Spinal cord injury Selly merlyana 1820221106

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. G Usia : 61 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Bayudono 2/8 gedong banyubiru Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani Status : Menikah Masuk Rumah Sakit : 7 September 2018

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA: Kelemahan keempat anggota gerak sejak 3 hari lalu RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: 7/9/19 (10.00) pasien terjatuh dari pohon cengkeh setinggi +/- 6 meter. Pasien terjatuh dengan posisi bokong terlebih dahulu. Setelah terjatuh pasien sempat lupa sejenak dan terdiam karna shock dan beberapa saat kemudian berteriak meminta pertolongan karena merasa semua anggota gerak tidak bisa digerakan dan seperti mati rasa. 7/9/19 (12.30) Kemudian pasien langsung dibawa oleh keluarga ke RS ambarawa. Pasien merasakan kebas dan kehilangan sensasi pada pinggang termasuk kedua kaki, dan merasa nyeri berlebihan pada area tubuh bagian atas dan kedua tangan. Di IGD Oleh dokter jaga pasien dilakukan foto rontgen dada dan leher. Di IGD pasien di Diagnosis LBP post trauma. pukul 13.45 pasien dipindahkan ke bangsal asoka dilakukan evaluasi oleh dokter jaga bangsal dan pasien di diagnosis Spinal cord injury lalu diberikan penatalaksaan sesuai protap

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Diabetes Melitus : disangkal Riwayat asma dan alergi : disangkal Riwayat kelemahan anggota gerak : disangkal Riwayat trauma sebelumnya : disangkal Riwayat kejang : disangkal Riwayat epilepsi : disangkal Riwayat keganasan : disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Riwayat epilepsi : disangkal Riwayat keganasan : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Diabetes Melitus : disangkal Riwayat asma dan alergi : disangkal

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI : Pasien merupakan seorang petani sejak muda. merokok dalam 1 hari habis 1 bungkus rokok. Pembayaran pasien dengan BPJS. ANAMNESIS SISTEM : Sistem Serebrospinal : nyeri kepala diakui Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan Sistem Gastrointestinal  : sulit BAB dan kentut dirasakan jarang Sistem Muskuloskeletal : kelemahan anggota tubuh bawah dan nyeri anggota tubuh bawah Sistem Integumen  : rasa kesemutan dan kehilang sensasi pada daerah pinggang kebawah Sistem Urogenitalia : tidak terasa sakit saat dipasang kateter urin

Dari anamnesa tersebut didapatkan seorang pasien laki-laki usia 61 tahun mengalami kelemahan ke empat anggota gerak, kehilangan sensasi dari pinggang sampai ujung kaki setelah pasien terjatuh dari pohon cengkeh setinggi 6 meter, pasien terjatuh dengan posisi bagian bokong terlebih dahulu. Hal tersebut memungkinkan terjadinya trauma pada bagian tulang belakang. Keluhan kemungkinan disebabkan Trauma pada tulang belakang dapat mengenai jaringan lunak berupa ligamen, diskus dan faset tulang belakang dan medulla spinalis. Pada cedera medulla spinalis dapat didapatkan keluhan berupa kelemahan, kelumpuhan, kesemutan, kehilangan refleks pada bagian tubuh yang persarafannya terganggu akibat adanya lesi pada medulla spinalis pada segmen tersebut. Diskusi 1

Diagnosis topic : Medula spinalis DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis klinis  : Tetraparase spastik Susp. Spinal cord Injury, Cephalgia Diagnosis topic : Medula spinalis Diagnosis etiologi  : Spinal Cord Injury Traumatik : fraktur, dislokasi, kompres Diagnosis tambahan : CKR

Fisiologi nyeri Transduksi adalah suatu proses dimana akhiran saraf aferen menerjemahkan stimulus (misalnya tusukan jarum) ke dalam impuls nosiseptif. Ada tiga tipe serabut saraf yang terlibat dalam proses ini, yaitu serabut A-beta, A-delta, dan C. Serabut yang berespon secara maksimal terhadap stimulasi non noksius dikelompokkan sebagai serabut penghantar nyeri, atau nosiseptor. Serabut ini adalah A-delta dan C. Silent nociceptor, juga terlibat dalam proses transduksi, merupakan serabut saraf aferen yang tidak bersepon terhadap stimulasi eksternal tanpa adanya mediator inflamasi Transmisi adalah suatu proses dimana impuls disalurkan menuju kornu dorsalis medula spinalis, kemudian sepanjang traktus sensorik menuju otak. Neuron aferen primer merupakan pengirim dan penerima aktif dari sinyal elektrik dan kimiawi. Aksonnya berakhir di kornu dorsalis medula spinalis dan selanjutnya berhubungan dengan banyak neuron spinal.

