KONSEP DAN PROGRAM “PATIENT SAFETY “ Dr.Adib A.Yahya ,MARS Ketua Umum PERSI KONVENSI NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT KE VI, HOTEL PERMATA BIDAKARA,BANDUNG,14 – 15 NOVEMBER 2006 UTAMAKAN KESELAMATAN PASIEN

PEMBAHASAN PENGERTIAN “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” (KTD) DAN PATIENT SAFETY MENGAPA PERLU “PATIENT SAFETY” ? KONSEP DASAR PATIENT SAFETY PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS MEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETY DENGAN “LEADERSHIP”

1. What? 3. How? 2. Why?

KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD) DAN PATIENT SAFETY

DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN Tgl Korban Terlapor Kasus Lapor 1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya 2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya 3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda Metro Jaya 4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda Metro Jaya RS Hermina, Bekasi luka & cacat 5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya 6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda Metro Jaya 7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat 8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan Polda Metro Jaya 9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Polda Sumatra Medan cacat permanen Utara 10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro Jaya Seribu, Jkt krn memulangkan pasien 11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda Metro Jaya 12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jaya operasi kanker payudara 13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3 Mabes Polri Raya, Sulawesi Utara 14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri 15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri 16. 18-07-04 Juhria Ratubahe RS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri

17. 18 -07-04 Masna Stiman. RS CM & RS MMC Jkt 17. 18 -07-04 Masna Stiman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri 18. 26-07-04 Revy Anastasia RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro Jaya 19. 09 -07-04 Revy Anastasia Apotik RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro Jaya 20. 12-08-04 Rasyid Rahman Menkes Ahmad Sujudi Pencemaran nama baik dgn Mabes Polri Mentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk ada pencemaran Men LH Nabiel Makarim 21. 18 -08-04 Fellina Azzahra RS Karya Medika Jkt Meninggal krn salah operasi usus Polda Metro Jaya 22. 31-08-04 Again Isna Nauli RS Islam Bogor Kelalaian medis yg berakibat SATGA OPS Polda cacat permanen Jawa Barat 23. 03 -09-04 Anggi & Anggeli RSCM Jkt Membiarkan pasien yg hrs dirawat Polda Metro Jaya 24. 03-09-04 Andreas RS Pasar Rebo Jkt Kelahiran yg mengakibatkan cacat Polda Metro Jaya 25. 03 -09-04 Maena Nurrocmah RS Setia Mitra Jkt Operasi usus Polda Metro Jaya 26. 15-09-04 Fellina Azzahra RS K Medika Cibitung Meninggal krn operasi usus Polda Metro Jaya RSCM Jkt 27. 16-09-04 Leonardus W Pete RS Silom Gleaneglas Penyaderaan krn tdk mampu byr Polda Metro Jaya 28. 27-09-04 Wino Polres Sorong Papua Penganiayaan mengakibatkan Mabers Polri Wiran mata dan dada rusak parah 29. 28-09-04 Lexyano Hamsalim RS Medistra Jkt Infeksi akibat operasi klip jantung Polda Metro Jaya 30. 28-09-04 Parrel Davin H.A RS Eva Sari Lalai mengakibtakan org lain Polda Metro Jaya Sinurat Rawamangun Jkt meninggal 31. 05-10-04 Rizka Hudha RS Harapan Bunda Jkt Lalai mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya 32. 05-10-04 Masita Ariani Klinik Bedah Plastik Kegagalan bedah plastik pd hidung Dit Reskrim Polda (Annisa) Bandung Jawa Barat 33. 07-10-04 Tyava Putra Juliarty Klinik Dharma Bakti 2 Keracunan obat mengakibatkan Polda Metro Jaya RS harapan Kita Jkt Steven Johnson Syndrom

