Kompetensi Dokter Layanan Primer Bidang Diabetes Melitus MAKBUL AMAN M SUB BAGIAN ENDOKRIN DAN METABOLIK BAGIAN PENYAKIT DALAM FAK. KEDOKTERAN UNHAS / RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Tujuan Pembelajaran Mengetahui peran dokter layanan primer dalam sistem kesehatan nasional Mengetahui kompetensi dokter layanan primer bidang layanan diabetes melitus

Pengobatan penyakit sedang/ khusus KOMPETENSI DOKTER MAHAL Promotif-preventif; Pengendalian penyakit kronis; Penyakit akut dan masalah kesehatan sehari-hari Pengobatan penyakit sedang/ khusus Peny berat/sulit KEBUTUHAN MASYARAKAT Dokter Pelayanan Primer (mampu memenuhi sebagian besar kebutuhan kesehatan individu & keluarga) Spesialistis Sub spesialis KOMPETENSI DOKTER Tersier Sekunder Primer BIAYA Kebutuhan masyarakat akan layanan kesehatan menjadi acuan dalam menyusun kurikulum pendidikan kedokteran Kolegium Dokter Pelayanan Primer Indonesia 2012

Kondisi ini tidak mendukung JKN KOMPETENSI DOKTER PELAYANAN PRIMER Kompetensi Mahal Sub-Spesialis III Pediatrics III Surgery Dermatology Etc Ophthalmology Internal Medicine Obs-Gynecology Spesialis II Spesialis II DK / DU / Dokter PelayananPrimer Ib Family Medicine I Dokter Kedokteran Dasar Ia SAAT INI GOAL Murah Bidang ilmu kedokteran Dokter yang mampu memenuhi sebagian besar kebutuhan kesehatan individu dan keluarga Revitalisasi Dokter Pelayanan Primer melalui program pendidikan dokter Marjinalisasi Dokter Pelayanan Primer Kondisi ini tidak mendukung JKN Kolegium Dokter Pelayanan Primer Indonesia 2012

Tingkat Kemampuan Dokter Dalam SKPDI 2012 1.mengenali, menjelas kan gambaran klinik penyakit,merujuk tepat 2.Membuat diagnosis klinik, merujuk tepat 3.mendiagnosis, mela kukan penatalaksana an awal, dan merujuk 3a.bukan gawat darurat 3b.gawat darurat 4.mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas 4a.ketika lulus dokter 4b.setelah internship atau PKB

KOMPETENSI DOKTER UMUM UNTUK PENY. DIABETES MELITUS 6 Type 2 diabetes is a progressive disease Progression of Type 2 Diabetes Insulin resistance Hepatic glucose production Insulin level Beta-cell function 4–7 years Postprandial glucose Fasting plasma glucose Development of Microvascular Complications Development of Macrovascular Complications Impaired Glucose Tolerance Diabetes Diabetes Diagnosis Conceptual representation adapted from Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care 1999;26(4):771–789. © 1999 Elsevier

DM MASALAH KESEHATAN MASYARAKAT Terkait dengan sebagian besar kebutaan pada dewasa, gagal ginjal terminal, dan amputasi tungkai non-traumatis. Penyebab utama penyakit jantung koroner, stroke dan penyakit arteri perifer. Menurunkan kualitas hidup  Mortalitas dan morbiditas sangat tinggi. Pembunuh terselubung  penderita dapat hidup bertahun – tahun tanpa gejala. Bersifat progresif  memburuk dari tahun ke tahun Membutuhkan biaya perawatan yg sangat tinggi  beban ekonomi di bidang kesehatan

Kompetensi Diabetes Melitus Dokter Pelayanan Primer Level kompetensi dokter - level 4A Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas   Dokter (praktik umum) mampu melakukan penatalaksanaan DM sesuai level of prevention Dari health promotion, specific protection, early diagnosis and prompt treatment, disability limitation dan rehabilitation atau tingkat pencegahan primer, sekunder dan tersier.   Speaker Notes ADA. Therapy for Diabetes Mellitus 2009 WHO Fact Sheet. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs236/en/. Accessed September 5, 2012. World Diabetes Foundation 2012. http://www.worlddiabetesfoundation.org/composite-35.htm. Accessed September 5, 2012. SKPDI 2012, KKI

