ASSALAMU’ALAIKUM Wr .Wb. Patient Safety KELOMPOK 5 Restu Anandya P. 101011107 Ulil Nur Fariz .A 101011108 Ayu Irlianti 101011111 Rekha Finazis. 101011112 Yenni Suryansah. 101011113 Galuh Kurnia. 101011114 Febry Ayu W. 101011115 Rahmadani 101011116 Adi Suseno 101011117 Umi Salamah 101011118

Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

Solusi untuk meminimalkan resiko, Meliputi: - Assessment risiko - Identifikasi dan pengelolaan hal berhubungan dengan risiko pasien - Pelaporan dan analisis insiden - Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya - Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko  

Tujuan Sistem Patient Safety Tujuan Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah: - Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan masyarakat - Menurunnya KTD di Rumah Sakit Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi penanggulangan KTD

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara internasional adalah: - Identify patients correctly (mengidentifikasi pasien secara benar) - Improve effective communication (meningkatkan komunikasi yang efektif) - Improve the safety of high-alert medications (meningkatkan keamanan dari pengobatan resiko tinggi) - Eliminate wrong-site, wrong-patient, wrong procedure surgery (mengeliminasikesalahan penempatan, kesalahan pengenalan pasien, kesalahan prosedur operasi) - Reduce the risk of health care-associated infections (mengurangi risiko infeksi yangberhubungan dengan pelayanan kesehatan) - Reduce the risk of patient harm from falls (mengurangi risiko pasien terluka karena jatuh)

Urgensi Patient Safety

Isu, Elemen, dan Akar Penyebab Kesalahan yang Paling Umum dalam Patient Safety 5 isu penting terkait keselamatan (hospital risk) yaitu: 1.keselamatan pasien; 2.keselamatan pekerja (nakes); 3.keselamatan fasilitas (bangunan, peralatan); 4.keselamatan lingkungan; 5.keselamatan bisnis. Elemen Patient Safety: -Adverse drug events(ADE)/ medication errors (ME) -Restraint use (kendali penggunaan) -Nosocomial infections (infeksi nosokomial) -Surgical mishaps (kecelakaan operasi) -Pressure ulcers (tekanan ulkus) -Blood product safety/administration (keamanan produk darah/administrasi) -Antimicrobial resistance (resistensi antimikroba) -Immunization program (program imunisasi) -Falls (terjatuh)

Most Common Root Causes of Errors (Akar Penyebab Kesalahan yang Paling Umum): Communication problems (masalah komunikasi) Inadequate information flow (arus informasi yang tidak memadai) Human problems (masalah manusia) Patient-related issues (isu berkenaan dengan pasien) Organizational transfer of knowledge (organisasi transfer pengetahuan) Staffing patterns/work flow (pola staf/alur kerja) Technical failures (kesalahan teknis) Inadequate policies and procedures (kebijakan dan prosedur yang tidak memadai)

Standar Keselamatan Pasien Tujuh Standar Keselamatan yaitu: Hak pasien Mendidik pasien dan keluarga Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien Mendidik staf tentang keselamatan pasien Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

Tujuh langkah menuju keselamatan pasien RS Bangun kesadaran akan nilai keselamatan Pasien Pimpin dan dukung staf anda Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko Kembangkan sistem pelaporan Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan pasien Cegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan pasien

Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada tanggal 2 Mei 2007 resmi menerbitkan “Nine Life Saving Patient Safety Solutions 1.Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names). 2.Pastikan Identifikasi Pasien. 3.Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien. 4.Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar. 5.Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated). 6.Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan. 7.Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube). 8.Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai. 9.Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan lnfeksi Nosokomial.

Implementasi Patient Safety Menurut James Reason ada dua pendekatan. Pertama pendekatan personal dan kedua pendekatan sistem Pada hakekatnya program keselamatan pasien harus meliputi tiga hal: pertama, perubahan budaya, kedua, perubahan proses, ketiga, mengukur proses.

Langkah-langkah Kegiatan Pelaksanaan Patient Safety Di Rumah Sakit Di Provinsi/Kabupaten/Kota Di Pusat Manajemen Patient Safety Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pada Patient Safety Di Rumah Sakit Di Propinsi Di Pusat Monitoring dan Evaluasi Di Rumah sakit Di propinsi Di Pusat

Tujuan sistem keselamatan pasien RS: Program “Keselamatan Pasien Rumah Sakit” sebagai Langkah Strategis Tujuan sistem keselamatan pasien RS: Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat. Menurunnya KTD di RS. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD (Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah sakit, Depkes R.I. 2006).

Menurut Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah sakit (Depkes R. I Menurut Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah sakit (Depkes R.I. 2006) terdapat tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit: Membangun Kesadaran Akan Nilai KP, menciptakan kepemimpinan & budaya yang terbuka & adil Memimpin dan Dukung Staf Anda, membangun komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda Mengintegrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko, mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah Mengembangkan Sistem Pelaporan, memastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kepada KKP-RS Melibatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien, mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien Melakukan Kegiatan Belajar & Berbagi Pengalaman Tentang KP, mendorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul Mencegah Cedera Melalui Implementasi Sistem KP, menggunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

Indikator Patient Safety Indikator patient safety merupakan ukuran yang digunakan untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien selama dirawat di rumah sakit. Secara umum IPS terdiri atas 2 jenis, yaitu IPS tingkat rumah sakit dan IPS tingkat area pelayanan: - Indikator tingkat rumah sakit (hospital level indicator). - Indikator tingkat area mencakup semua risiko komplikasi akibat tindakan medik yang didokumentasikan di tingkat pelayanan setempat (kabupaten/kota).

