FARMAKOLOGI TERAPI ASMA BRONKIAL dr. Ave Olivia Rahman, M.Sc Bagian Farmakologi FKIK UNJA.

PATOGENESIS & PRINSIP TERAPI

Tujuan Terapi asma Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma Mencegah eksaserbasi akut Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin, Mencegah terjadi keterbatasan aliran udara (airflow limitation) ireversibel Mengupayakan aktivitas normal Menghindari efek samping obat Mencegah kematian karena asma

FARMAKOTERAPI ASMA beta2 -adrenergic agonists anticholinergics Corticosteroids methylxanthines leukotriene modifiers mast cell stabilizers monoclonal antibodies Expectorants, antitussives, mucolytics, decongestants.

Beta 2 – adrenergik agonist : farmakodinamik Beta2 adrenergik agonist berikatan dan menstimulasi beta 2 adrenergik receptor pada otot polos  meningkatkan level CAM (cyclic adenosine monophosphate)  bronkodilatasi. Pada dosis besar  kehilangan selektivitas  meningkatkan risiko toksisitas. Pemberian inhalasi  bekerja secara lokal dalam paru  efek samping lebih minimal daripada pemberian secara sistemik

Diabsorbsi minimal dari saluran cerna. Farmakokinetik Diabsorbsi minimal dari saluran cerna. Tidak melintasi blood-brain barier Dimetabolisme secara ekstensif dalam hepar menjadi metabolit inaktif Diekskresi secara cepat melalui urin dan feses.

Golongan Beta 2 – adrenergik agonist

Indikasi Onset cepat  pilihan untuk mengurangi gejala asma secara cepat. Onset lambat  hanya digunakan dalam bentuk kombinasi dengan obat lainnya seperti kortikosteroid inhalasi untuk mengontrol asma. Tidak digunakan untuk mengurangi gejala serangan akut karena onset aksi tidak cukup cepat.

Efek Samping Kerja pendek Kerja lama paradoxical bronchospasm tachycardia palpitations tremors dry mouth. bronchospasm tachycardia palpitations hypertension tremors.

SEDIAAN & DOSIS : B2 AGONIS KERJA PENDEK Medikasi Sediaan obat Dosis Terbutalin IDT 0,25 mg/ semprot Turbuhaler 0,25 mg ; 0,5 mg/ hirup Nebules/ solutio 5 mg/ 2ml Inhalasi : 0,25-0,5 mg, (anak : 0,25 mg) 3-4 x/ hari Tablet 2,5 mg Sirup 1,5 ; 2,5 mg/ 5ml Oral 1,5 – 2,5 mg (anak 0,05 mg/kgBB/kali) 3- 4 x/ hari Salbutamol IDT 100 µg/semprot Nebules/ solutio 2,5 mg/2ml, 5mg/ml Inhalasi : 200 µg (anak : 100µg) 3-4 x/ hari Tablet 2mg, 4 mg Sirup 1mg, 2mg/ 5ml Oral :  1- 2 mg (anak : 0,05 mg/kgBB/kali)

Medikasi Sediaan obat Dosis Fenoterol IDT 100, 200 µg/ semprot 200 µg (anak : 100 µg 3-4 x/ hari Solutio 100 µg/ ml 10-20 µg,(anak : 10 µg) Prokaterol IDT  10 µg/ semprot 2-4 x/ hari (anak 2x/hari) Tablet 25, 50 µg 2 x 50 µg/hari (anak : 2 x 25 µg/hari Sirup 5 µg/ ml 2 x 5 ml/hari (anak 2 x 2,5 ml/hari)

SEDIAAN & DOSIS : B2 AGONIS KERJA PANJANG Medikasi Sediaan obat Dosis Salmeterol IDT 25 µg/ semprot Rotadisk 50 µg 2 – 4 semprot (anak 1-2 semprot) 2 x / hari Formoterol IDT 4,5 ; 9 µg/semprot 4,5 – 9 µg 1-2x/ hari