Sumber : Dari berbagai sumber 34. 20-10-04 Chealfiro M.P RSCM Jkt Operasi Hemia Polda Metro Jaya 35. 20-10-04 Sahat Parulian RS Cikini Jkt Pencemaran nama baik Polda Metro Jaya 36. 06-11-04 Fatimah RSCM Jkt Kelalaian mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya 37. 10-11-04 Panca Satriya Dr. Siti Fadillah S Dugaan tindak pidana membuat Mabes Polri Hasan Kesuma (Menkes RI) perasaan tdk menyenangkan 38. 14-01-05 Siti Zulaeha RSUD Pasar Rebo Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya 39. 16-02-05 Selli Wane Carolina RS Fatmawati Jkt Kesalahan dlm operasi pd tulang Polda Metro Jaya belakang berakibat cacat 40. 24-02-05 Martha Manulang RS St Carolus Jkt Salah obat Polda Metro Jaya 41. 11-03-05 Chris RS Sumber Waras Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya RS Mitra Kemayoran Jkt 42. 11-03-05 Tumi RS Harun Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya 43. 11-03-05 Erwin Said dr. GW Sp.B Pelaku tanpa seizin korban SIAGA OPS mengambil ginjal korban Bandar Lampung 44. 12-05-05 Royke Bagalutu, SH Rosyid Rusdi Melarang membawa anak ke SATGAS OPS Jabar Sandino Brata RS Hasan Sadikin Bandung (Asisten I Sukabumi) 45. 26-05-05 Royke Bagalatu, SH PT BIO FARMA Indo Pemberian vaksin polio yg tdk SATGAS OPS Jabar diakui WHO 46. 12-06-05 Nabila Ka Dinkes Jabar Anaknya kejang2, panas berak2 Polda Metro Jaya Dinkes Depok setelah imunisasi polio, kmd Menkes RI meninggal PT Bio Farma Indonesia 47. 18 -06-05 Wagirin RS Pelabuhan Kelalaian Medis Polda Metro Jaya BUHAROYAN NADAPDAP SH Sumber : Dari berbagai sumber

Brosur JCAHO utk umum In a Hospital : Because there are hundreds of medications, tests and procedures, and many patients and clinical staff members in a hospital, it is quite easy for a mistake to be made. . . . (JCAHO : Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization)

Di Rumah Sakit : Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan.

KESALAHAN MEDIS (Medical Error) Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. (KKP-RS)

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse Event Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommision), dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien (KKP-RS).

NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena : “keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau “peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).(KKP-RS)

Pasien tidak cidera Near Miss (NM) Medical Error Pasien cidera - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance) - Plan, diket, dibatalkan (prevention) - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya (mitigation) Medical Error Malpraktek -Kesalahan proses -Dpt dicegah -Pelaks Plan action tdk komplit -Pakai Plan action yg salah -Krn berbuat : commission -Krn tidak berbuat : omission Pasien cidera Adverse Event (AE) (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan) Proses of Care (Non Error) Pasien cidera Adverse Event Nico A. Lumenta/KKP-RS

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS (Patient safety) Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil. (KKP-RS)

PRIMUM, NON NOCERE FIRST, DO NO HARM HIPPOCRATES’S TENET (460-335 BC)

Patient Safety bukan kegiatan yang baru. Patient Safety sudah menyatu dengan proses pengobatan kepada pasien itu sendiri “ Patient Safety programs were born of existing practices that were expanded, formalized, and centralized.”

MENGAPA PERLU “PATIEN SAFETY “ ?

IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN National Academy of Sciences : * National Research Council (1916) * National Academy of Engineering (1964) * Institute of Medicine (1970) = IOM IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000) 1) Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil mengangkat fokus perhatian : - AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang meninggal 6,6 % - Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 % - Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta - Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000 – 98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458) (Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok : A. Masalah accidental injury adalah serius B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi kesalahan sistem C. Perlu redesign sistem pelayanan D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional 3) IOM mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri (Leape L et al, Editorials, New England J. of Medicine 2002, 347 : 1272-1273) 4) Segera Congress mengadakan dengar pendapat. Pres.Clinton membentuk : Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC) menganalisa laporan IOM tsb

8th most frequent cause of death ahead of AIDS (16,516 deaths pa), “TO ERR IS HUMAN” CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON US ACADEMY OF SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE, 2000 1984 New York -2.9% of admissions suffered an adverse event, 58% of which were preventable 1992 Colorado and Utah - 3.7% of admissions suffered an adverse event, 53% of which were avoidable Over 33.6Mn US hospital admissions pa between 44,000 and 98,000 avoidable deaths occur 8th most frequent cause of death ahead of AIDS (16,516 deaths pa), breast cancer (42,297 deaths pa) and motor car accidents (43,458 deaths pa) Total cost to the US economy of avoidable deaths due to healthcare error $17 - $29 Bn pa HRRI.Healthcare Risk Resources International

DI INDONESIA ? The “cockroach theory” : For every one you see, hundreds more are hiding in the woodwork ! “Our hospital are very safe and couple of ‘accidents’ are acceptable” Masih di daerah ‘Blaming’ yang sangat ‘costly’ dan menjauhkan pasien dari rumah sakit - “Litigious Society”  “defensive medicine”

Mengapa Patient Safety Quality Quality Quality : AE Structure Process of care Outcome Costly Cost: Invsment “Blaming” Pengaduan, Tuntutan Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd) -Proses Hukum:Polisi,Pengadilan -Blow-up Mass Media, 90% Publikasi-opini negatif “Pertahanan RS” : Pengacara RS/Dr : Asuransi Tuntutan balik - Dsb Patient Safety -Culture -Reporting -Learning/Analysis/Research -K&R-based Standard-Guideline -Implementasi,Monitor -Patient Involvement Kepercayaan meningkat Kecurigaan meningkat Nico A. Lumenta/KKP-RS

