Early Warning Score and CODE Blue Systems Manajemen Early Warning Score and CODE Blue Systems Bambang Sudono DS NersTalks

Learning Outcomes : 01 Mengenal Apa itu EWSS dan Code Blue 02 Contents 01 Mengetahui Latar Belakang Kebut akan EWSS dan Code Blue System Contents 02 Learning Outcomes : Mengetahui Parameter2 di EWSS dan Evidence Uji Diagnostiknya Contents 03 Manajemen EWSS dan Code Blue di RS Contents 04

1 Apa itu EWSS …? Definisi [Bahasa]: Early : Dini Warning : Peringatan System : Sistem Early : Dini Warning : Peringatan Score : Skor System : Sistem Teacher

Latar Belakang Medical Error Penyebab Kematian 251.000 per tahun di USA

Adverse Events Delayed or missed diagnoses (terlambat atau kesalahan diagnosis) Medication errors Wrong side surgery Wrong patient surgery Equipment failure Patient identity Transfusion errors Mislabeled specimen Patient falls Time delay errors Laboratory errors Radiology errors Procedural error Lost, delayed, or failures to follow up reports (kehilangan, keterlambatan, ataupun kegagalan dalam menindaklanjuti laporan) Retention of foreign object following surgery Contamination of drugs, equipment Intravascular air embolism Failure to treat neonatal hyperbilirubinemia Stage lll or lV pressure ulcers acquired after admission Wrong gas delivery Deaths associated with restraints or bedrails Sexual or physical assault

60% kejadian CARDIAC ARREST, kematian, ICU admissions yang tidak terencana didahului oleh perubahan hemodinamik The Academia Study Kuase J et al, Rescucitation, 2004

5T 5H Cardiac Arrest Hipoxia Hydrogen Ion Hipovolemia START Hipoxia Hydrogen Ion Hipovolemia Hipo or Hiperkalemia Hipothermia Cardiac Arrest Trombosis Paru Tension Pneumothorax Trombosis Jantung Tamponade Jantung Tablet or Toxin 5H 5T ENA, 2013

Event 70 % pasien menunjukkan kejadian perburukan pernafasan 8 jam sebelum terjadi Cardiac Arrest 75 % perburukan pasien dikonsulkan pada DPJP tidak pada waktu yg tepat 50 % kejadian Cardiac Arrest di RS sebenarnya dapat dicegah

Reasons for Failure to Rescue. Jones et al, N Engl J. Med 2011 Reasons for Failure to Rescue. Teknologi pemantauan hanya digunakan di ICU Pemantauan di bangsal hanya pengukuran intermiten (tanda vital) Interval antar pengukuran 8 jam atau lebih lama Kunjungan rutin oleh perawat bangsal bervariasi dalam frekuensi dan durasi Kunjungan oleh dokter unit terjadi hanya sekali sehari Ketika tanda-tanda vital diukur, kadang data tidak lengkap Ketika tanda-tanda vital tidak normal, tidak ada kriteria yang spesifik untuk mengaktifkan intervensi tingkat yang lebih tinggi Penilaian individu diterapkan pada keputusan penting.

Reasons for Failure to Rescue. Reasons for Failure to Rescue. Jones et al, N Engl J. Med 2011 Reasons for Failure to Rescue. Reasons for Failure to Rescue. Penilaian individu bervariasi dalam akurasi menurut pelatihan, pengalaman, sikap professional, lingkungan kerja, posisi hierarkis, dan tanggapan sebelumnya terhadap peringatan. Jika advice dikeluarkan, proses aktivasi harus melalui rantai perintah yang panjang (mis, perawat kepada Ka Tim Perawat, Ka Tim Perawat ke Dokter Umum, Dokter Umum ke Residen, Residen ke Dokter Spesialis). Setiap langkah dalam rantai dikaitkan dengan penilaian individu dan penundaan Di bangsal bedah, dokter kadang-kadang secara fisik tidak ada karena mereka sedang melakukan operasi.

Recognition Patient Deterioration Responding to Patient Deterioration Content here Content here Asesmen Pasien Aware dg kondisi Pasien Education Equipment/Alat tersedia Non Technical Skill Access to Support Negative Emotional Responses

Recommendations : Ners Spesialis Mengetahui kondisi pasien pada integrative review ini diidentifikasi sebagai a significant factor dalam mengenali perburukan pasien This phenomenon indicates the importance of : Ners Spesialis Sistem Pengenalan Deteksi Dini Perburukan Pasien (EWSS) Tim Respon Cepat (EMT, MET, RRT)

Bagaimana kita mencegah Cardiac Arrest in Hospital? Cardiac Arrest di RS dapat dicegah dengan identifikasi dan respon yang cepat perburukan pasien Menggunakan objective tool seperti Early Warning Score [EWS] akan membantu identifikasi yang cepat perburukan pasien

Apa itu EWS? EWS adalah panduan yang digunakan oleh pelayanan medis untuk menentukan derajat penyakit pasien Bertolak pada parameter klinis pasien : Frekuensi Pernafasan [RR] Denyut Nadi [HR] Suhu Saturasi Oksigen [SaO2] Tekanan Darah Tingkat Kesadaran

