TB HIV dArimbi,Sp.P ILMU PENYAKIT DALAM FK UWK SURABAYA

Standart Kompetensi Dokter 4 Mampu membuat diagnosis klinik TB HIV, berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan ( laboratorium dan radiologi ) Dapat memutuskan dan mampu menangani kasus TB HIV secara mandiri dan tuntas.

Insiden TB-HIV -Program TB umumnya terpisah dari program HIV/AIDS. -Kaitan antara TB dan HIV sangat erat. -Keberhasilan Program TB ~ Cara menangani HIV. -Jumlah kasus TB sudah meningkat empat kali lipat di Afrika, walaupun program TB semakin digalakkan.

Virus HIV HIV ( human immunodeficiency virus)  Virus yang dapat menyebabkan AIDS. Virus ini menyerang manusia dan dapat menurunkan sistem kekebalan (imunitas) tubuh, sehingga tubuh menjadi lemah dalam melawan infeksi.

Problem TB - HIV Diagnosis yang salah karena sulit menegakkan diagnose. Angka kesakitan/kematian ckp tinggi selama pengobatan Resistensi obat Problem sosial, kultural & ekonomi Interaksi obat 80% penderita AIDS mengalami komplikasi paru Komplikasi paru penyebab morbiditas dan mortalitas utama pd HIV

Patogenesis HIV ….. (1) Virus HIV hanya dapat bereplikasi dengan memanfaat kan sel inang. Siklus hidup HIV, diawali dengan penempelan partikel virus (virion) pada reseptor ( CD4, CXCR5, dan CXCR5 ) di permukaan sel Inang. Sel-sel yang menjadi target HIV adalah sel dendritik, sel T, dan makrofag. Sel-sel tersebut terdapat pada permukaan lapisan kulit dalam (mukosa) penis, vagina, dan oral yang biasanya menjadi tempat awal infeksi HIV.

Patogenesis HIV ….. (2) Virus HIV juga dapat langsung masuk ke aliran darah dan bereplikasi di kel limpa. Setelah menempel, selubung virus akan melebur (fusi) dengan membran sel ,sehingga isi partikel virus terlepas di dalam sel. Selanjutnya, enzim transkriptase balik yang dimiliki HIV akan mengubah genom virus yang berupa RNA menjadi DNA.

Patogenesis HIV ….. (3) DNA virus dibawa ke inti sel manusia sehingga dapat menyisip atau terintegrasi dengan DNA manusia. DNA virus yang menyisip di DNA manusia disebut sebagai provirus dan dapat bertahan cukup lama di dalam sel. Saat sel teraktivasi, enzim-enzim tertentu yang dimiliki sel inang akan mem proses provirus sama dengan DNA manusia, yaitu diubah menjadi mRNA. mRNA akan dibawa keluar dari inti sel dan menjadi cetakan untuk membuat protein dan enzim HIV.

Patogenesis HIV …..(4) Sebagian RNA dari provirus yang merupakan genom RNA virus. Bagian genom RNA tersebut akan dirakit dengan protein dan enzim hingga menjadi virus utuh. Pada tahap perakitan ini, enzim protease virus berperan penting untuk memotong protein panjang menjadi bagian pendek yang menyusun inti virus. Bila HIV utuh telah matang, maka virus tersebut dapat keluar dari sel inang dan menginfeksi sel berikutnya. Proses pengeluaran virus tersebut melalui pertunasan (budding), di mana virus akan mendpt kan selubung dari membran permukaan sel inang.

Inkubasi Virus ( HIV ) Masa inkubasi AIDS ( sejak penderita tertular sampai terjadi gejala memerlukan waktu > 12 tahun ), selama masa inkubasi tidak menunjukkan gejala sakit. Selama masa inkubasi ( disebut penderita HIV ), pada fase ini HIV belum terdeteksi.