Penatalaksanaan DM

Standar Penatalaksanaan DM Pengendalian gula darah intensif Menurunkan risiko komplikasi DM Penatalaksanaan penyakit penyerta / ko-morbid (dislipidemia, hipertensi, dll) Menurunkan morbiditas dan mortalitas DM

Standar Penatalaksanaan DM HbA1<7 Pemantauan gula darah Pemantauan komplikasi Pengendalian tekanan darah Penatalaksanaan mandiri Modifikasi gaya hidup

Penatalaksanaan Diabetes Pencegahan primer Pencegahan sekunder (terhadap komplikasi) Pencegahan tersier (terhadap morbiditas dan mortalitas komplikasi yang dialami) Dagogo-Jack S. J Natl Med Assoc. 2002;94: 549-560.

Pencegahan primer Individu risiko tinggi: Toleransi glukosa terganggu (TGT) Modifikasi gaya hidup. Pencegahan efektif: Penurunan jumlah kalori yang dikonsumsi (500-700 kcal/hari) Aktivitas fisik secara teratur (misalnya berjalan kaki selama 30 menit, 5 kali perminggu) Harus disarankan juga terhadap keluarga pasien

Pencegahan sekunder Mereka yang mengalami diabetes. Pencegahan terjadinya komplikasi (mikro dan makrovaskular). Upaya pencegahan komplikasi terbaik, Mikrovaskular: pengendalian kadar gula darah secara intensif. Makrovaskular: program penurunan risiko secara komprehensif (kadar gula darah, lipid, tekanan darah, berhenti merokok, dll).

Pencegahan tersier Mereka yang telah mengalami komplikasi Bertujuan untuk rehabilitasi, memperbaiki kualitas hidup dan mencegah kematian

Keberhasilan pengobatan diabetes Pencegahan komplikasi microvascular macrovascular. Menghilangkan keluhan dan mempertahankan perasaan nyaman.

Prinsip umum dalam penangan penderita DM Mengetahui dan mengerti dasar pathophysiology terjadinya penyakit tersebut Mengetahui efek dari penyakit tersebut, komplikasi dan metode penanganan terbaru Mengidentifikasi parameter yang harus diukur Melakukan review terhadap parameter tesebut Membuat sistem pelayanan / menggunakan sistem pelayanan yang sudah ada

Prinsip umum dalam penangan penderita DM (2) Melakukan review secara sistematis terhadap parameter pada setiap kunjungan Membuat rencana strategi edukasi pada pasien Membuat klarifikasi dan melibatkan penderita dalam penanganan penyakitnya Merencanakan pembentukan kelompok – kelompok penderita (Self-help groups ) Melakukan review terhadap program rencana penangnan penderita

Apa yang dapat dilakukan?

Meningkatkan kemampuan diri dalam penatalaksanaan DM, melalui upaya PKB, pencarian literatur atau afiliasi dengan RS/FK.

Pemeriksaan glukosa darah pada mereka yang berisiko tinggi; pemeriksaan berkala pada pasien DM. Melaksanakan edukasi, atau mengirim pasien untuk mendapatkan edukasi.

Intervensi gaya hidup; Rekomendasi diet dan aktivitas fisik secara tertulis. Perlu disusun perencanaan yang baik dengan target pencapaian.

Exercise Is Like Magic for Type 2 Diabetes Olah Raga Exercise Is Like Magic for Type 2 Diabetes Memperbaiki sensitivitas insulin Menurunkan kadar Glucosa darah Membuang kelebihan energi Otot liver Increases release of FFA from adipose Exercise 150 minutes per week

Mendorong pemantauan mandiri (self-monitoring) Mendorong pemantauan mandiri (self-monitoring). Hal ini menunjukkan adanya upaya penatalaksa- naan mandiri (self-management).

Pemberian obat secara efisien Pemberian obat secara efisien. Sesuai patofisiologi dan perjalanan penyakitnya, DM tipe 2 seringkali membutuhkan terapi kombinasi.

