CLINICAL PRACTICE GUIDELINES (Panduan Praktik Klinis) Jenny Bashiruddin Sudigdo Sastroasmoro

PENDAHULUAN Peningkatan pelayanan merupakan upaya berkelanjutan Kemajuan IPTEK yang cepat menimbulkan masalah dalam implementasi Paradigma EBM untuk pasien secara individual sangat baik Perlu standardisasi untuk penyakit yang banyak, risiko tinggi, mahal, bervariasi dalam praktik

“Hierarki” ilmu kedokteran klinis Peneliti menawarkan apa yang dapat dilakukan (what we can do) HTA melakukan kajian terhadap opsi yang ditawarkan (which we can do) Panduan praktik klinis menetapkan apa yang seharusnya dilakukan (what we should do) Praktisi menerapkan apa yang harus dilakukan (doing what we should do) Kendali mutu – audit klinis (did we do what we should do)

Clinical Governance "A framework through which NHS organizations are accountable for continuously improving the quality of their services and safeguarding high standards of care, by creating an environment in which excellence in clinical care will flourish."

Key elements of CG EBM Education & Training Risk management audit Clinical Governance audit Education & Training Risk management Account- ability Research & development Effective- ness EBM

EBM Practice Physician’s proficiency Evidence Patient’s preference

The EBM Paradigm Health care problem Formulate Recom- in answerable question Recom- mendation Critically appraise the evidence Search the evidence

Standards of care Clinical practice guidelines Clinical pathway Protocols Procedures Algorithms Standing orders Must be: # Evidence-based # Periodically revised

The jungle of terms Standar pelayanan, standar pelayanan kedokteran, standar pelayanan kesehatan, standar prosedur operasional, prosedur operasional standar, standar profesi, standar fasilitas, standar pelayanan medis, pedoman pelayanan medis, panduan pelayanan medis, panduan praktik klinis, prosedur baku, etc etc.

Juliet Capulet: What’s in a name? A rose by any other name would smell as sweet The Merchant of Venice – W. Shakespeare

Standardisasi istilah Banyak istilah yang rancu / tumpang tindih Mengacu pada Ashton (2002): Taxonomy of Health System Standards, dengan modifikasi: Pedoman nasional pelayanan kedokteran (PNPM) Panduan praktik klinis (PPK) Alur klinis (clinical pathway) (CP) Algoritme Protokol Prosedur Standing orders.

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) PNPK adalah penyataan yang dibuat secara sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence), untuk membantu dokter dll. tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis yang spesifik. Sinonim: clinical guidelines, clinical practice guidelines, practice parameters. Dalam pustaka istilah Clinical Guidelines digunakan baik pedoman yang bersifat nasional/global, maupun lokal Dalam dokumen ini: dokumen yang dibuat oleh kelompok pakar koordinasi Kemenkes disebut sebagai Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK), yang telah diadaptasi sesuai dengan fasilitas setempat disebut sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK) dan perangkat lokal lainnya yang secara keseluruhan disebut sebagai standar prosedur operasional.

Siapa yang berhak membuat PNPK? Siapa saja: Kemenkes, org. profesi, FK, RS, LSM, kelompok pakar, dst. ”Model Amerika” – pakar, tanpa pengesahan pemerintah ”Model Inggris” – pakar, dengan pengesahan pemerintah Indonesia seyogianya menggunakan model Inggris

Bilakah perlu dibuat PNPK? PNPK diperlukan bila: jumlah kasusnya banyak (high volume) mempunyai risiko tinggi (high risk) cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak sumber daya (high cost) terutama bila terdapat variasi yang luas di antara para praktisi untuk penanganan kasus yang sama.

