dan keselamatan,kebutuhan mencintai dan dicintai,kebutuhan harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri. 3). Berdasarkan sarana/sumber yang tersedia,

36 KDK