Observable physiological abnormalities Unanticipated admissions to ICU Australian Comission on Safety & Quality in Health Care, 2008 Observable physiological abnormalities Cardiac arrest Unanticipated admissions to ICU Unexpected death Abnormalities in Vital Sign Blood Pressure Consciousness Respiratory Rate Heart Rate Oxygen Saturation Temperature Adverse Event

Patient Deterioration (Perburukan Kondisi Pasien) Single Parameter Aggregate Parameter

Tool Objective apa yang akan kita gunakan dalam implementasi EWSS? MEWS, VIEWS, BEWS, Adult Deterioration Detection System [ADDS], NEWS [1 dan 2], Physiological Social Score [PMEWS], South African Triage Score, HOTEL score [hypotension, oxygen sat, temp, ECG abnormality, loss of independence], CMFT EWS, REMS, MEOWS Instrumen yang popular diadopsi adalah MEWS dan VIEWS Tahun 2012 Royal College of Physicians UK mendevelop The National Early Warning Score [NEWS]

Modifikasi instrument NEWS sesuai Applicability Respiratory Rate Saturasi O2 Suplementasi O2 Temperatur Tekanan darah Nadi Level kesadaran

Desain Rekam Medis EWS Desain rekam medis EWS, memudahkan perawat dalam melakukan skor EWS dan menilai respon yang harus dilakukan

Interpretasi dari WARNA : Dokumentasi EWS …. ? Plot Vital Sign Interpretasi dari WARNA : Putih : Skor 0 Kuning : Skor 1 Orange : Skor 2 Merah : Skor 3 Biru : Aktivasi segera RRT/EMT atau CPR pd pasien unresponsive

Dokumentasi EWS …. ? Setelah memasukkan parameter fisiologis [tanda-tanda vital], misal berupa angka pada kolom, kemudian lakukan penjumlahan semua angka yang dimasukkan dan dokumentasikan pada total skor

ya ya ya ya ya ya tidak tidak SKOR 1-4 ? (RESIKO RENDAH) SKOR 5-6 ? Atau skor 3 pd satu parameter (RESIKO SEDANG) SKOR 7 ATAU LEBIH ? 1 parameter blue kriteria? (RESIKO TINGGI) HENTI JANTUNG/HENTI NAPAS ? ya ya ya ya RESPON Assessment segera oleh perawat senior, respon segera, maks 5 menit Eskalasi perawatan dan frekuensi monitoring per 4- 6 jam Jika diperlukan assessment oleh dokter jaga RESPON Panggil bantuan (perawat senior/dokter jaga) Lakukan RJP oleh petugas primer dengan high quality Aktivasi code blue henti jantung 666 Resusitasi oleh tim medis Emergensi (respon segera, maks 5 menit Konsultasi ke DPJP RESPON Panggil bantuan, assessment segera oleh dokter jaga, respon maks 5 menit Konsultasi ke DPJP /Spesialis terkait Eskalasi perawatan dan monitoring minimum tiap 1 jam (pertimbangkan perawatan di HCU) RESPON Panggil bantuan (perawat senior/dokter jaga Lakukan resusitasi dan monitoring secara kontinyu Aktivasi code blue kegawatan medis 666, respon Tim Medis Emergensi respon segera, maks 10 menit Konsultasi ke DPJP Resusitasi oleh Tim Medis Emergensi (TME) MONITORING DAN EVALUSASI MONITORING DAN EVALUSASI Resusitasi oleh Tim Medis Emergensi PENINGKATAN SKOR EARLY WARNING? PENINGKATAN SKOR EARLY WARNING? ya ya tidak tidak MANAJEMEN SESUAI RESIKO PASIEN TENTUKAN LEVEL PERAWATAN PASIEN PASKA RESUSITASI OBSERVASI MANAJEMEN SESUAI RESIKO PASIEN OBSERVASI MANAJEMEN SESUAI RESIKO PASIEN

CASE STUDY

Tn X 50 th terdiagnosa CHF. Pukul 07 Tn X 50 th terdiagnosa CHF. Pukul 07.00 pagi pasien mengeluhkan lemas memberat dan keringat dingin. Perawat melakukan pengukuran TTV dan didapatkan TD : 110/70) N : 120 RR : 25 X/menit SpO2 : 95% Kesadaran : sadar Suhu : 36,5 Perawat pelaksana melakukan skoring ews, didapatkan skor EWS? Perawat pelaksana minta bantuan ke perawat primer untuk telfon 118. Sambil menunggu TME datang, perawat bangsal melakukan stabilisasi lokasi. Stabilisasi yang dilakukan: Pasang bed side monitor Edukasi keluarga Naikkan oksigenasi jadi NRM

Skenario 2 Ny T usia 32 tahun, Dengue Fever. Kedua kaki nampak edema dan pusing memberat. Perawat melakukan pengukuran TTV didapatkan : RR : 20 SpO2 : 96 Oksigen tambahan tidak Suhu : 37,5 TD : 150/93 DN : 115 Kesadaran : Alert Perawat melakukan pengukuran skoring ews didapatkan skor ?