Modulasi adalah proses amplifikasi sinyal neural terkait nyeri (pain related neural signals). Proses ini terutama terjadi di kornu dorsalis medula spinalis, dan mungkin juga terjadi di level lainnya. Serangkaian reseptor opioid seperti mu, kappa, dan delta dapat ditemukan di kornu dorsalis. Sistem nosiseptif juga mempunyai jalur desending berasal dari korteks frontalis, hipotalamus, dan area otak lainnya ke otak tengah (midbrain) dan medula oblongata, selanjutnya menuju medula spinalis. Hasil dari proses inhibisi desendens ini adalah penguatan, atau bahkan penghambatan (blok) sinyal nosiseptif di kornu dorsalis. Persepsi nyeri adalah kesadaran akan pengalaman nyeri. Persepsi merupakan hasil dari interaksi proses transduksi, transmisi, modulasi, aspek psikologis, dan karakteristik individu lainnya. Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secaara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga Nociseptor. Secara anatomis.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari ke 3 perawatan yang dilakukan di bangsal asoka tanggal 9 september 15.00 WIB: Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran :  Compos mentis GCS : E4V5M6 VAS : 5 Tanda vital Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi                : 69 x/menit Pernapasan      : 20 x/menit Suhu                : 36.5 oC Status gizi : kesan normoweight

Status Generalis  Kepala : mesocephal, nyeri kepala atas (+) skala 3/10, hematoma (-) Mata : edema palpebra (-), refleks pupil (+/+), isokor (3 mm / 3 mm) Telinga : secret (-), tinnitus (-), discharge (-) Hidung : nafas cuping hidung, epistaksis (-), obstruksi (-) Mulut : sianosis (-), lesi (-) Leher : simetris, vulnus ekskoriatum (-) Thoraks : Normochest, simetris, jejas (-), hiperalgesia setinggi cervical 4 sampai torakal 8-9 Pulmo : VBS +/+ normal, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung : S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Datar, BU menurun, supel, nyeri tekan 9 regio (-), jejas (-) hipostesia seluruh regio abdomen Genitalia         : Dalam batas normal, terpasang DC, hematuri (-) Ekstremitas    : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-) hiperalgesia ekstremitas atas +/+

Status Psikiatrik Tingkah laku : Normoaktif Perasaan hati : Normoritmik Orientasi : Orientasi orang, waktu, dan tempat baik Kecerdasan : Dalam batas normal Daya ingat : Dalam batas normal   Status Neurologis Sikap Tubuh             : Simetris Gerakan Abnormal   : tidak ada Cara berjalan : tidak dapat dinilai

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri N. I. Olfaktorius Daya penghidu N N. II. Optikus   Daya penglihatan Pengenalan warna Lapang pandang N. III. Okulomotor Ptosis – Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Ukuran pupil 3 mm Bentuk pupil Bulat Refleks cahaya langsung + Refleks cahaya konsensual N. IV. Troklearis Strabismus divergen Gerakan mata ke lat-bwh Strabismus konvergen N. V. Trigeminus Menggigit Membuka mulut Sensibilitas muka Refleks kornea Trismus N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral

N. VII. Fasialis Kedipan mata N   Lipatan nasolabial Simetris Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi N. VIII. Vestibulokoklearis Mendengar suara bisik + Mendengar bunyi arloji Tes Rinne TDL Tes Schwabach Tes Weber N. IX. Glosofaringeus Arkus faring Daya kecap lidah 1/3 post Refleks muntah Sengau – Tersedak N. X. Vagus Denyut nadi 80 x/menit Bersuara Menelan N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala sulit dinilai Sikap bahu Mengangkat bahu - Trofi otot bahu Eutrofi N. XII. Hipoglossus Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah

Anggota gerak atas Kanan Kiri Gerakan terbatas Kekuatan 2 Tonus normotonus Trofi Eutrofi Refleks fisiologis meningkat Hoffman trommer + Sensitibilitas hipestesia Anggota gerak bawah Terbatas klonus Meningkat Refleks patologis -

  Pemeriksaan Fungsi Vegetatif : Miksi : terpasang DC, warna urin kuning jernih Defekasi : - Pemeriksaan Kognitif Secara umum tidak terdapat gangguan fungsi kognitif pada pasien. Pasien dapat dengan mudah menyebutkan tanggal dan hari.