Karakteristik PNPK Sahih / valid Reproducible Cost-effective Representatif, seringkali multidisiplin Dapat diterapkan dalam praktik Fleksibel Jelas Terjadwal untuk dilakukan revisi Dapat digunakan untuk audit klinis

Proses pembuatan PNPK Pemilihan dan penentuan topik Kemenkes menulis surat kepada organisasi profesi, rumah sakit pendidikan, rumah sakit besar untuk mengusulkan topik Seleksi awal Yang terpilih dilengkapi secara rinci alasan topik tersebut dipilih, pakar-pakar yang diusulkan, perkiraan proyek akan selesai, dll Penentuan prioritas

Proses pembuatan PNPK Pembentukan Panel Pakar PNPK Kemenkes membentuk panel pakar Dalam rapat pertama: Maksud pembuatan PNPK Format PNPK (lihat Lampiran xx) Cara kerja, termasuk time-table Penentuan Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, Staf

Proses pembuatan PNPK Pembuatan draft dan Rapat-rapat Draft awal PNPK dapat dibuat bersama oleh Ketua & Staf Draft awal tersebut dikembangkan bersama oleh seluruh anggota panel dengan mekanisme yang disepakati, termasuk komunikasi melalui email. Rapat Panel tiap bulan untuk membahas perkembangan pembuatan draft PNPK Selesai dalam waktu 3-4 kali pertemuan draft Pleno dengan KPM, serahkan ke Dirjen

Tampilan PNPK Tampilan PNPK dibakukan, dengan sampul yang menunjukkan pengesahan dari Kementerian Kesehatan serta organisasi profesi yang terlibat dalam pembuatan PNPK. Para pakar yang langsung terlibat dalam pembuatan PNPK dicantumkan sebagai kontributor.

Contoh Clinical Practice Guidelines ∞ American Association of Clincal Endocrinologists. Medical Guideline for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus. 67 halaman, ratusan rujukan (dibuat terpisah per topik bahasan). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/DMGuidelines2007.pdf American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. 13 halaman, 60 rujukan. http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;105/5/1158.pdf Guideline for Alzheimer’s Disease Management. Final Report 2008. Supported by the State of California, Department of Public Health. California Version © April 2008. 57 halaman plus apendiks, total 122 halaman, lebih dari 300 rujukan. http://www.caalz.org/PDF_files/Guideline-FullReport-CA.pdf

ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: Executive Summary. 49 halaman, 202 rujukan. http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/118/23/2395 Americal College of Cardiology / American Heart Association (2002): Guideline update for the management of chronic stable angina. 136 halaman, 1053 rujukan MOH Malaysia. Clinical Practice Guidelines Management of Dengue Fever in Children, 2005. 22 halaman, 33 rujukan. http://www.acadmed.org.my Malaysian Society of Neurosciences, Academy of Medicine Malaysia, Ministry of Health Malaysia. Clinical practice guidline. Management of stroke. 37 halaman, 150 rujukan. http://www.acadmed.org.my Indeks untuk pelbagai jenis CPG di Malaysia dapat diakses melalui http://www.acadmed.org.my/index.cfm?&menuid=67 Singapore MOH Clinical Practice Guideline 2004. Management of atrial fibrillation. 70 halaman total, 83 rujukan. http://www.moh.gov.sg/cpg

Panduan Praktik Klinis (PPK) PNPK harus diterjemahkan sesuai dengan kondisi dan fasilitas setempat menjadi PPK PPK dapat sama/berbeda di RS yang beda: PPK untuk DBD tanpa syok, mungkin bersifat sama, di rumah sakit tipe, A, B, C, D. Di RS tipe A, PPK untuk PJB dari Dx sampai bedah, di RS tipe A yang lain hanya Dx lalu rujuk Di RS tipe B clinical pathway untuk stroke melibatkan bedah saraf, di RS B yang lain tidak Dengan demikian maka PPK bersifat hospital specific.

Tujuan PPK Meningkatkan kualitas pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan tertentu Mengurangi intervensi yang tidak perlu/berbahaya Memberikan opsi pengobatan terbaik dengan keuntungan maksimal Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil Tata laksana dengan biaya yang memadai

PPK untuk penyakit yang umum Untuk penyakit yang tidak memenuhi syarat PNPM, atau yang PNPK-nya belum ada, staf medis membuat PPK dengan: mengacu pustaka mutakhir/PNPK negara lain kesepakatan para staf medis Di RSU: PPK penyakit-penyakit terbanyak untuk setiap departemen, sedangkan untuk RS rujukan: PPM untuk penyakit-penyakit tiap subdisiplin Pembuatan PPK dikoordinasi oleh Komite Medis setempat dan berlaku setelah disahkan oleh Direksi.