Transmisi HIV - AIDS Cara penularan HIV / AIDS : 1. Transmisi seksual ( Homoseksual, Heterosuksual ) 2. Transmisi Non Seksual - Parenteral ( jarum suntik, Tranfusi ) - Transplasental ( ibu hamil dengan HIV / AIDS )

Penggolongan HIV - AIDS HIV - AIDS , digolongkan atas: 1. Penderita pengidap HIV yang sudah menunjukkan gejala klinis ( AIDS positif ) 2. Penderita pengidap HIV , namun belum menunjukkan gejala klinis ( AIDS negatif )

Predisposisi infeksi HIV pada penderita TB Penderita TB yang perlu dilakukan uji HIV: 1. Px. TB di daerah dengan prevalensi HIV tinggi 2. Px. TB dengan resiko tertular HIV 3. Px. TB dengan keluhan/gejala diduga HIV 4. Px TB dengan hasil tx TB tidak memuaskan 5. MDR TB dan TB Kronis

Predisposisi infeksi HIV........ 1. Px. di daerah dengan prevalensi HIV tinggi Sub sahara Afrika Indonesia ( Papua, Jakarta, jawa Timur, Jawa tengah, Jawa Barat, Bali, Kalimantan Barat dan Sumatra utara ) 2. Px. TB dengan resiko terkena HIV Pemakai narkoba ( suntikan ) Pekerja seks komersial Biseksual dan Homoseksual Narapidana

Predisposisi infeksi HIV........ 3. Px. TB dengan gejala dugaan dengan HIV - Penurunan BB > 10 kg ( > 20% BB awal ) dalam kurun waktu 4 bulan - Diare > 1 bulan - Nyeri saat menelan ( Odynophagia ) - Perasaan terbakar di kaki ( neuropathy )

The Three I's unt. TB – HIV ( mencegah TB pada Px HIV ) Isoniasid Preventive Treatment (IPT),jika ada indikasi Intensive Case finding (ICF), menemukan TB aktif Infection Control (IC),mencegah & mengendalikan TB di PKM

Gejala Klinis TB - HIV Gejala TB ( trias TB ) ditambah gejala- gejala : Rasa lelah dan lesu Berat badan menurun drastis Demam yang sering dan berekeringat malam hari Mencret dan napsu makan menurun Bercak putih pada lidah dan mulut ( oral candidiosis, oral hairy lekoplakia, necrotizing ginggivitis, apthous ulcer, angular chelitis ) Keganasan kulit ( Kaposi Sarcoma )

Penderita TB - HIV

Bercak putih pada lidah,mulut & Kulit pada HIV Apthtous Ulcer Oral Hairy Leukoplakia Oral Candidiasis NecrotizingGinggivitis Kaposi Sarcoma Angular Chelitis

Menegakkan Diagnose TB- HIV Infeksi dini (CD4 > 200/mm3) Infeksi lanjut (CD4 < 200/mm3) -Sputum BTA -TB ekstra paru -Tuberkulin -Foto thoraks -Adenopathi hilus/med -Efusi pleura Sering positip Jarang Positip TB aktif, kavitas Tidak ada Sering negatif Sering Negatip Tipikal TB primer & milier Ada

( CD4 < 200 ) ( CD4 > 200 )

a TB Pada Individu imunokompeten ( Imunitas masih baik ) TB Pada Individu imunokompromised (Imunitas jelek , mis: HIV )

Pemberian OAT pada Px TB - HIV Semua px TB dengan HIV yang belum pernah diobati Harus diberi paduan obat lini pertama OAT / katagori I ( WHO ): Pilihan 1: Fase awal : 2 bulan RIF,INH,ETH dan PZA ( 2 RHZE ) Fase lanjutan: 4 bulan RIF dan INH ( 4RH ) Pilihan 2: - 6 bulan dengan ETH dan INH ( 6EH )

Pemberian OAT pada Px TB – HIV….. Tx- OAT pada TB HIV, mengikuti aturan Tx- OAT dari WHO Px- TB HIV dengan hasil terapi jelek, dapat di sebabkan : - Resistensi thd Obat. - Malabsorbsi obat ( makin tinggi imunosupresinya, makin jelek absorbsi nya ) Rifampisin & INH , memberi efek toksik pada hati. Tiazon pada TB HIV, memberi efek toksik pada kulit

Pemberian ARV pada TB HIV ARV adalah Pengobatan seumur hidup Ketaatan minum obat ( ARV dan OAT ) Perhatian terhadap efek samping obat Dukungan Nutrisi, Psikososial, Keluarga & Kel. sebaya Pemberian single dose ( OAT maupun ARV ) Keterangan: OAT ( Obat Anti tuberculosa ) ARV ( Anti Retrovirus / Obat anti HIV )

