28/01/10 1 Oleh: Dyna Apriany., SKp., MKep

28/01/102 Pengertian Suatu penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan aktual/risiko/sejahtera yang membutuhkan intervensi dari domain praktik keperawatan (Carlson, et al, 1991; Carpenito, 1995)

Definisi: Abdellah (1957)  ”Penentuan sifat dan keluasan masalah keperawatan yang ditunjukkan oleh pasien individual/keluarga yang menerima asuhan”. Durand (1966)  “Suatu pernyataan tentang konklusi yang dihasilkan dari pengenalan terhadap pola yang berasal dari penyelidikan keperawatan dari pasien”. 28/01/10

Carpenito (1987)  ”Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respons manusia (keadaan sehat/perubahan pola interaksi aktual/potensial) dari individu atau kelompok perawat yang secara legal mengidentifikasi dan dimana perawat dapat menginstruksikan intervensi definitif untuk mempertanyakan keadaan sehat atau untuk mengurangi, menyingkirkan, atau mencegah perubahan”. 28/01/10

5 Pentingnya diagnosa keperawatan  Memfasilitasi kebutuhan perawatan secara individu  Meningkatkan akuntabilitas dan otonomi profesional dengan menampilkan kemampuan dan area independen perawat  Merupakan alat komunikasi di antara perawat dan tenaga kesehatan lainnya  Merupakan parameter pengkajian  Menjamin kontinuitas perawatan klien

28/01/106 Perbedaan DP dengan DM DM Menggambarkan Proses Penyakit Berorientasi pada proses patologi Digambarkan dengan kata-kata singkat Mengarah pada penatalaksanaan medis Mempunyai sistem klasifikasi Statis DP Menggambarkan respon klien thd penyakit Berorientasi pada individu Belum ada taxonomi yang universal Mengarah pada tindakan keperawatan Tidak mempunyai sistem klasifikasi Dinamis

7 Apakah yang dimaksud “masalah klien”? ☺ Masalah klien bukan patologi atau patofisiologi ☺ Tujuan keperawatan bukan masalah keperawatan ☺ Bukan merupakan tindakan keperawatan atau rutinitas ☺ Bukan merupakan tes diagnostik atau pengobatan medis ☺ Bukan peralatan klien ☺ Masalah klien bukan kebutuhan klien

28/01/108 Tipe diagnosa keperawatan 1.Aktual  yang terdapat dan muncul pada saat pengkajian 2.Risiko  masalah yang akan terjadi bila tidak ditangani oleh perawat 3.Kolaborasi 4.Kesejahteraan 5.Kemungkinan

28/01/109 Proses merumuskan diagnosa keperawatan Validasi data Pengelompokkan data Interpretasi data Identifikasi Kebutuhan klien Formulasi diagnosa keperawatan

28/01/1010 Langkah-langkah menentukan diagnosa keperawatan INTERPRETASI DATA Level I- mengidentifikasi data-data kunci 1. Kelompokkan data kedalam format yang jelas sesuai dengan kerangka kerja yang dipilih/dipakai 2. Mengidentifikasi dan mengulang kesenjangan data atau inkonsistensi data 3. Mengidentifikasi data kunci dengan membandingkan standar normal dan data individu

28/01/1011 Level II – mengelompokkan data, mengidentifikasi masalah 1. Mengidentifikasi pola dan hubungan di antara data kunci 2. Kategorikan kelompok data 3. Identifikasi masalah 4. Pertimbangkan status setiap masalah  aktual, risiko, potensial

28/01/1012 Level III – Pertimbangkan tipe etiologi dan masalah 1. Tentukan etiologi dari tiap masalah 2. Identifikasi tipe masalah: DP. DM atau kolaborasi 3. Identifikasi kekuatan dan dukungan klien

28/01/1013 VERIFIKASI DATA 1. Verifikasi kekuatan dan masalah bersama klien, keluarga dan tenaga kesehatan lain 2. Tentukan pada pola yang mana masalah tersebut muncul LABEL DATA 1. Beri label pada masalah 2. Prioritaskan masalah PENDOKUMENTASIAN DATA 1. Catat diagnosa keperawatan dan masalah kolaborasi pada format yang tersedia