Anticholinergics Antikolinergik yang mempunyai efektifitas bronkodilator  Ipratropium Farmakodinamik : menghambat muscarinic receptors  menghambat sistem saraf parasimpatis  bronkodilatasi. Farmakokinetik : diabsorbsi secara minimal dalam saluran cerna. Tersedia dalam bentuk inhalasi  efek lokal

Diberikan kombinasi dengan agonis beta-2 kerja singkat, untuk mengatasi serangan  Efek samping : nervousness, tachycardia, nausea, paradoxical bronchospasm (with excessive use), dry mouth. Kombinasi dengan agonis beta-2 pada pengobatan jangka panjang, tidak ada manfaat tambahan

SEDIAAN & DOSIS Medikasi Sediaan obat Dosis Ipratropium bromide IDT 20 µg/ semprot 40 µg, (anak : 20 µg,) 3-4 x/ hari Solutio 0,25 mg/ ml (0,025%) (nebulisasi) 0,25 mg, setiap 6 jam (anak : sama)

Kortikosteroids anti inflamasi Menghambat produksi sitokin, leukotriens dan prostaglandin, penarikan eosinofil pada daerah inflamasi, dan pelepasan mediator inflamasi lainnya. Dapat berefek pada organ lainnya  efek samping jangka panjang

Kortikosteroid Tersedia dalam bentuk pemberian inhalasi dan pemberian sistemik (oral dan IV) Inhalasi : beclomethasone dipropionate, budesonide, flunisolide, fluticasone, triamcinolone acetonide. Oral : prednisolone, prednisone. IV : hydrocortisone sodium succinate, methylprednisolone sodium succinate.

Farmakokinetik Prednisone oral dapat diabsorbsi dengan cepat dalam sauran cerna. Dimetabolisme secara ekstensif dalam hepar menjadi metabolit aktif prednisolone. Bentuk IV mempunyai onset cepat. Bentuk inhalasi diabsorpsi minimal (absorpsi linier dengan penambahan dosis)

SEDIAAN & DOSIS Medikasi Sediaan obat Dosis Fluticatison propionat IDT 50, 125 µg/ semprot 25 – 500 µg/ hari (anak : 50-125 µg/ hari) Budesonide IDT , Turbuhaler 100, 200, 400 µg 100 – 800 µg/ hari (anak : 100 –200 µg/ hari) Beklometason dipropionat IDT, rotacap, rotahaler, rotadisk µg/ hari (anak : 100-200 µg/ hari)

Metilprednisolon Tablet 4, 8,16 mg Short-course :  24-40 mg /hari dosis tunggal atau terbagi (Anak : 1-2 mg/ kg BB/ hari, maksimum 40mg/ hari) selama 3-10 hari. Prednison Tablet 5 mg

Perhatian saat Pemberian Kortikosteroid Anak-anak : pertumbuhan perlu dimonitoring, terutama bila mengkonsumsi kortikosteroid dengan efek sistemik atau inhalasi dosis tinggi. Pasien dengan diabetes melitus : diperlukan monitoring lebih sering terkait kadar glukosa darah Pasien dengan hipertensi

Ibu menyusui : kortikosteroid dapat diekskresikan dalam ASI dalam jumlah yg cukup signifikan (pada dosis pemberian > 20 mg/hari prednisone oral). Menyusui sebaiknya 4 jam setelah minum obat. Ibu Hamil : Pilih sediaan inhalasi. Beclomethason dan budenosid telah dipakai secara luas. Jika jangka panjang  monitoring janin.

Methylxanthines anhydrous theophylline dan derivative saltnya, aminophylline. Indikasi : Terapi second-line dan third-line Teofilin: oral; Aminofilin: IV Mekanisme Kerja : menghambat phosphodiesterase  relaksasi otot polos, bronkodilatasi, mengurangi mediator inflamasi.