Pemberian ARV pada TB HIV….. Pertimbangan Pemberian ARV pada TB HIV,berdasar: Bila fasilitas pemeriksaan CD4 tersedia ( pertimbangan berdasar nilai CD4 ) Bila fasilitas pemeriksaan CD4 tidak tersedia ( pertimbangan berdasar gejala klinis )

Pemberian ARV pada TB HIV ( berdasar nilai CD4) ART < 200 ART dimulai setelah nyata OAT tidak ada efek samping ( 2 – 8 mgg pasca TX OAT ) 200 – 350 ART dimulai setelah OAT fase intensif selesai ( > 2 bln ) 350 ART dimulai setelah OAT selesai diberikan ( pada faseintensif dan fase lanjutan ) ( 6 bulan )

Pemberian ARV pada TB HIV ( berdasar nilai CD4) HAART : Highly Active AntiRetrovirus Therapy OI : Opportunistic infection

Pemberian ARV pada TB HIV ( berdasar gejala klinis ) ART TB paru dan tanda HIV TB paru tidak ada perbaikan klinis TB Ekstra paru ARV dimulai setelah nyata OAT tidak ada efek samping ( 2 – 8 mgg pasca TX OAT ) TB paru BTA negatif BB bertambah setelah OAT, tanpa tanda HIV advanced ARV dimulai setelah OAT fase intensif selesai ( > 2 bln ) TB paru BTA positip BB bertambah setelah OAT , tanpa tanda HIV advanced ART dimulai setelah OAT selesai diberikan ( pada fase intensif dan fase lanjutan )

Pemberian ARV pada Px TB - HIV Obat lini I ARV ( 2NRTI-1NRTI )  4 macam kombinasi ARV lini pertama, adalah: AZT-3TC-NVP AZT-3TC-EFV D4T-3TC-NVP D4T-3TC-EFV A : Abacavir 300mg Z : Zidovudine 100mg T : Tinofour Disoproxil Fumarate 300mg NVP: Nevirapine D : Didanosine 200mg EVP : Evavirenz 600mg

Macam dan Dosis ARV Golongan Obat Dosis Nukleosida RTI ( NsRTI ) Abakavir (BC) Didanosin ( ddl ) lamivudin ( 3TC ) Stavudin ( d4T ) Zidovudin ( ZDV ) 300mg/2x/hari atau 400mg/x/hari 250mg/xhari ( BB < 60 kg ) 150mg/2x/hari atau 300mg/x/hari 40mg/2x/hari( 30mg/2x/hari(BB>60kg ) 300mg/2x/hari Nukleotida RTI TDF 300mg/ sekali sehari

Macam dan Dosis ARV….. Golongan Obat Dosis Non Nukleosid RTI Efavorenz ( EFV ) Nevirapine ( NVP ) 600mg 1x/hari 200mg 1x/hari ( selama 14 hr), dilanjutkan 200mg 2x/hr Protease Inhibitor Indinavir/Ritonavir ( PI ) Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) Nelvinavir ( NVF ) Saquinavir/Ritonavir ( SQV/r) Ritonavir ( RTV/r ) 800mg/100mg 2x/hari 400mg/100mg 2x/hari 1250mg 2x/hari atau 1000mg/100mg 2x/hari atau 1600mg/200mg 1x/hari 200mg atau 400mg/5 ml

Pemberian OAT dan ARV Pertimbangan yang diperlukan pada pemberian OAT & ARV : Interaksi antara obat-obat yang dipakai Peran terapi ARV / Antiretroviral Overlap efek samping obat ( ARV dan OAT ) Immune Reconstitution Inflammmatory Syndroma ( IRIS ) Masalah kepatuhan pengobatan

Interaksi OAT dengan ARV Zidovudin meningkatkan efek toksik OAT Didanosin bersifat sebagai bufer antasida ( hrs di berikan selang 1 jam sebelum/ sesdh minum OAT ) Rifampisin jangan di berikan bersama nelvinafir ( menurunkan kadar nelvinafir dalam darah sampai 82% ) Pemberian OAT pada px TB HIV segera berikan ( kematian umumnya terjadi 2 bulan pertama stl terdiagnose HIV ) Minum obat TB HIV jumlahnya banyak, sehingga timbul Ketidakpatuhan, komplikasi, efek samping ,interaksi obat & IRIS Profilaksis Cotrimoksazpole 960 mg/hari selama pemberian OAT