Perangkat untuk pelaksanaan PPK Dalam PPK mungkin perlu rincian langkah demi langkah: Stroke iskemik: tata laksana multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit ini sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway) Gagal ginjal kronik perlu hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah. Kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi lumbal  prosedur pungsi lumbal Kejang demam perlu pemberian diazepam rektal segera oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur dalam “standing order”.

Clinical Pathway (CP) CP = care pathway, care map, integrated care pathways, multidisciplinary pathways of care, pathways of care, collaborative care pathways. CP merinci apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis tertentu. CP = rencana tata laksana hari demi hari dengan standar pelayanan yang sesuai. CP bersifat multidisiplin sehingga semua dapat menggunakan format yang sama. Perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari, baik intervensi maupun outcome-nya. CP paling layak untuk penyakit multidisiplin, dan perjalanan klinisnya dapat diprediksi (pada >70% kasus). Perjalanan menyimpang ∞ varian

Apakah semua penyakit perlu CP? Tidak. Di RSU hanya 30% dirawat dengan CP, selebihnya dirawat dengan usual care. CP hanya efektif dan efisien apabila dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi kesehatan yang perjalanannya predictable, khususnya bila memerlukan perawatan multidisiplin.

memperoleh rincian biaya? Apakah CP dibuat untuk memperoleh rincian biaya? Tidak CP mungkin dapat menjadikan biaya perawatan menjadi lebih murah Data CP juga dapat menjadi masukan untuk program lain yang menyangkut pembiayaan, misalnya ”diagnostic related group” (DRG) CP tidak dibuat untuk memperoleh rincian biaya perawatan, dengan konsekuensi dibuatnya secara dipaksakan CP untuk semua jenis penyakit

Dapatkah CP dibuat untuk kelainan atau penyakit lain? CP - standardisasi pemeriksaan dan perawatan pasien yang memililiki pola tertentu. Bila perjalanan klinis sangat bervariasi, sulit untuk membuat ‘standar’ pemeriksaan hari demi hari. Dapat dibuat CP bagi penyakit apa pun, asalkan: kriteria inklusi dan eksklusi jelas, bila pasien dirawat dengan CP mengalami komplikasi atau terdapat ko-morbiditas tertentu, maka pasien tersebut harus dikeluarkan dari CP Keputusan untuk membuat CP harus pertimbangkan efektivitas, sumber daya, dan waktu yang diperlukan.

Contoh: CP diare akut pada bayi dan anak Kriteria inklusi (harus memenuhi semua) Usia 1-5 tahun Diare akut tanpa komplikasi / ko-morbid Dehidrasi <10% Tidak ada indikasi bedah Kriteria eksklusi (satu atau lebih keadaan ini): Pasien dengan imunokompromais Muntah, atau nyeri perut tanpa diare Diare >5 hari Pasien harus dikeluarkan dari CP bila ada salah satu/>: Tidak terdapat perbaikan klinis dalam waktu 48 jam Terdapat muntah empedu dengan nyeri perut Diagnosis awal diragukan

Algoritme Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart dari pohon pengambilan keputusan. Dengan format ini dapat dilihat secara cepat apa yang harus dilakukan pada situasi tertentu. Algoritme merupakan panduan yang efektif dalam beberapa keadaan klinis tertentu misalnya di ruang gawat darurat atau instalasi gawat darurat. Bila staf dihadapkan pada situasi yang darurat, dengan menggunakan algoritme ia dapat melakukan tindakan yang cepat untuk memberikan pertolongan.