FARMAKOKINETIK Per oral diabsorbsi cepat dan sempurna dalam saluran cerna. Makanan berlemak dapat meningkatkan absorbsi. Absorpsi slow-release forms  tergantung pH lambung. Distribusi : theophylline sekitar 56% terikat protein pada dewasa (36% pada neonatus). Dapat menembus barier plasenta dan disekresi dalam ASI.. Metabolisme di hepar oleh CYP1A2. Ekskresi : urin Perokok dan pasien dialisis kemungkinan memerlukan dosis lebih tinggi

Interaksi Obat obat penghambat enzim CYP1A2 (cimetidine, ciprofloxacin, clarithromycin,erythromycin, fluvoxamine, hormonal contraceptives, isoniazid, ketoconazole,ticlopidine, zileuton) obat inducer CYP1A2 (carbamazepine, phenobarbital, phenytoin,rifampin) Merokok meningkatkan eliminasi obat Activated charcoal menhambat absorpsi Meningkatkan ekskresi lithium Obat antitiroid meningkatkan kadar teofilin

Monitoring Kadar Obat Kadar teofilin harus diukur untuk mengevaluasi efikasi dan menghindar toksisitas. Kadar serum teofilin 10 to 20 µg/ml (SI, 44 to 111 μmol/L) Toksisitas berkaitan dengan peningkatan sekresi katekolamin ESO:gangguan saluran cerna, sakit kepala, insomnia, palpitasi, takikardia, aritmia

Dosis dan Sediaan Medikasi Sediaan obat Dosis dewasa Teofilin Tablet 130, 150 mg 3-5 mg/ kg BB/ kali, 3-4x/ hari (anak = sama) Aminofilin Tablet 200 mg Aminofilin lepas lambat Tablet 225 mg 2 x 1 tablet (anak : ½ -1 tablet, 2 x/ hari) Teofilin lepas Lambat   Tablet 125, 250, 300 mg 400  mg 2 x125 – 300 mg  (anak > 6 th : 2 x 125 mg 1x/ hari

Mast Cell Stabilizers Untuk profilaksis serangan asma. Sebelum exercise atau pajanan alergen, profilaksis efektif dalam 1-2 jam Cromolyn, Nedocromil Farmakodinamik : menstabilkan membran sel mast dengan cara menghambat calcium channel  mencegah pelepasan mediator inflamasi Farmakokinetik : diabsorbsi minimal pada saluran cerna. Tersedia dalam bentuk inhalasi  efek lokal

Medikasi Sediaan obat Dosis dewasa Kromolin IDT 5mg/ semprot Dosis dan Sediaan Medikasi Sediaan obat Dosis dewasa   Kromolin IDT 5mg/ semprot 1-2 semprot (anak : 1 semprot) 3-4 x/ hari Nedokromil 2 mg/ semprot 2 semprot 2-4 x/ hari (anak : sama)  

Leukotriene modifiers Leukotriene receptor antagonists : montelukast, & zafirlukast. Leukotriene formation inhibitors : zileuton. Pemberian oral : absorpsi cepat, menurun dengan adanya makanan, Ikatan protein 90%, metabolisme oleh CYP2C9, CYP3A4, CYP1A2 Zileuton dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit hepar. Sediaan : zafirlukast tablet 20 mg, 2x1 tab 1-2 jam setelah makan Zafirlukast, zileuton, and montelukast are metabolized by CYP2C9 Zileuton and montelukast are metabolized by CYP3A4 Zileuton is metabolized by CYP1A2

Monoclonal antibodies (Ig E) Omalizumab Asma sedang-berat dengan skin test positif dan terapi kortikosteroid tidak terkontrol Mekanisme Kerja : menghambat ikatan Ig E pada reseptornya di sel mast dan basofil, sehingga menghambat pelepasan mediator inflamasi.

