TEKNIS PELAKSANAAN RESERTIFIKASI DAN SKP

LOG BOOK adalah buku/dokumen yang berisi rangkuman tertulis yang disampaikan oleh Apoteker guna memenuhi ketentuan Re- Sertifikasi. Isi Log Book : Borang Registrasi Borang Penilaian Diri Borang Praktik Profesi Borang Rencana Pengembangan Diri (RPD)

BORANG REGISTRASI Borang Registrasi (lampiran 1) dimaksudkan untuk mendapatkan data anggota pemohon Re-Sertifikasi Apoteker. Lampiran dalam Borang Registrasi : Fotocopy KTP yang masih berlaku Fotocopy KTA yang masih berlaku Fotocopy STRA yang masih berlaku Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian) Rekapitulasi Perolehan SKP Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran

Borang Log-Book Resertifikasi Apoteker   Nama Anggota : …………………….. Nomor Anggota : …………………….. Berkas ini terdiri dari: Borang Registrasi Re-Sertifikasi Borang Kehadiran Praktik Apoteker Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker Borang Rencana Pengembangan Diri

RE-SERTIFIKASI APOTEKER   BORANG REGISTRASI RE-SERTIFIKASI APOTEKER Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi ! Diterima tanggal : ..................... ( diisi oleh petugas ) Kepada Yth. Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah........................ Melalui PC IAI Kab/Kota .......................... Di Tempat Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut : NamaLengkap,gelar : Tempat / Taggal lahir No.KTA IAI No.KTP Alamat lengkap (sesuai KTP) No.Handphone Alamat email Diterima tanggal : ..................... ( diisi oleh petugas )

Tempat praktek , : Alamat Jadwal   Ada, lampirkan No. STRA .............................................. Berlaku s.d: .... / ..... / .. No. Sertifikat Kompetensi ............................................... No. Rekomendasi IAI Tertanggal: .... / ..... / .. PC-IAI asal .......................................................................................................

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir : Fotocopy KTP yang masih berlaku Fotocopy KTA yang masih berlaku Fotocopy STRA yang masih berlaku Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian) Rekapitulasi Perolehan SKP Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih. Mengetahui, PC IAI KAB/KOTA ...................................... atau PENG. HIMPUNAN SEMINAT.........................   ttd NAMA LENGKAP, Gelar Tanda tangan dan Stempel ...........................,........................................ Pemohon, Tanda tangan

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER Isilah dengan lengkap dan sebenarnya : Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan) 1. Nomor Sertifikat   2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) 5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) B. Dokumen Pendukung Nomor STRA, tanggal berakhir Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir

Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir) 1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor I Utama :   Lainnya : II III IV V

Tempat dan Jadwal Praktik 1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)   (1)  Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas) (2)  Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS (3)  Distribusi Kefarmasian (4)  Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) 2. Alamat Rumah ...................................................................................... 3. Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA Perkiraan jarak rumah ke tempat praktik .................................................... ........................ .......................... 4. Hari Kerja Jam Buka - Jam Tutup Operasional Fasilitas Lama Praktik (Σ jam) Keterangan Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Minggu TOTAL :

E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)   Kehadiran Daftar Tilik Skrining Resep PMR Informed Consent Monitoring dan melaporkan ESO Menjadi Pendamping Minum Obat Memberi Edukasi Ke Kelompok Pasien (Minimal 10 Orang) Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian Melakukan Penjaminan Mutu Membuat dan menyediakan brosur/leaflet untuk informasi aktif Melaksanakan Peraturan Organisasi JUMLAH SKP-PRAKTIK :

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi : ............................................ Tgl. Terbit ....................... No. SIPA/SIKA ........................ Nama Apoteker : ................................................. No. Anggota IAI : ................................................. Tempat Praktik : ................................................. Bulan : ................................................. Tahun : ................................................. No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik (Σ jam) Tanda Tangan 1   2 . 30 Total Jam Praktik :