28/01/1014 Petunjuk penulisan diagnosa keperawatan 1.Pernyataan harus tepat dan jelas  Defisit perawatan diri b.d. tidak mampu turun dari tempat tidur tanpa bantuan 2.Pernyataan akurat dan valid serta etiologi dapat diselesaikan dengan intervensi keperawatan 3.Pernyataan harus jelas  gunakan label sesuai dengan NANDA 4.Deskriptif dan spesifik untuk memberikan arah intervensi  Nyeri kepala b.d. takut ketergantungan narkotika

28/01/ Menunjukkan sebab dan akibat dengan jelas  Perubahan mukosa membran mulut b.d. kekurangan cairan 2.Tidak menggunakan bahasa yang menghakimi (nonjudgmental language)  Risiko jatuh b.d. lantai licin 3.Menggunakan bahasa yang legal (legal incriminating)  gangguan integritas kulit: dekubitus b.d tidak mampu miring sendiri 4.Hindari menulis DP dengan tindakan keperawatan

28/01/ Pernyataan satu DP hanya untuk satu masalah 2.Etiologi yang digunakan bukan merupakan pengulangan kata dari masalah  kerusakan integritas kulit b.d. dekubitus 3.Diagnosa keperawatan dan masalah kolaborasi mencerminkan respon klien terhadap status kesehatan 4.Hindari menulis DP dengan terminologi kebutuhan – harus ditulis dengan terminologi respon 5.Hindari menulis DP dengan DM

Komponen Diagnosa Keperawatan Ada tiga komponen yang esensial dalam suatu diagnosa keperawatan yang telah dirujuk sebagai bentuk PES ( Gordon, 1987 “ P “ diidentifikasi sebagai masalah / problem kesehatan,diagnosa keperawatan “E” menunjukan etiologi / penyebab dari problem “S” menggambarkan sekelompok tanda dan gejala, atau apa yang dikenal sebagai “ batasan karakteristik” 28/01/10

ketiga bagian ini dipadukan dalam suatu pernyataan dengan menggunakan “ yang berhubungan dengan ”. Kemudian diagnosa-diagnosa tersebut dituliskan dengan cara berikut : Problem “ yang berhubungan dengan “ etiologi” dibuktikan oleh “ tanda-tanda dan gejala- gejala ( batasan karakteristik ). 28/01/10

19 Label Diagnosa Keperawatan AKTUAL  label+PES Perubahan  berubah dari normal Penurunan Peningkatan Defisiensi Gangguan Disfungsi Berlebihan Tidak efektif RISIKO  Risiko Potensial untuk ditingkatkan Kemungkinan Keperawatan welness Keperawatan Sindrom

Diagnosa Aktual menjelaskan maslah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan. Syarat: menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. Syindrom (S) harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagai kriteria minor dari pedoman diagnosa NANDA. Misalnya, ada data: muntah, diare, dan turgor jelek selama 3 hari Diagnosa: Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan 28/01/10

Diagnosa resiko menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi (Keliat, 1990) Syarat: menegakkan resiko diagnosa keperawatan adanya unsur PE (problem dan etiologi). Penggunaan istilah ” resiko dan resiko tinggi” tergantung dari tingkat keparahan / kerentanan terhadap masalah. Diagnosa:”Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus menerus”. 28/01/10

Diagnosa Kemungkinan menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah (Keliat, 1990). Syarat menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respon (Problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada. Diagnosa: Kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/ terisolasi berhubungan dengan konsep diri. 28/01/10

Diagnosa keperawatan Wellness Diagnosa Keperawatan wellnees (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi. Ada 2 kunci yang harus ada: (1) Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi (2) Adanya status dan fungsi yang efektif 28/01/10

Pernyataan diagnosa keperawatan yang dituliskan adalah ”potensial untuk peningkatan ……”. Perlu dicatat bahwa diagnosa keperawatan kategori ini tidak mengandung unsur ”faktor yang berhubungan”. Contoh : Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga 28/01/10

Diagnosa Keperawatan “Syndrome” Diagnosa Keperawatan sindrom adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual dan resiko tinggi yang diperkirakan akan muncul/ timbul karena suatu kejadian / situasi tertentu. Manfaat diagnosa keperawatan sindrom adalah agar perawat selalu waspada dan memerlukan keahlian perawat dalam setiap melakukan pengkajian dan tindakan keperawatan. 28/01/10