Immune Reconstitution Inflammmatory Syndroma ( IRIS ) Timbul gx infeksi oportunistik setelah pemberian ARV dimulai, terjadi akibat pemulihan kekebalan tubuh terhadap patogen. Terjadi akibat sistim imun mulai aktif kembali, bukan akibat obat ARV tidak efektif Misalnya: terjadinya Herpes Zoster setelah beberapa hari minum ARV. Waktu timbul IRIS ( 2-3 mgg atau kadang s/d 6 minggu pertama pasca pemberian ARV )

Efek samping OAT dan ARV Skin rash RIF, INH, PZA Neviparine Efavirenz Abacavir Mual, Muntah Zidovudine Ritonavir Amprenavir Indinavir Hepatistis Protease inhibit Leukopenia, Anemia RIF

Infeksi paru lain pada penderita HIV-AIDS 1. Pneumocystis carinii (50 – 60 %) 2. Bakteri ( s. Pneumonia dan h. Influenzae ( 10-20% ) m.Tuberculosis, m. Avium/intracellure ( 10 – 20% ) kuman kuman lain komplikasi paru pada infeksi hiv ) 3. Virus ( cmv,herpes simplex,herpes zoster,adenovirus ) 4. Jamur ( histoplasma capsulatum,coccidiodes immitis, cryptoccocus neoforman,aspergilus sp,candida sp ) 5. Parasit ( microsporidia,toxoplasma gondii, cryptosporadia, strongiloides stercoralis )

Strategi Penanganan TB – HIV Pelaksanaan Kolaborasi TB-HIV di Indonesia A. Membentuk mekanisme kolaborasi Membentuk kelompok kerja (POKJA) TB-HIV di semua lini Melaksanakan surveilans HIV pada pasien TB Melaksanakan perencanaan bersama TB-HIV Melaksanakan monitoring dan evaluasi

Strategi Penanganan TB – HIV Pelaksanaan Kolaborasi ….. B. Menurunkan beban TB pada ODHA / Orang dg HIV Mengintensifkan penemuan kasus TB dan pengobatannya Menjamin pengendalian infeksi TB pada layanan kesehatan & tempat orang terkumpul (rutan/lapas, panti rehabilitasi napza) C. Menurunkan beban HIV pada pasien TB Menyediakan konseling dan tes HIV Pencegahan HIV Pengobatan preventif dengan kotrimoksasol dan infeksi oportunistik lainnya Perawatan, dukungan dan pengobatan ARV untuk HIV/AIDS

Ringkasan TB meningkatkan Progresivitas HIV HIV meningkatkan Progresivitas TB Jika ada gejala atau tanda faktor resiko HIV pada penderita TB, lakukan uji HIV Pada infeksi TB yang disertai HIV, gambaran klinis dan foto dada dari TB bisa tidak khas ( Atypical ) Pengobatan TB standart umumnya menyembuhkan TB dengan HIV ARV bagi penderita yang memenuhi syarat sangat meningkatkan imunitas Diperlukan koordinasi pengobatan TB dan HIV

TB Paru Pendertita yang IMUNOKOMPETEN / IMUNITAS masih BAIK A. Fibroinfiltrat B Cavitas multiple

TB Paru Pada Pendertita IMUNOKOMPROMISED / IMUNITAS JELEK (HIV) Fibroinfiltrat B. Infiltrat

TB Millier Multiple noduler yang uniform / seragam Tersebar di kedua lapangan paru

Perselubungan pada paru kiri dengan Efusi Pleura TB Perselubungan pada paru kiri dengan sinus costophrenico costalis tumpul ( artinya terdapat cairan dalam cavum pleura )

TB KELENJAR / LYMPHADENITIS TB

TB TULANG BELAKANG / SPONDYLITIIS TB

TB TULANG BELAKANG / SPONDYLITIIS TB TB dari perifer osteum meluas ke corpus vertebrae 5. TB dari tengah meluas ke tepi TB dari tengah costae meluas ketepi / keseluruh costae TB pada ligament thoracalis Warna Merah ( daerah dengan proses TB )

TB Otak dan Selaput Otak

TB Usus / Colon

Terima Kasih Semoga Sukses