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER Nama Apoteker : ................................................. No. Anggota IAI : ................................................. Tempat Praktik : ................................................. Tahun :................................................. No. Sertf Kompetensi : ............................................ Tgl. Terbit ....................... No. SIPA/SIKA ........................ No Bulan Jumlah Jam 1 Januari   2 Februari . 12 Desember Total Jam Praktik

BORANG REKAP TAHUNANAN KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER Nama Apoteker : ................................................. No. Anggota IAI : ................................................. Tempat Praktik : ................................................. Tahun : ........ s/d.......... No. Sertf Kompetensi : ............................................ Tgl. Terbit ....................... No. SIPA/SIKA ........................ No Tahun Jumlah Jam 1 Pertama   2 Kedua 3 4 5  Kelima Total Jam Praktik

Dalam rangka memudahkan pemahaman dan pelaksanaannya, maka Standar Prosedur Operasional (SPO) dibagi menjadi 5 (lima) kelompok yaitu : SPO Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan SPO Pelayanan Kefarmasian SPO Higiene dan Sanitasi SPO Tata Kelola Administrasi SPO lainnya

SPO Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Perencanaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Pengadaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan antar sarana/unit pelayanan Penerimaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Penyimpanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Pemindahan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Pemeriksaan Tanggal Kadaluwarsa Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan yang telah Kadaluwarsa Pelayanan Obat Permintaan Bidan Penanganan Obat Kembalian dari Pasien

SPO Pelayanan Farmasi Klinik Pelayanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Tanpa Resep Pelayanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Dengan Resep Pelayanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Dengan Resep Racikan Penyiapan dan Penyerahan Sirup Kering Penyiapan dan Penyerahan Tablet dan Kapsul Penyiapan dan Penyerahan Sediaan Farmasi/ Alat Kesehatan tertentu Pelayanan Resep Narkotika Pelayanan Informasi Obat Konseling (disertai informed consent)

Penyuluhan Farmasi Pelayanan Kefarmasian Residensial (Home Pharmaceutical Care) Penggantian Obat Evaluasi Penggunaan Obat (EPO) Pemantauan Terapi Obat Pemantauan kadar obat dalam darah Monitoring Efek Samping Obat (MESO) dan Reaksi Obat Tidak Diharapkan (ROTD) Handling sitostatik Penyiapan TPN Ronde (Visite) Penanganan Obat-obatan yang perlu perhatian khusus (high alert medications)

SPO Higiene dan Sanitasi Pembersihan Ruangan Pembersihan Lemari Es Pembersihan Alat Higiene Perorangan   SPO Tata Kelola Administrasi Pengelolaan Resep Pembuatan Patient Medication Record (PMR) Pencatatan Kesalahan Peracikan

SPO Lain-lain Pemusnahan Resep Pemusnahan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Penimbangan Bahan Baku Produksi Skala Kecil Pengaturan Suhu Ruangan Penggunaan Baju Kerja Cara Pembuatan Standar Prosedur Operasional

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL ………………………………………………… Halaman 1 dari 1 Nama Sarana Pelayanan .................................. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL …………………………………………………   Halaman 1 dari 1 No………… Tanggal berlaku ………… 1. TUJUAN : ……………………………………………………………………………………………………… 2. PENANGGUNG JAWAB : …………………………………………………………………………………………….. 3. PROSEDUR 3.1. …………………………………………………………………………………………………………………………………. 3.2. …………………………………………………………………………………………………………………………………. 3.3. …………………………………………………………………………………………………………………………………. 3.4. …………………………………………………………………………………………………………………………………. Dilaksanakan Oleh Diperiksa Oleh Apoteker / Tenaga Teknis Kefarmasian Apoteker Penanggung Jawab

