MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Oleh: Mery Oktariani, S.Kep., Ns. STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Model Dokumentasi Keperawatan yang Sering Dibahas dalam Literatur : SOR (Source - Oriented Record) POR (Problem - Oriented Record) PROGRESS NOTES PROGRESS - ORIENTED RECORD CBE (Charting By Exception) PIE (Problems Intervention and Evaluation) FOCUS

Source - Oriented Record (Catatan Berorientasi pd Sumber) Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit dan perkembangan penyakit Perawat menggunakan catatan keperawatan Multi disiplin lain mempunyai cacatan masing- masing

Catatan Berorientasi pada Sumber terdiri dari 5 Komponen: Lembar penerimaan berisi biodata pasien 2. Lembar order / instruksi dokter 3. Lembar riwayat medik / penyakit 4. Catatan perawat 5. Catatan dan laporan khusus

FORMAT SOR Sumber P : Perawat D : Dokter F : Fisioterapis G : Ahli Gizi

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan Tanggal/ Bulan/ Tahun Tindakan P Meliputi : Pengkajian, identifikasi masalah, perlunya rencana tindakan, rencana segera, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan hasil Tanda tangan perawat D Meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru Tanda tangan dokter F Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, intervensi dan hasil Tanda tangan fisioterapis

Keuntungan SOR : Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

Kerugian SOR : Potensial terjadinya pengumpulan data yang terpisah karena tidak berdasarkan urutan waktu Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa harus mengulang pada awal pencatatan Superficial pencatatan tanpa data yang jelas Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi / analisa Perkembangan klien sulit dimonitor

Problem – Oriented Record (Catatan Berorietasi pada Masalah ) Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

Model Dokumentasi ini terdiri dari: 1. Data Dasar Data yg berisi semua informasi yg telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk RS. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yg telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifkasi masalah klien

2. Daftar Masalah Daftar masalah berisi tentang masalah yg telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yg pertama bertemu dgn klien atau orang yg diberi tanggung jawab Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yg menemukan masalah tsb

Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi oleh Keterangan 12/5/07 1 1A 1B 1C 1D 2 CVA mengakibatkan hemiplegia kanan dan lemah pada sisi kiri tubuh Defisit perawatan diri (Kebersihan tubuh, eliminasi, makan) Gangguan mobilitas fisik Inkontinensia total Disfasia progresif Gangguan penyesuaian berhubungan dengan stresor kehidupan dan dukungan sosial yang kurang Dr. Nanda Ns. Siva Ns. Nela Ns. Meta Dr. Alvin Ns. Siwi

3. Daftar Awal Rencana Asuhan Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yg menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedangkan perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan

Perencanaan Awal terdiri dari 3 Bag: Diagnostik-dokter Mengidentifikasi pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting

Usulan terapi-dokter Mengintruksikan terapi khusus berdasarkan masalah, misal:pengobatan, kegiatan yg tdk boleh dilakukan, diit penanganan secara khusus, observasi yg harus dilakukan Jika masalah awal diagnosa keperawatan, perawat dpt menyusun urutan usulan tindakan asuhan keperawatan.

Pendidikan klien-diidentifikasi Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang Team kesehatan mengidentifikasi informasi atau ketrampilan yg diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yg berkaitan dgn kesehatan

Catatan Perkembangan (Progress Notes) Progress Notes berisi perkembangan dr tiap- tiap masalah yg telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yg terlibat dgn menambahkan catatan perkembangan pada lembar yg sama

Beberapa Acuan Progress Note : SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesment dan Plan) SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi ) PIE ( Problem – Intervensi – Evaluasi )

Data dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan Perkembangan Data Subyektif Data Obyektif 1. 2. 3. dst S : O : A : P : I : E : R :

Keuntungan Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih menekankan pd masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tsb membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian Data yg perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

Kerugian Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yg baru Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dalam daftar masalah SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

Pedoman PENULISAN Catatan SOAPIER Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor secara berurutan Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah Masukkan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik Masalah yang belum pasti harus didaftar di catatan sementara Tuliskan data subyektif apa adanya

Lanjutan… Jika terjadi kebimbangan dlm pengkajian keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan sbg kesimpulan keadaan klien Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status pendidikan klien dan status penyakit klien Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan memasukkan dlm pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien waktu masuk Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan.

Jika hanya menggunakan SOAP : Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk mendukung data Penggunaan A ( assessment) tidak hanya untuk mencatat analisa dan pengkajian, tetapi juga evaluasi respon klien terhadap intervensi

PROGRESS - ORIENTED RECORD (Catatan Berorientasi pada Perkembangan/ Kemajuan ) 3 jenis catatan perkembangan : catatan perawat, Flowsheet dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah.

Catatan Perawat Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi informasi tentang : Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan. Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan

Lembar Alur ( Flowsheet) Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yg tidak perlu ditulis secara naratif Termasuk data klinik klien tentang TTV, berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yg biasa dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan, catatan harian tentang asuhan keperawatan

Catatan Pemulangan dan Ringkasan Rujukan Dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan. Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi masalah kesehatan yg masih aktif, pengobatan terakhir, penangan yg masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan agama. Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

Informasi untuk Tenaga Kesehatan mencakup : Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh: mengganti balutan, urutan perawatan luka ) Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah

Informasi untuk Klien hendaknya : Menggunakan bahasa yg singkat, jelas dan mudah dipahami oleh klien Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya cara menggunakan obat di rumah perlu diberi petunjuk tertulis Mengidentifikasi tindakan pencegahan yg perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yg perlu dilaporkan kepada dokter Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yg dapat dihubungi klien

CHARTING BY EXCEPTION (CBE) Charting by Exception adalah sistem dokumentasi yg hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yg menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE : mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yg digunakan untuk asuhan langsung pada klien

CBE mengintegrasikan 2 komponen kunci : Flowsheet yg berupa kesimpulan penemuan yg penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.