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Darah Rutin Hemoglobin   14.6 13,2 – 17,3 g/dl Leukosit 15.1 H 3,8 – 10,6 ribu Eritrosit 4,71 4,4 – 5,9 juta Hematokrit 40.1 40 - 52 % Trombosit 253 150 - 400 Ribu MCV 85.1 82 – 98 fL MCH 31.0 27 – 32 Pg MCHC 35.5 32 – 37 RDW 12.0 10 – 16 MPV 6.43 7 – 11 mikro m3 Limfosit 10 L 1,0 - 4,5 103/mikro m3 Monosit 4.03 L 0,2 - 1,0 Eusinofil 0,251 0,04 – 0,8 KIMIA KLINIK SGOT 30 0-50 U/L SGPT 19 IU/L UREUM 27 10-50 Mg/dL Kreatinin 1.03 0,62-1,1 HDL HDL DIRECT 41 28-62 LDL+CHOLESTEROL 46.8 <150 CHOLESTEROL 124 <200 TRIGLISERIDA 181 H 70-140 GDS 107 74 - 106

Rontgen Cranial AP/ Lateral (7/09/2019) Kesan (Cervikal AP/Lat/Obliq): Aligment lurus Spondilosis cervicalis Tak tampak kompresi maupunlistesis Penyempitan diskus dan foramen Intervertebralis C 4-5 kanan

Rontgen Thoraks AP (7/09/2019) Kesan (toraks AP) : Susp kardiomegali Curiga proses spesifik Tak tampak fraktur Os kosta

Rontgen L5 AP/ Lateral (7/09/2019) Kesan (L5 AP/LAT) : Aligment kurang lordotik Spondilosis lumbalis Tak tampak kompresi maupunlistesis Penyempitan diskus Intervertebralis L5-S1

pada pasien ini didapatkan VAS 5 yang artinya merasakan nyeri derajat sedang pada tubuhnya. hipostesia setinggi torakal 9 dan hiperalgesia setinggi cervical 4 sampai torakal 8-9, hal ini dapat disebabkan karena adanya trauma yang mengenai serabut afferent yang dapat memacu terjadinya remodeling dan hipereksitabilitas dari membrane. Dibagian proksimal lesi akan terbentuk sprouting yang akan mencapai organ target dan membetuk neurpma. Di neuroma ini berakumulasi NA+Channel dan ion lainnya yang dapat menyebabkan muculnya ectopic pacemaker, dan muculnya transducers yg akan menyebabkan terjadinya ectopic dischare, abnormal mechanosensitivity, thermosensitivity dan chemosensitivity. Disamping hal tersebut ada kemungkinan lesi di serabut afferent akan menyebabkan muculnya mediator inflamasi yang menyebabkan sesitisasi serabut saraf afferent yang akan menyebabkan hiperalgesia.

Belum BAB dengan kentut yang jarang ditandai bising usus melemah dan tidak sakitnya pasien saat dimasukan DC sebagai kateter urin menandakan telah adanya gangguan pada saraf otonom yang mengatur sistem pencernaan dan urinaria akibat dari cedera medula spinalis tetraparese/ penurunan sensasi pada ekstremitas superior dan inferior dapat timbul akibat adanya trauma pada cervical. Pada kasus ini, lesi berada setinggi dermatom C 4-5 yang ditandai oleh menurunnya sensibilitas setinggi lesi tersebut. Selain itu ditemukan hilangnya kemampuan motorik dibawah tingkat lesi. pasien mengeluhkan nyeri kepala dapat timbul akibat perubahan neurotransmitter seperti epinefrin, serotonin, endorphin ataupun enkefalin yang terjadi selama proses cedera.

  DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis Klinik : tetraparesis spastik, parahiperalgesia superior, hipoestesia, parestesia, cephalgia Diagnosis Topik : Medula Spinalis setinggi segmen Cervical 4-5 Diagnosis Etiologi : Spinal Cord Injury Diagnosis tambahan : CKR

PENATALAKSANAAN Farmakologi Infus RL 20 tpm Injeksi metil prednisolon 125 mg/8 jam Inj ceftriaxone 2x 1 gr Inj ranitidin 2x1 amp Inj mecobalamin 1x1   Non Farmakologi Rawat inap Bed rest Konsul fisioterapi PROGNOSIS Death              : dubia ad malam Disease            : dubia ad malam Disability        : dubia ad malam Dissatisfaction : dubia ad malam Discomfort      : dubia ad malam Destituation    : dubia ad malam