MANAJEMEN EWS System Code Blue System

Are Hospitals Safe? Apakah rumah sakit menjadi tempat yang aman untuk pasien, pengunjung dan karyawannya??

Kegawatan Medis dapat Terjadi ...... Kapan saja, dimana saja, pada siapa saja !

KEGAWATAN DI BANGSAL PERAWATAN ?? Banyaknya kegagalan rumah sakit, untuk mengenali secara dini kegawatan pasien di bangsal, sehingga resusitasi dilakukan terlambat

Adakah kebijakan dan SOP ....... Bagaimana petugas bangsal mengenali secara dini? Bagaimana cara meminta bantuan Kepada siapa meminta bantuan? Berapa lama Response time? Siapa petugas yang menangani? Adakah panduan klinis tatalaksana pasien kritis? Bagaimana area untuk pasien paska resusitasi?

Sebelum dikembangkan EWS, tercatat bahwa penurunan kondisi pasien telah terjadi pada 24 jam sebelum masuk ICU dari bangsal perawatan 34% dari pasien, telah dilakukan CPR sbelum masuk ICU Dari data dan informasi, dikembangkan bahwa melakukan resusitasi dan pemindahan sejak dini pasien dari bangsal perawatan ke ICU akan meningkatkan keselamatan pasien (Quinn et al., 2016)

Early Warning & Code Blue System Dengan sistem FMEA Redesain Early Warning & Code Blue System Dengan sistem FMEA (Failure Mode Effect Analysis)

FMEA: analisis Modus kegagalan dan dampak METODE RE DESAIN SISTEM Sistem Saat ini Sistem yang ideal Kesenjangan FMEA: analisis Modus kegagalan dan dampak Merupakan suatu metode/proses proaktif perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi, sehingga dapat meminimalkan dampak buruk dan meningkatkan keselamatan pasien.

SNARS 2017 PMKP 12 (perbaikan mutu dan keselamatan pasien) Ada bukti rumah sakit membuat strategi untuk mengurangi resiko Ada bukti rumah sakit melakukan FMEA sekali dalam setahun Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisa dari FMEA

PATIENT SAFETY 4 ERROR COMMISION : melakukan sesuatu yang salah OMMISION : tidak melakukan tindakan benar yang seharusnya dilakukan. DAMPAK PROBABILITY RESOURCE KEMAMPULAKSANAAN 4 PRIORITAS PERBAIKAN

DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN Standar PAP 3.1 Penerapan early warning system (EWS) membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini-dininya dan bila perlu mencari bantuan staf yang kompeten. Elemen Penilaian PAP3.1 Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R) Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan early warning system (EWS). (D,W) Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan early warning system (EWS). (D,W,S) Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS). (D,W)

Panggilan/Aktivasi EMT/RRT Elemen Penilaian PAP3.1 Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R) Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan early warning system (EWS). (D,W) Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan early warning system (EWS). (D,W,S) Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS). (D,W) Pasien Aktivasi CODE BLUE perburukan pasien dikenali Panggilan/Aktivasi EMT/RRT

Kebijakan SPO

Target Implementasi EWSS Penurunan angka kejadian Henti Jantung di rumah sakit setelah intervensi 01 Penurunan angka transfer pasien ke ICU yang tidak direncanakan 04 03 Penurunan LOS di ICU dan di RS 02 Penurunan angka morbiditas dan mortalitas post operatif di RS 05 Peningkatan angka harapan hidup paska henti jantung di RS

Resusitasi oleh Tim Medis Emergensi (TME) Rapid RESPON TEAM SKOR 7 ATAU LEBIH ? 1 parameter blue kriteria? (RESIKO TINGGI) RESPON Panggil bantuan (perawat senior/dokter jaga Lakukan resusitasi dan monitoring secara kontinyu Aktivasi code blue kegawatan medis 666, respon Tim Medis Emergensi respon segera, maks 10 menit Konsultasi ke DPJP Resusitasi oleh Tim Medis Emergensi (TME) Bergerak saat kegawatan (respon time max 10 menit) Terdiri dari leader (dokter) dan perawat terlatih Kemampuan melakukan advance life support Dilengkapi dengan standar peralatan emergency

Paska Resusitasi LOC (0) pasien dengan kondisi STABIL, perawatan di BANGSAL UMUM LOC (1) potensial PENURUNAN kondisi tetapi masih cukup stabil, dilakukan perawatan di BANGSAL UMUM dg pengawasan KHUSUS LOC (2) memerlukan OBSERVASI KETAT & intervensi termasuk support untuk single organ HIGH CARE UNIT LOC (3) support PERNAFASAN LANJUT/support PERNAFASAN DASAR dengan sekurang-kurangnya support 2 organ perawatan INTENSIF Stadium terminal/DNR (do not resuscitate dilakukan perawatan lanjutan sesuai SOP pasien paliatif

PASIEN SELAMAT DETEKSI CEPAT RESPON TEPAT

Semoga Bermanfaat Terima kasih