KONSEP DASAR PATIENT SAFETY

Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum lama, dimulai sejak “Landmark” Laporan IOM th 2000. WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : “Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of quality management.” (World Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004) KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP- RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005, di JCC

Patient Safety di berbagai negara 1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), 2001 2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in Health Care, 2000 3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001 4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety Institute), 2003 5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004 6. Denmark : UU Patient Safety, 2003 7. Indonesia : KKP-RS, 2005

JCAHO (Joint Comm. On Accreditation for Healthcare organization) - Setiap tahun menetapkan “National Patient Safety Goals”(sejak 2002) - Juli 2003 : Pedoman “The Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery” - Maret 2005 mendirikan International Center for Patient Safety

WHO - Pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002 ditetapkan suatu resolusi yang mendorong (urge) negara untuk memberikan perhatian kepada problem Patient Safety meningkatkan keselamatan dan sistem monitoring Okt 2004 WHO dan berbagai lembaga mendirikan “World Alliance for Patient Safety” dgn tujuan mengangkat Patient Safety Goal “First do no harm” dan menurunkan morbiditas, cidera dan kematian yang diderita pasien

A Protocol For the Investigation and analysis Of Clinical Incidents A Protocol For the Investigation and analysis Of Clinical Incidents.CRU & ALARM

“Accident Model” Defences Work Latent Failures Active Failures Near Miss “Accident Model” MISS!! Defences Background Factors: workload supervision equipment knowledge training Unsafe Acts: mistakes omissions violations Management Decisions/ Organisational Processes Latent Failures Work Conditions Active Failures

Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason, 1991)

“KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT” SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS PROGRAM “KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT” SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS

PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 1). TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 2). STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 1 KKP-RS NO 001-VIII-2005 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT (KKP-RS)

7 LANGKAH BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan KKP RS

Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil. RS: Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP. Tim: Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat. 1.

Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda. RS: Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KP Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen Masukkan KP dalam semua program latihan staf Tim: Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden. 2.

Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah. RS: Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien. Tim: Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait Penilaian risiko pada individu pasien Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah memperkecil risiko tsb 3.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS. RS: Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI. Tim: Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting. 4.

Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien. RS: Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien) Tim: Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel. 5.

Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul. RS: Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi. Tim: Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tsb. 6.

Asesmen risiko untuk setiap perubahan CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan. RS Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, audit serta analisis Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP. Asesmen risiko untuk setiap perubahan Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden Tim Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman. Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya. Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan. 7.

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 2 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KARS – DEPKES)

Standar Keselamatan Pasien RS (KARS – DepKes) Hak pasien Mendidik pasien dan keluarga Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien Mendidik staf tentang keselamatan pasien Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien KKP RS

Socialization and try out of HPS program in 12 cities 1. 12. Manado 2. Padang 10. Banjarmasin 3. 11. 4. 6. 5. Bandung 8. 7. Yogya 9. Socialization and try out of HPS program in 12 cities June – August 2006

Summary Of WHO/SEAR Regional Workshop on Patient Safety Patient safety must be built into all aspects of healthcare Patient safety is action-oriented Patient safety is a mindset and a behavior Patient safety requires a safe reporting environment Patient safety requires a partnership with patients, their families and communities

MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DENGAN “LEADERSHIP”

QUALITY SAFETY QUALITY SAFETY TO ERR IS HUMAN

Errors Safer patient care Active failures Latent Conditions Errors Near Misses Patient harm Event reporting Transactional Learning Transformational Redesign Safer patient care The Patient Safety Hand Book

“PATIENT SAFETY” MERUPAKAN SUATU TRANSFORMASI KULTURAL. Perubahan Budaya yang Diharapkan : Culture of Safety Blame-Free Culture Reporting Culture Learning Culture Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi organisasi, leadership style, serta budaya organisasi

CULTURE OF SAFETY SAFETY BEYOND QUALITY Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup. Proses hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi gencar menjadi sasaran serangan tudingan. KESELAMATAN PASIEN mengubah “Blaming Culture” ke “Safety Culture”, dan mengurangi LITIGASI di RS (Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform. New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)

BLAME – FREE CULTURE The Approach to Error INDIVIDUAL ERROR FAILURE OF THE SYSTEM SYSTEM ERROR HUMAN FAILURE HRRI.Healthcare Risk Resources International

Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justru menimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan. Oleh karena itu : - Hindari tuduhan secara pribadi - Ciptakan lingkungan yang kondusif Pertanyaan pimpinan : Apa yang telah terjadi ? (bukan “siapa yang melakukan itu ?”) Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda melaksanakan tugas secara efisien ? Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?