Keuntungan Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi Data yang tidak normal nampak jelas Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan

Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya Informasi terbaru dapat dicatat pada format klien secepatnya Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentsi Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

Kerugian Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist” Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada Pencatatan rutin sering diabaikan Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

Pedoman Penulisan CBE Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien tehadap intervensi melalui tempat tinggal klien Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.

PROBLEM INTERVENTION DAN EVALUATION (PIE) Penggunaan Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan Primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan.

Karakteristik PIE Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam) Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan masalah yg kronis Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ Flowsheet “ Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yg spesifik berhubungan dengan masalah yg spesifik

Lanjutan… Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dgn “I” ( intervensi ) dan nomor masalah klien yg relevan dicatat Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda E (evaluasi) dan nomor masalah Setiap masalah yg diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam ( setiap pergantian jaga )

Keuntungan Memungkinkan penggunaan proses keperawatan Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yg kontinyu krn secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan Dapat diadaptasi untuk catatan yg otomatis

Kerugian Tidak dapat digunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmu Pembatasan rencana tindakan yg tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan

Tanggal Jam Pencatatan 29 / 10 / 2006 07.30 P # 1 resiko cedera berhubungan dengan riwayat sering jatuh selama dirumah IP # 1 sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin keluar dari ruangan P # 2 Kurang Pengetahuan yang berhubungan dengan tindakan arteriogram IP # 2 Diskusikan dengan klien. Jelaskan prosedur arterIogram 08.00 IP # 2 Dst

FOCUS (Process Oriented System ) Focus dapat digunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses Jika menuliskan catatan perkembangan , format DAR (Data – Action – Response ) dengan 3 kolom

Data : data subyektif dan obyektif yg mendukung dokumentasi fokus Action : tindakan keperawatan yg segera atau yg akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien Response : keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan

Keuntungan Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah problem Pernyataan FOCUS pada tingkat yg tinggi adalah diagnosa keperawatan Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan

Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan INDEX berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format Sistem ini mudah digunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya bahasa dan proses pencatatan mengunakan istilah yg umum

Kerugian Penggunaaan pencatatan Action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau telah dilaksanakan Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan

Tanggal/waktu Tanda tangan FOCUS CATATAN KEPERAWATAN Kategori : DAR Tangal/ bulan/ tahun/malam hari/jam 24.00 Wahyu Keadaan pasien , diagnosa keperawatan, masalah, penyebab atau definisi karakteristik dinyatakan dalam FOCUS DATA : Tahap pengumpulan data dan obyektif yang mendukung FOCUS ACTION : Tindakan yang segera dan akan dilakukan berdasarkan pengkajian data, kegiatan aktual yang penting untuk melaksanakan rencana tindakan keperawatan dan medis RESPONSE : Penjabaran respon pasien terhadap tindakan keperawatan atau medis, menandakan apakah rencana tujuan rencana tindakan dapat dicapai atau penyelesaian FOCUS. Mungkin menyediakan data yang mendukung perubahan dalam rencana keperawatan / medis 29 Oktober 2006/ malam hari/ jam 22.00 Wahyu, Ns Intake cairan yang tidak adekuat Berikan minuman yang disukai : teh, juice, dan kopi Berikan cairan sebelum dan sesudah makan Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan.

PENCATATAN NARATIF Tanggal Waktu Catatan Perkembangan 29/10/2006 07.30 Waspada, terorientasi, dan responsif terhadap stimulasi verbal. Nafas terdengar jernih secara bilateral. Bisa batuk dan nafas dalam secara bebas. Bising usus hipoaktif pada kuadran atas kanan dan kiri. Saat ini tidak ada keluhan rasa tidak nyaman. Infus intravena (IV) dengan angiocath #18 di lengan kiri atas.

PENULISAN SOAP (IE) Tanggal Waktu Catatan Perkembangan 29/10/2006 08.00 12.00 14.00 S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya mau puding roti buatan istri saya” O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan setengah porsi sarapan. Hanya meminum 45 ml Ensure. A : Masalah belum teratasi. P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan berbicara dengan istri pasien pada jam kunjungan. I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung siang ini. E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan mengubah pilihan menu. Istri pasien akan membawa puding roti besok.

PENULISAN PIE Tanggal Waktu Catatan Perkembangan 29/10/2006 08.00 12.00 A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat berdiri. Mengeluh pusing pada saat berubah posisi. P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor internal / eksternal (Lihat NANDA) I : Menginstruksikan pasien untuk meminta bantuan bila akan turun dari tempat tidur. Bel panggil diletakkan dalam jangkauan pasien. E : Pasien secara konsisten meminta bantuan sebelum turun dari tempat tidur. Pasien masih merasa pusing dan mengalami perubahan ortostatik.

MODEL FOKUS Tanggal/jam Fokus Catatan Perkembangan 29/10/2006 08.00 Nyeri akut D : Pasien mengeluh nyeri pada daerah insisi. A : Pasien diberi posisi yang nyaman. Diberikan Demerol 50 mg. IM R : Pasien menyatakan bahwa nyerinya berkurang, “merasa lebih baik”