Protokol Protokol = panduan tata laksana untuk kondisi tertentu. Misalnya dalam PPM disebutkan bila pasien mengalami gagal napas perlu pemasangan ventilasi mekanik. Protokol pemasangan ventilasi mekanik: dari pemasangan endotracheal tube, mengatur konsetrasi oksigen, kecepatan pernapasan, pemantauan, apa yang harus diperhatikan, pemeriksaan berkala apa yang harus dilakukan, dan seterusnya. Dalam protokol harus termasuk siapa yang dapat melaksanakan, komplikasi yang mungkin timbul dan cara pencegahan atau mengatasinya, kapan suatu intervensi harus dihentikan, dan seterusnya.

Prosedur Prosedur merupakan uraian langkah-demi-langkah untuk melaksanakan tugas teknis tertentu. Prosedur dapat dilakukan oleh perawat (misalnya cara memotong dan mengikat talipusat bayi baru lahir, merawat luka, suctioning, pemasangan pipa nasogastrik), atau oleh dokter (misalnya pungsi lumbal atau biopsi sumsum tulang).

Standing orders Standing orders adalah suatu set instruksi dokter kepada perawat atau profesional kesehatan lain untuk melaksanakan tugas pada saat dokter tidak ada di tempat. Standing orders dapat diberikan oleh dokter pada pasien tertentu, atau secara umum dengan persetujuan komite medis. Contoh: perawatan pascabedah tertentu, pemberian antipiretik untuk demam, pemberian antikejang per rektal untuk pasien kejang, defibrilasi untuk aritmia tertentu.

Bagaimana dokter menerapkan standar pelayanan PPK harus diterapkan secara individual. PPK bersifat rekomendasi atau advis, tidak harus diterapkan pada semua pasien PPK dibuat untuk ’average patients’. PPK dibuat untuk penyakit tunggal. Respons pasien terhadap prosedur diagnostik dan terapeutik sangat bervariasi. PPK dianggap valid pada saat dicetak. Praktik kedokteran modern mengharuskan kita mengakomodasi apa yang dikehendaki oleh keluarga dan pasien.

Siapa yang menetapkan? Orang yang paling berwenang menilai secara komprehensif keadaan pasien adalah dokter yang bertugas merawat. Dialah yang akhirnya menentukan untuk memberikan atau tidak memberikan obat atau prosedur sesuai dengan PPK. Dalam hal ia tidak melaksanakan apa yang ada dalam PPK, maka ia harus menuliskan alasannya dengan jelas dalam rekam medis, dan ia harus siap untuk mempertanggungjawabkannya. Bila ini tidak dilakukan maka dokter tersebut dianggap lalai melakukan kewajibannya kepada pasien.

Tambahan untuk disclaimer PPK dimaksudkan untuk tata laksana pasien sehingga tidak berisi informasi lengkap tentang penyaki atau kondisi kesehatan tertentu PPK bukan merupakan hal terbaik untuk semua pasien Dokter yang memeriksa harus melakukan konsultasi bila merasa tidak menguasai atau ragu dalam menegakkan diagnosis dan memberikan terapi Penyusun PPK tidak bertanggung jawab atas hasil apa pun yang terjadi akibat penggunaan PPK dalam tata laksana pasien.

Revisi PPK Terkini Revisi periodik Lazimnya: 2 tahun Menghemat biaya: intranet

Kesepakatan staf medis Literatur: Artikel asli Meta-analisis PNPK (asing) Buku ajar, etc Kesepakatan staf medis PNPK Standar Prosedur Operasional Dapat dilakukan sekarang tanpa menunggu PNPK PPK Pathways Algoritms Protocols Prosedures Standing orders Sesuai dengan Jenis dan strata (hospital specific)

The Magic of 2 x 2 table X2, Mc Nemar, Fisher Proportion / percentage C D X2, Mc Nemar, Fisher Proportion / percentage Difference in proportion Probability Risk Risk ratio / Relative risk Odds Odds ratio Sensitivity Specificity Positive Predictive Value Negative Predictive Value LR of the Positive Test LR of the Negative Test Kappa Control Event Rate Experimental Event Rate Relative Risk Reduction Absolute Risk Reduction Number Needed to Treat