Clinicians involved in an adverse event need... support advice recognition of systems nature of adverse events sense of security about Investigation & improvement processes Fallibility is part of the human condition We can’t change the human condition We can change the conditions under which people work

REPORTING CULTURE PELAPORAN INTERNAL RS : SISTEM PELAPORAN ALUR PELAPORAN FORMAT LAPORAN PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI: _ KTD/KNC _ FORMAT BAKU

My mistake Everyone makes mistakes. When patients are Medical error: NPSA – NHS, 2005 My mistake Everyone makes mistakes. When patients are harmed, all those involved – staff, families and patients – can feel devastated. It isn’t easy to be open and honest when things go wrong. You may worry that you’ll be blamed or that your career will suffer. But the NHS can only learn how to prevent errors if you speak up when you make a mistake. Here, some of the most senior and influential doctors from across the country share their mistakes and the lessons they learned from them.

Medical error: NPSA – NHS, 2005 ‘As I emptied the syringe, I realised with horror that I’d picked up the wrong one’ ‘I made an incision over what I took to be a vein. As I hooked the vessel, I realised that it was the common peroneal nerve’ Chairman, British Medical Association President, Royal College of Surgeons of England ‘I suddenly realised that I’d put in far too much heparin’ Dean of Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery

LEARNING CULTURE Those who do not learn from their mistakes are condemned to repeat them We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work. Professor James Reason BMJ March 2000

advice about necessary treatment change to prevent recurrence Patients who experience an adverse event need.. Apology -- emphaty to know what happened advice about necessary treatment change to prevent recurrence ongoing support

Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien Patient Involvement/ Communication 1. Pelaporan Insiden Risk Grading Matrix Risk Analysis : RCA, FMEA 6. Implementasi & “Measurement” 2. Analisis/Belajar Riset Yan RS yang lebih aman 5. 3. Pelatihan Seminar Pengembangan Solusi 4. Panduan Pedoman Standar @PERSI, 2006

Untuk menciptakan perubahan diperlukan “Transformasional Leadership”, bukan “Managership” WHY ? Keberhasilan Transformasi : Peran Leadership 70 % - 90 % Peran Managership 10 % - 30 % ( Kotter )

“ Act as a Leader not a Manager, Stop Managing Start Leading !” ( Robert Flater : “Jack Welch and GE Way” )

APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH PIMPINAN RS ? 1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai dengan suatu “Pernyataan” atau semacam “Deklarasi” tentang tekad untuk memulai aktivitas Patient Safety Isi pernyataan mengandung elemen : Nyatakan bahwa Patient Safety sangat penting dan menjadi prioritas Komitmen tentang tanggung jawab eksekutif dalam Patient Safety Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan yang mutakhir Berlakukan “Blameless Reporting” Percepat proses perubahan

2. BERDAYAKAN PARA “PELOPOR” (CHAMPION) DITIAP UNIT 3. BRIEFING TIAP PERTEMUAN 4. SUSUN ORGANISASI DENGAN PENANGGUNG JAWAB YANG JELAS 5. LAKUKAN “PATIENT SAFETY WALKROUND” DENGAN KONSENTRASI KESELAMATAN PASIEN 6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIF

MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN Kecenderungan “Green Product” -produk yang aman- di bidang industri lain, al.menjadi persyaratan dlm berbagai proses transaksi, sehingga menjadI makin laku/laris, makin dicari masyarakat RS yang menerapkan KP akan lebih ”dicari” oleh ”3rd Party Payer” : Perusahaan-perusahaan dan Asuransi-asuransi akan mengutamakan memakai RS-RS tsb sebagai provider kesehatan karyawan / klien mereka, & kemudian akan diikuti oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS yang aman. Kegiatan RS di kawasan Blaming akan menurun krn fokus di kawasan Patient Safety.

Gerakan Keselamatan Pasien Seminar Nasional Persi Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Oleh Menteri Kesehatan Seminar Nasional Persi 21 Agustus 2005 JCC

KESIMPULAN DUGAAN MALPRAKTEK  KTD “PATIENT SAFETY “ MERUPAKAN LANGKAH STRATEGIS : - Safer Care  Quality (Safety Beyond Quality) - Hubungan Dokter-Pasien  Partnership “PATIENT SAFETY” SUATU PERUBAHAN BUDAYA - Safety Culture - Blame-Free Culture - Reporting Culture - Learning Culture DIBUTUHKAN “KOMITMENT “ DAN “LEADERSHIP”

UTAMAKAN KESELAMATAN PASIEN TERIMA KASIH UTAMAKAN KESELAMATAN PASIEN