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Nama Sarana Pelayanan .................................. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PERENCANAAN SEDIAAN FARMASI DAN ALAT KESEHATAN Halaman 1 dari 1 No. A-01 Tanggal berlaku ...................... TUJUAN Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan dan pengawasan kegiatan perencanaan sediaan farmasi dan alat kesehatan sehingga mendapatkan jumlah dan jenis yang sesuai kebutuhan dan menjamin ketersediaan sediaan farmasi dan alat kesehatan di sarana pelayanan   PENANGGUNG JAWAB Apoteker Pengelola Apotek. PROSEDUR Melakukan review terhadap : pola penyakit, kemampuan daya beli masyarakat serta kebiasaan masyarakat setempat. Melakukan kompilasi penggunaan obat setiap bulan Melakukan analisa untuk menetapkan prioritas dan jumlah sediaan yang akan diadakan 

Apoteker / Tenaga Teknis Kefarmasian Apoteker Penanggung Jawab Melakukan monitoring distributor sediaan farmasi dan alat kesehatan untuk menjamin keabsahan distributor dan menjamin bahwa sediaan farmasi dan alat kesehatan yang diadakan memenuhi persyaratan mutu. Menyusun prakiraan perencanaan kebutuhan sediaan farmasi dan alat kesehatan dan prakiraan pembelian ke masing-masing distributor serta frekuensi pengadaan sediaan farmasi dan alat kesehatan.   Dilaksanakan Oleh Diperiksa Oleh Apoteker / Tenaga Teknis Kefarmasian Apoteker Penanggung Jawab

SPO Pelayanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Tanpa Resep Nama Sarana Pelayanan .................................. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PELAYANAN SEDIAAN FARMASI DAN ALAT KESEHATAN TANPA RESEP   Halaman 1 dari 1 No. B-01 Tanggal berlaku ............... 1. TUJUAN Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan obat kepada pasien yang ingin melakukan swa medikasi 2. PENANGGUNG JAWAB Apoteker Pengelola Apotek 3. PROSEDUR 3.1. Mendengarkan keluhan dan atau permintaan obat dari pasien. 3.2. Menggali informasi dari pasien meliputi antara lain : Untuk siapa obat tersebut Tempat timbulnya gejala penyakit Seperti apa rasanya gejala penyakit Kapan mulai timbul gejala dan apa yang menjadi pencetusnya Sudah berapa lama gejala dirasakan Ada tidaknya gejala penyerta Pengobatan yang sebelumnya telah dilakukan Obat lain yang dikonsumsi untuk pengobatan penyakit lainnya.

Apoteker / Tenaga Teknis Kefarmasian Apoteker Penanggung Jawab SPO Pelayanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Tanpa Resep Informasi lain sesuai kebutuhan 3.3. Buatlah keputusan profesional : merujuk ke dokter/RS, atau memberikan terapi obat dsb. 3.4. Memilihkan obat sesuai dengan kerasionalan dan kemampuan ekonomi pasien dengan menggunakan obat bebas, obat bebas terbatas dan obat wajib apotek. 3.5. Memberikan informasi tentang obat yang diberikan kepada pasien meliputi : nama obat, tujuan pengobatan, cara pakai, lamanya pengobatan, efek samping yang mungkin timbul, cara penyimpanan serta hal-hal lain yang harus dilakukan maupun yang harus dihindari oleh pasien untuk menunjang pengobatan. Bila sakit berlanjut/lebih dari 3 hari, supaya menghubungi dokter. Atau menghubungi apoteker apabila ada keluhan selama penggunaan obat. 3.6. Melayani obat untuk pasien, setelah pasien memahami hal-hal yang diinformasikan 3.7. Mendokumentasikan data pelayanan swa medikasi yang telah dilakukan pada PMR, bila diperlukan 3.8. Menjaga kerahasiaan data pasien   Dilaksanakan Oleh Diperiksa Oleh Apoteker / Tenaga Teknis Kefarmasian Apoteker Penanggung Jawab