Menurut NANDA ada 2 diagnosa keperawatan sindrom: (1) Syndrom trauma pemerkosaan (Rape trauma syndrome) pada diagnosa keperawatan diatas lebih menunjukkan adanya kelompok tanda dan gejala dari pada kelompok diagnosa keperawatan. Tanda dan gejala terserabut meliputi: - Cemas; takut; sedih; gangguan istirahat dan tidur; dan resiko tinggi nyeri sewaktu melakukan hubungan seksual. 28/01/10

2)Resiko sindrom penyalahgunaan (Risk for Disuse Syndrome) CONTOH RESIKO SYNDROM PENYALAHGUNAAN ¢ Resiko Konseptual ¢ Resiko perubahan fungsi pernapasaan ¢ Resiko infeksi ¢ Resiko Trombosis ¢ Resiko Gangguan aktivitas ¢ Resiko perlukaanKerusakan mobilisasi fisik 28/01/10

Resiko gangguan proses pikir ¢ Resiko gangguan gambaran diri ¢ Resiko ketidakberdayaan (Powerlessness) ¢ Resiko kerusakan Integritas jaringan 28/01/10

29 SUMBER-SUMBER KESALAHAN Pengumpulan data  kurang pengetahuan atau ketrampilan, data tidak akurat, data hilang, tidak tersusun dengan baik Pengumpulan data  kurang pengetahuan atau ketrampilan, data tidak akurat, data hilang, tidak tersusun dengan baik Interpretasi data  Interpretasi tidak akurat, jumlah data tidak cukup, data invalid, mengabaikan pengaruh budaya atau tingkat perkembangan Interpretasi data  Interpretasi tidak akurat, jumlah data tidak cukup, data invalid, mengabaikan pengaruh budaya atau tingkat perkembangan

28/01/1030 Pengelompokkan data  data tidak mencukupi, pengkajian terlalu cepat (prematur), pengelompokan tidak benar Pengelompokkan data  data tidak mencukupi, pengkajian terlalu cepat (prematur), pengelompokan tidak benar Pemberian label  Salah memilih label, tidak dilakukan validasi data ke klien, tidak ada petunjuk Pemberian label  Salah memilih label, tidak dilakukan validasi data ke klien, tidak ada petunjuk

Klasifikasi dan Analisis data Pengelompokan data adalah mengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahnnya 28/01/10

PENGGOLONGAN MASALAH KEPERAWATAN ”RESPON MANUSIA” (TAKSONOMI NANDA I): 9 pola — Pertukaran — Komunikasi — Berhubungan — Nilai nilai — Pilihan — Bergerak — Penafsiran — Pengetahuan — Perasaan 28/01/10

”POLA FUNGSI KESEHATAN”: 11 pola (Gordon, 1982 cited in Asih, 1994) Persepsi Kesehatan: pola penatalaksanaan kesehatan Nutrisi: pola metabolisma Pola eliminasi Aktifitas: pola latihan Kognitif: pola istirahat Kognitif: pola perseptual Persepsi diri: pola konsep diri Peran: pola berhubungan Seksualitas: pola reproduktif Koping: pola toleransi stress Nilai: pola keyakinan 28/01

28/01/1034 Prioritas masalah Fokus pada masalah yang mengancam klien Fokus pada masalah yang mengancam klien Fokus pada masalah utama Fokus pada masalah utama Fokus pada akibat dari masalah utama Fokus pada akibat dari masalah utama Fokus pada kebutuhan klien Fokus pada kebutuhan klien Menggunakan hirarki Maslow Menggunakan hirarki Maslow

Penentuan Prioritas diagnosa Keperawatan Berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam jiwa) Prioritas tinggi : mencerminkan situasi yang mengancam kehidupan (nyawa seseorang) sehingga perlu dilakukan tindakan terlebih dahulu seperti masalah bersihan jalan nafas Prioritas sedang : menggambarkan situasi yang tidak gawat dan tidak mengancam hidup klien seperti masalah higiene perseorangan. Prioritas rendah : menggambarkan situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu penyakit yang secara spesifik seperti masalah keuangan atau lainnya. 28/01/10

Berdasarkan Kebutuhan MaslowBerdasarkan Kebutuhan Maslow Kebutuhan fisiologis, meliputi masalah respirasi, sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan, perawatan kulit, mobilitas, eliminasi. Kebutuhan keamanan dan keselamatan, meliputi masalah lingkungan, kondisi tempat tinggal, perlindungan, pakaian, bebas dari infeksi dan rasa takut. Kebutuhan mencintai dan dicintai, meliputi masalah kasih sayang, seksualitas, afiliasi dalam kelompok, hubungan antar manusia. Kebutuhan harga diri, meliputi masalah respect dari keluarga, perasaan menghargai diri sendiri. Kebutuhan masalah aktualisasi diri, meliputi kepuasan terhadap lingkungan. 28/01/10