Tujuan penggunaan Indikator Patient Safety - Adanya penurunan mutu pelayanan dari waktu ke waktu. - Bahwa suatu area pelayanan ternyata tidak memenuhi standar klinik atau terapi sebagaimana yang diharapkan - Tingginya variasi antar rumah sakit dan antar pemberi pelayanan - Disparitas geografi antar unit-unit pelayanan kesehatan (pemerintah vs swasta atau urban vs rural) (Dwiprahasto, 2008).

Pengembangan Budaya Patient Safety Menurut Hasting G, 2006, ada delapan langkah yang bisa dilakukan untuk mengembangkan budaya Patient safety ini: 1. Put the focus back on safety 2. Think small and make the right thing easy to do 3. Encourage open reporting 4. Make data capture a priority 5. Use systems-wide approaches 6. Build implementation knowledge 7. Involve patients in safety efforts 8. Develop top-class patient safety leaders

Studi Kasus I JAKARTA -- Akhir Januari setahun lalu, seorang wartawan lepas bernama Eko Warijadi meninggal dunia karena penyakit malaria. Tak ada yang salah dengan penanganan dokter yang dilakukan terhadapnya. Sayangnya, tim dokter dari Rumah Sakit Islam Cempaka Putih yang menanganinya mengakui penanganan medis yang dilakukan mereka tidak optimal lantaran si pasien terlambat dibawa ke RS tersebut. Ihwal keterlambatan itu sendiri disebabkan, sebelumnya almarhum dibawa ke RS Haji Pondok Gede yang salah mendiagnosa penyakit si wartawan. Penyakit malaria yang dideritanya didiagnosa sebagai penyakit tifus yang otomatis ditangani dengan standar medis untuk penderita penyakit tifus. Malang tak dapat dihindari akibat salah penanganan itu. Namun, sang istri yang juga seorang wartawati di situs berita detik.com merelakan kepergian si suami. Meski, diyakininya apa yang dialami oleh pasangan hidupnya itu adalah malpraktek dalam dunia kedokteran.

STUDI KASUS II Indra Syafri Yacub yang kehilangan istri Ny Adya Vitry Harisusanti alias Ny Santi pada 19 Desember 2003 di RSCM. Syafri, yang warga Jalan Rajawali Selatan Jakarta Pusat mempersoalkan perlakuan medis yang didapatkan dari tim dokter terhadap istrinya dari sejumlah RS yang berbeda dalam kurun waktu dua bulan. Diantara diagnosa yang berbeda itu, menurut kuasa hukum Syafri dari LBH Jakarta, Taufik Basari adalah luka usus, kista, tumor kandungan dan miyoma. Berihwal dari muntah darah yang dialami oleh Ny. Santi, berbagai dokter dari RS yang berbeda pun mendiagnosanya dengan hasil yang berbeda-beda. Tragis, ia menghembuskan nafas terakhir karena pemasangan alat suntik infus di bagian leher kanannya. Pemasangan infus itu sendiri dilakukan oleh tenaga medis yang tidak berhasil menemukan pembuluh darah nadi di tangan yang bersangkutan. Kasus ini pun saat ini tengah berproses di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat (PN Jakpus) melalui gugatan perdata yang diajukan Syafri kepada RSCM, RS Pelni Petamburan dan RS PMI Bogor serta delapan orang dokternya. Setelah digelar persidangan pertama pada 18 Maret 2004, PN Jakpus memberikan tenggat waktu 22 hari bagi kedua pihak untuk mediasi. Dalam tahap pertama mediasi ini sendiri, kedua pihak belum juga menemukan kata sepakat. Gugatan ganti rugi senilai materiil Rp 47,3 juta dan imateriil Rp 3 miliar atas tuduhan malpraktek yang dilakukan pihak tergugat di persidangan perdana yang digelar di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat, Kamis (18/3). Gugatan itu dirincikan; Rp 17,8 juta kepada RS PMI Bogor, Rp 25,5 juta terhadap RS Pelni, dan sisanya ditanggung RSCM. Dasar gugatan perbuatan melawan hukum yang dilakukan oleh para tergugat adalah tindakan-tindakan para tergugat melanggar Undang-Undang Kesehatan No. 23 Tahun 1992. Para tergugat juga dinilai melanggar Kode Etik Dokter dan Kode Etik Rumah Sakit dengan tindakan yang dilakukan terhadap istri Syafri.

Solusi Kasus Kejadian – kejadian pada kasus di atas termasuk kejadian yang tidak diinginkan / KTD, yang seharusnya bisa dihindari apabila benar – benar memperhatikan tujuan dan elemen pasien safety, serta menerapkan Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan benar. Pada kasus di atas beberapa dari Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang bisa di terapkan adalah: Pastikan Identifikasi Pasien Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).

Terima Kasih Wassalamu’alaikum Wr. Wb