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR) Nomor Kode Resep/Skrining : .......................................... Tanggal ..................... Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta Dari Dokter : ...................................   Valid Invalid Meragukan Alamat dokter Valid, clear SIP Dokter Masih berlaku Kadaluwarsa Td tgn/Paraf dokter Tanggal penulisan Keputusan Apoteker Lolos Tolak Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta Nama Pasien : ...................................   Valid Invalid Meragukan Umur Pasien Jenis kelamin Laki-laki / Perempuan OKE Berat Badan (tuliskan) Tinggi Badan (tuliskan) Alamat Jelas (tuliskan) ..................................................................................................................... (Baru  pindahkan ke PMR) Keputusan Apoteker Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)   Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan Permintaan Cara Pakai Obat   Permintaan Aturan Pakai Obat Permintaan Cara penyiapan Obat Informasi khusus/lainnya Tidak Ada Ada, sebutkan Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4 Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat   Sesuai Tidak sesuai Kesesuaian antara potensi dan dosis Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel Cara Pakai Obat Benar Tidak benar Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Sikap Apoteker Hasil komunikasi Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu Komunikasi ke pasien Ya, perlu Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya Adanya riwayat alergi pada pasien   Ada Tidak ada Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah Tdk Ada / Tdk Pernah Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tdk ada masalah Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak sesuai Hal-hal khusus terhadap pasien Ada, sebutkan Sikap Apoteker Hasil komunikasi Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu Komunikasi ke pasien Ya, perlu Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak Catatan Tambahan  

NOTA INFORMED CONSENT*)   No. IC : ................... Tanggal : ........................... Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya. Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai pertimbangan Apoteker. Pasien/keluarga, Apoteker, ................................................. ................................................. *) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker

Form Tinjauan Kasus Kasus yang ditinjau : Penyaji : Peserta : 1. 2. 3. 4.......dst Resume : Kasus:   Bahasan: Kesimpulan:

  ..............................,...............20.. Apoteker (.................................................) Lampiran 1. Fotokopi Materi Kasus Lampiran 2. Daftar Hadir

Form Kajian Peer Review Judul Kajian : Penyaji : Peserta : 1. 2. 3. 4.......dst Resume :

..............................,...............20.. Apoteker   (.................................................) Lampiran 1. Fotokopi Materi Kajian Lampiran 2. Daftar Hadir

Form Diskusi Kefarmasian Bersama Pakar Judul Kajian : Penyaji : Peserta : 1. 2. 3. 4.......dst Resume :  

..............................,...............20.. Apoteker   (.................................................) Lampiran 1. Fotokopi Materi Penyaji Lampiran 2. Daftar Hadir

MONITORING EFEK SAMPING OBAT SIAPA YANG MELAPORKAN Dokter Rumah Sakit /Puskesmas Dokter Praktek Swasta Apoteker Tenaga kesehatan lain

BAGAIMANA CARA MELAPORKAN EFEK SAMPING ? Menggunakan Formulir Pelaporan MESO (Form Kuning) Mengisi formulir dengan lengkap dan jelas Mengirimkan formulir ke Pusat MESO Nasional, Badan POM

FORM PELAPORAN MESO (Form Kuning) Terdiri dari 4 bagian : Informasi Tentang Pasien Nama Suku Pekerjaan Jenis kelamin Berat Badan Kesudahan penyakit Penyakit utama Kondisi lain

FORM PELAPORAN MESO (Form Kuning) lanjutan . . . FORM PELAPORAN MESO (Form Kuning) Informasi Tentang Efek Samping Bentuk / manifestasi efek samping Diperinci secara singkat semua gejala efek samping yang terjadi Tanggal mula terjadi reaksi Interval waktu antara pertama kali obat diberikan sampai terjadinya gejala (dinyatakan dalam detik, menit, jam, hari) Kesudahan reaksi efek samping Riwayat ESO yang pernah dialami

FORM PELAPORAN MESO (Form Kuning) lanjutan . . . FORM PELAPORAN MESO (Form Kuning) Informasi Tentang Produk Nama obat(generik atau dagang) Bentuk sediaan Obat yang dicurigai menimbulkan efek samping Cara Pemberian Dosis Tanggal penggunaan dan penghentian Indikasi penggunaan

FORM PELAPORAN MESO (Form Kuning) lanjutan . . . FORM PELAPORAN MESO (Form Kuning) Informasi Tambahan (1) - Kronologis kejadian efek samping Pengobatan/tindakan yang telah dilakukan Kecepatan timbulnya efek samping Keterangan lain baik yang ada kaitannya maupun yang tidak langsung berkaitan dengan efek samping (2) Data Laboratorium disertai tanggal pemeriksaan