Memuat 149 Diagnosis Keperawatan yang disusun dari berbagai sumber rujukan berupa textbook, standar diagnosis dari lembaga/Negara lain dan jurnal-jurnal ilmiah dan telah ditelaah oleh para praktisi dan akademisi keperawatan. Struktur Buku SDKI: Sambutan-sambutan Kata Pengantar Daftar Isi Bab I Pendahuluan Bab II Ketentuan Umum Bab III Ketentuan Khusus Bab IV Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Proses Penyusunan SDKI Tim Penyusun dan Tim Kontributor Daftar Pustaka BUKU SDKI

Diagnosis Keperawatan Negatif Aktual Risiko Positif Promosi Kesehatan Diadaptasi dari: Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International Classification of Nursing Practice – Diagnosis Classification (ICNP, 2015) JENIS DIAGNOSIS Tanda/Gejala Mayor dan Minor Faktor Risiko Tanda/Gejala Mayor dan Minor

PROSES DIAGNOSTIK (DIAGNOSTIC PROCESS) Diadaptasi dari: Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); Ackley, Ladwig & Makic (2017); Berman, Snyder & Frandsen (2015); Potter & Perry (2013) Analisis Data Bandingkan data dengan nilai normal Kelompokkan data Identifikasi Masalah Masalah Aktual, Risiko, Promkes Perumusan Diagnosis Three part (Aktual) Two part (Risiko dan Promkes) 1 2 3

Diagnosis Keperawatan Fisiologis Respirasi Sirkulasi Nutrisi dan Cairan Eliminasi Aktivitas dan Istirahat Neurosensori Reproduksi dan Seksualitas Nyeri dan Kenyamanan Integritas Ego Pertumbuhan & Perkembangan Psikologis Perilaku Kebersihan Diri Penyuluhan & Pembelajaran Relasional Interaksi Sosial Lingkungan Keamanan & Proteksi Diadaptasi dari: Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International Classification of Nursing Practice – Diagnosis Classification (Wake, 1994); Doenges & Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing Diagnosis (Doenges et al, 2013). Data dikelompokkan berdasarkan kategori/subkategori PROSES DIAGNOSTIK (LANJUTAN…)

Analisis Data Identifikasi Masalah Perumusan Diagnosis Pengkajian Diagnosis Medis

Indikator Diagnostik Penyebab (Etiology) Tanda/Gejala (Sign/Symptom) Faktor Risiko (Risk Factor) KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDIKATOR DIAGNOSTIK Pada diagnosis aktual Pada diagnosis aktual dan promkes Pada diagnosis risiko 1)Bio-fisio-psikologis 2)Efek terapi/Tindakan 3)Situasional 4)Maturasional

KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDIKATOR DIAGNOSTIK Ditemukan sebanyak % untuk validasi diagnosis Mayor Tidak harus ditemukan Jika ditemukan dapat mendukung penegakan diagnosis Minor TANDA DAN GEJALA

Gangguan Penurunan Intoleransi Defisit Pertukaran Gas Curah Jantung Aktivitas Pengetahuan Deskriptor Fokus Diagnosis KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN MASALAH / LABEL DIAGNOSIS Contoh Deskriptor dan Fokus Diagnostik pada Diagnosis Keperawatan

PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis Promosi Kesehatan Penulisan Three Part Diagnosis Aktual Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan Tanda/Gejala Penulisan Two Part Diagnosis Risiko Masalah dibuktikan denganFaktor Risiko Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala

Nomor Kode Label/Masalah Tanda dan Gejala Definisi CONTOH DIAGNOSIS AKTUAL Peyebab Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. spasme jalan napas d.d. batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi, dispnea, gelisah

Nomor Kode Label/Masalah Kondisi Klinis Terkait Definisi CONTOH DIAGNOSIS RISIKO Faktor Risiko Risiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran menurun

Nomor Kode Label/Masalah Tanda dan Gejala Definisi CONTOH DIAGNOSIS PROMKES Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan pasien ingin meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan karakteristik urin normal