Drug-drug interaction Benefits and limitations of T2DM treatment options   DPP-4 inhibitor Sulfonil-urea Biguanide Glinide TZD AGI GLP-1 agonist Insulin FPG + ++ Neutral +++ PPG Level of Risk Hypoglycemia Moderate Mild Moderate to severe Weight gain Benefit Mild to Moderate CV event Contraindicated in CHF Drug-drug interaction Modera-te Adapted from: Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009;15:540-559.

Penetapan target (goal setting) Penetapan target (goal setting). Efektivitas terapi dan kepatuhan terhadap modifikasi gaya hidup harus selalu dievaluasi.

Indikator Keberhasilan Penatalaksanaan DM* Indikator proses Proporsi pasien yang menerima: Pemeriksaan HbA1c Pemeriksaan terhadap nefropati Pemeriksaan mata Skrining LDL‐C Penilaian terhadap penggunaan tembakau Dukungan untuk berhenti merokok (tobacco cessation) Indikator keluaran (outcomes) Proporsi pasien yang mencapai: HbA1c terkendali buruk (>9.0%) HbA1c terkendali (<8.0%) HbA1c terkendali (<7.0%) untuk populasi tertentu LDL‐C terkendali (<100 mg/dL) *seperti yang direkomendasikan oleh National Committee for Quality Assurance, Amerika Serikat (www.ncqa.org)

Pengendalian risiko kardiovaskuler secara komprehensif Pengendalian risiko kardiovaskuler secara komprehensif. Termasuk di dalamnya, atasi kegemukan anjuran berhenti merokok, pengendalian lipid dan tekanan darah, pemberian aspirin, dll.

Surveillance terhadap komplikasi mikrovaskuler, yaitu retinopati, nefropati dan neuropati.

Peran Dokter umum dalam Penatalaksanaan DM Mengetahui dan mengerti dasar patofisiologi Efek dari kekurangan ataupun gangguan kerja insulin Mekanisme terjadinya hiperglikemia dan gejala – gejala yang timbul akibat hiperglikemia Komplikasi dan kerusakan organ akibat hiperglikemia Stress physiological yang dapat memicu terjadinya eksaserbasi

Peran Dokter umum dalam Penatalaksanaan DM Mengetahui akibat penyakit polyuria, polydypsia etc. tiredness, lethargy immunosuprression

Peran Dokter umum dalam Penatalaksanaan DM Mengetahui komplikasi penyakit CVS eyes feet renal skin nerves lipid metabolism hyperglycaemia diabetic coma ketoacidosis

Peran Dokter umum dalam Penatalaksanaan DM Mengetahui metode pengobatan terbaru role of insulin oral therapies Diet dan gaya hidup sehat ACE inhibitors in renal cases lipid-lowering drugs

Peran Dokter umum dalam Penatalaksanaan DM Identifikasi parameter yg harus diukur blood glucose HbA1 Blood Pressure Fundi ( eye ) Feet Body Mass Index Adherence to treatment & diet

Peran Dokter umum dalam Penatalaksanaan DM (I) Organisasi Pelayanan Pasien special mini-clinics nurse, ophthalmologist, dietician special record - shared care card timing flow through clinic call/ recall of defaulters

Peran Dokter umum dalam Penatalaksanaan DM Meningkatkan peran serta penderita Adherence to diet and treatment Monitoring of blood sugars (glucometer) Recording of symptoms and adverse events Notify early of inter-current illness or other problems Self-help group - Diabetes Federation

Peran Dokter umum dalam Penatalaksanaan DM EVALUASI PELAYANAN (Medical Audit) Review of records of diabetic patients Check all parameters recorded at appropriate intervals Check parameters within desired range Presentation and discussion of findings from record review Decisions on remedial action to be taken Review of performance at suitable time

Praktek Dokter Pelayanan Primer Masa Depan

Apa yang anda Rencanakan ? Membuat strategi pelayanan ? Membuat suatu klinik khusus ? Membuat suatu group penderita ? Jika anda mempunyai sebuah appel dan saya juga mempunyai sebuah appel, kemudian appel tersebut dipertukarkan maka saya dan anda tetap mempunyai sebuah appel. Tapi jika anda mempunyai sebuah ide cemerlang dan saya juga mempunyai sebuah ide cemerlang, kemudian ide tersebut dipertukarkan, maka anda dan saya akan mempunayai dua ide cemerlang.

THANK YOU THANK YOU THANK YOU