E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)   Melakukan Penyimpanan Yang Baik Melakukan pelatihan CDOB Melakukan prinsip dasar seleksi Melakukan Inventory Control Management Melakukan pengadaan yang baik dan benar Melakukan monitoring dan pengawasan suhu dan kelembaban tempat penyimpanan Melakukan perawatan peralatan penyimpanan (refrigerator dsb) Melakukan tindakan pencegahan dan pengendalian resiko / Corrective Action Preventive Action Melakukan penyimpanan yang baik dan benar untuk penyimpanan yang diatur peraturan (Narkotika dan Psikotropika)

E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)   Melakukan penanganan obat khusus (sitostatika, narkotika, psikotropika) Melakukan pencegahan pencurian Melakukan distribusi dan transportasi yang baik Melakukan analisa dan verifikasi pemesanan oleh pelanggan Melakukan pengelolaan obat rusak dan kadaluwarsa Melakukan pemusnahan obat Melakukan penanganan obat kembalian dan obat yang ditarik Melakukan informasi tentang obat yang ditarik kembali Melakukan upaya pencegahan penyalah gunaan dan pemalsuan obat Melakukan tata kelola administrasi dan pelaporan JUMLAH SKP-PRAKTIK :

Bagian Pengawasan Mutu E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri (Farmasi, Kosmetik, OT, Makmin) Bagian Pengawasan Mutu No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)   Melakukan uji laboratorium dan validasi metoda analisa Melakukan uji stabilitas Melakukan Cara Berlaboratorium Yang Baik Melakukan Inspeksi Diri Melakukan Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi Melakukan UKK dan K3 (EHS) Melakukan Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi JUMLAH SKP-PRAKTIK :

Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak Bagian Produksi No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)   Memahami Desain Formula Melakukan Penanganan Bahan/Material Melakukan Proses Pembuatan Obat Melakukan UKK dan K3 (EHS) Melakukan Rancang Bangun Fasilitas Dan Sertifikasi CPOB/CPOTB/CPKB Melakukan Inspeksi Diri Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi Melakukan Pengendalian Perubahan JUMLAH SKP-PRAKTIK :

Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak Bagian Pemastian Mutu No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)   Melakukan penyelidikan kegagalan, penyimpangan bets, prosedur pengolahan dan pengemasan ulang Melakukan Rancang Bangun Fasilitas Dan Sertifikasi CPOB/CPOTB/CPKB Melakukan Inspeksi Diri Melakukan Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi Melakukan Penilaian Pemasok Melakukan Pengelolaan Pengendalian Dokumen JUMLAH SKP-PRAKTIK :

Bagian Penelitian dan Pengembangan Produk No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)   Memahami Formulasi Memahami Teknologi Farmasi Melakukan Pengembangan Bahan Kemas Melakukan Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi JUMLAH SKP-PRAKTIK :

Bagian Managemen Persediaan No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)   Melakukan Pengadaan Bahan, Barang Untuk Produksi Melakukan Pengelolaan Gudang dan Pengelolaan Penyimpanan Melakukan Production Planning And Inventory Control JUMLAH SKP-PRAKTIK :

Bagian Regulatory and Product Information No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)   Melakukan Proses Penilaian/Registrasi Produk Menerapkan, Mensosialisasikan, Menyusun Peraturan Dan Ketentuan Melakukan Proses Sertifikasi Melakukan Informasi Produk Kepada Klayan Melakukan Proses Permohonan Izin Dan Melakukan Pelaporan Hasil Uji Klinik Melakukan Pelaporan MESO Melakukan Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi JUMLAH SKP-PRAKTIK :

F: Laporan Kinerja Pembelajaran No. Nomor Sertifikat Jumlah SKP Penerbit Sertifikat Awal Konstanta Konversi Akhir   JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