Terapi Asma pada Kehamilan Memerlukan pengaturan jenis dan dosis obat asma yang dipakai  pilih bentuk inhalasi; obat- obat lama yang pernah dipakai pada kehamilan sebelumnya yang sudah terdokumentasi dan terbukti aman. Pada umumnya semua obat asma dapat dipakai saat kehamilan kecuali komponen α adrenergik, bromfeniramin dan epinefrin.

Farmakoterapi serangan asma RINGAN SEDANG BERAT Oksigenasi dengan kanul nasal Agonis beta-2 onset cepat secara inhalasi/nebulisasi, tiap 4 jam apabila diperlukan Alternatif Kombinasi oral agonis beta-2 dan teofilin Agonis beta-2 subkutan (Terbutalin 0,5 ml) Agonis beta-2  SK Adrenalin 1/1000 0,3ml SK

LANJUTAN... RESPON TIDAK SEMPURNA RESPON TIDAK SEMPURNA RESPON BAIK Dirawat di ICU Inhalasi agonis beta-2  ±antikolinergik Kortikosteroid IV Pertimbangkan  agonis beta-2 injeksi  SC/IM/ I V Terapi oksigen Aminofilin drip Pulang Pengobatan dilanjutkan dengan inhalasi agonis  beta-2 Membutuhkan kortikosteroid oral Dirawat di RS Inhalasi agonis beta-2 ±anti-kolinergik Kortikosteroid sistemik. Aminofilin drip Terapi oksigen 

Medikasi pengontrol harian Berat Asma Medikasi pengontrol harian Asma Intermiten Tidak perlu Asma Persisten Ringan Glukokortikosteroid inhalasi (200-400 ug BD/hari atau ekivalennya) Asma Persisten Sedang Kombinasi inhalasi glukokortikosteroid (400-800 ug BD/hari atau ekivalennya) dan agonis beta-2 kerja lama

Asma Persisten Berat Kombinasi inhalasi glukokortikosteroid  (> 800 ug BD atau ekivalennya) dan agonis beta-2 kerja lama, ditambah ³ 1 di bawah ini: - teofilin lepas lambat - leukotriene modifiers - glukokortikosteroid  oral

Mukolitik & Anti Histamin pada asma Mukolitik tidak menunjukkan manfaat berarti pada serangan asma, bahkan memperburuk batuk dan obstruksi jalan napas pada serangan asma berat.  Sedasi sebaiknya dihindarkan karena berpotensi menimbulkan depresi napas. Antihistamin dan terapi fisis dada (fisioterapi) tidak berperan banyak pada serangan asma.

Antibiotik Tidak rutin diberikan kecuali pada keadaan disertai infeksi bakteri  Antibiotik pilihan sesuai bakteri penyebab atau pengobatan empiris yang tepat untuk gram positif dan atipik; yaitu makrolid , golongan kuinolon dan alternatif amoksisilin/ amoksisilin dengan asam klavulanat.

TERIMA KASIH

Post Test Golongan obat yang mempunyai efek bronkodilator adalah.... Untuk mengatasi serangan asma diperlukan obat gol B2 agonis kerja .... Contoh obat Gol B2 agonist kerja cepat adalah .... Untuk mengatasi inflamasi yang terjadi pada serangan asma dapat diberikan .... Pemakaian antibiotik pada asma hanya pada kondisi adanya.... Obat bronkodilator yang aman bagi kehamilan adalah....

Penulisan resep Tn M, 23 tahun datang ke tempat praktek dokter dengan keluhan sesak nafas. Dari hasil pemeriksaan didiagnosis serangan asma. Oleh dokter dilakukan nebulizer. Pengobatan pengontrol harian yang akan diberikan Budesonide IDT 200 µg/semprot dengan dosis 400 µg/hari, 1x sehari. Salmeterol IDT 25µg/semprot , dosis 2 kali sehari 2 semprot. Tuliskan resep tersebut Tuliskan resep untuk Ny. T, 40 tahun, salbutamol 2 mg, dosis 3 kali sehari selama 4 hari; teofilin 150 mg tablet dosis 2 x 1 tablet selama 4 hari.