G: Laporan Kinerja Pengabdian No. Nomor Sertifikat Jumlah SKP Penerbit Sertifikat   JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :

H: Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat   JUMLAH SKP-PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI NAMA : PERIODE RPD : TAHUN DOMAIN KEGIATAN I KINERJA PROFESIONAL 1. 2. 3. KINERJA PEMBELAJARAN KINERJA PENGABDIAN MASY KINERJA PUBLIKASI ILMIAH KINERJA PENGEMBANGAN ILMU

PROPORSI YANG AKAN DICAPAI BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI NAMA : PERIODE RPD : NOMOR DOMAIN PROPORSI YANG AKAN DICAPAI 1. KINERJA PROFESIONAL 2. KINERJA PEMBELAJARAN 3. KINERJA PENGABDIAN MASY 4. KINERJA PUBLIKASI ILMIAH 5. KINERJA PENGEMBANGAN ILMU

Berkas Portofolio Pembelajaran Apoteker   Nama Anggota : …………………….. Nomor Anggota : …………………….. Berkas ini terdiri dari: Data pribadi pengisi portofolio Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker Rekapitulasi portofolio Apoteker

Data Pribadi Nama : __________________________________________ Tempat/tanggal lahir : __________________________________________ Status : Menikah/Belum Menikah * Agama : __________________________________________ Alamat tempat tinggal : __________________________________________ Alamat surat menyurat` : __________________________________________ Alamat email : __________________________________________ No telp/Handphone : __________________________________________   Riwayat Pendidikan Formal : Tahun Strata/ Profesi Institusi Pendidikan Predikat Kelulusan  

Deskripsi Penghargaan Pengalaman Akademis: Penghargaan dan pencapaian profesional Tahun Penghargaan Pemberi Penghargaan Deskripsi Penghargaan  

Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang didapat Pendidikan Profesi tersertifikasi Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang didapat  

Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan  Tahun  Lokakarya/semi nar/pelatihan Lembaga Penyedia Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang didapat  

Lembaga Penyelenggara Publikasi dalam konferensi Tahun Konferensi Lembaga Penyelenggara Judul presentasi  

Pengalaman sebagai Pembicara Tahun Nama Forum Judul presentasi  

Riwayat Pekerjaan  Periode Kerja Nama Instansi Posisi  

LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN   No.Urut Portofolio LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN   Nama Apoteker : __________________________________________ Tempat Praktik : __________________________________________ Tanggal Pembelajaran : __________________________________________ Topik (unit kompetensi) yang dipelajari : __________________________________________ Komponen Kompetensi yang ingin dicapai : ________________________ (tuliskan kode komponen kompetensi apoteker Indonesia) PERTANYAAN REFLEKSI: Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?  

2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut ?   Tahap persiapan:   Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? ________________ jam / hari *) coret yang tidak perlu Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)

Tidak penting sama sekali Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut! (Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam table berikut ini!)   Tidak penting sama sekali Rendah Sedang Penting Sangat penting Pengembangan diri Kepentingan pelanggan dalam layanan Kemajuan sejawat apoteker Kemajuan institusi tempat kerja

Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut? Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut. Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih! Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian Kegiatan terpilih (√) 1.   2. 3. 4.

bila tempat yang tersedia kurang mencukupi) TAHAP PELAKSANAAN: Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran tersebut? (rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang tersedia kurang mencukupi)  

TAHAP EVALUASI: Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan? □ YA □ TIDAK Jika YA, seberapa besar pencapaian Anda? □ Sepenuhnya Tercapai □ Sebagian Tercapai Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!  

Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?   Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?  

□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan pembelajaran tersebut?   7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya? □ Tidak ada, saya merasa sudah cukup. □ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan. □ Mencari topik baru untuk dipelajari

Kode Unit Kompetensi (SKAI) REKAPITULASI PORTOFOLIO Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 No. Urut Kode Unit Kompetensi (SKAI) Topik yang Dipelajari Tanggal Mulai Tanggal Selesai 1.   2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Terimakasih Terimakasih terimakasih Terimakasih Terimakasih