Oleh A k a s a h

Sistem Penamaan dalam pelayanan rekam medis S istem Penomoran dalam pelayanan rekam medis Sistem Penjajaran dalam pelayanan rekam medis Sistem Penyimpanan pelayanan rekam medis

Sistem Penamaan Yaitu tata cara / metode penulisan nama seseorang/pasien Tujuan : untuk membedakan satu pasien dengan pasien lainnya adanya keseragaman dalam cara penulisan nama memudahkan dalam mengambil rekam medis di tempat penyimpanan agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan rekam medis. Misalnya kasus tertukarnya bayi, dapat terjaadi karena pencantuman nama ibunya yang salah pada saat yang sama ada atau lebih ibu melahirkan.

Nama pasien ditulis lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Sehingga penulisan nama akan tertulis dengan beberapa alternatif diantaranya yaitu : 1. Hanya nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih 2. N ama pasien sendiri dilengkapi nama suami, apabila pasien sudah mempunyai suami 3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah) 4. Bagi pasien yang mempunyai nam keluarga/marga, maka nama keluarga/marga/surname didahulukan dan kemudian diikuti nama pasien tersebut.

1. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan 2. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhiri nama lengkap ditambah Ny. Bagi yang sudah menikah atau Nn. Apabila belum menikah Tujuannya adalah agar dapat dengan mudah membedakan status dari pasien perempuan 3. Pencantuman titel, pelengkap (Ny. Nn) selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien Tujuannnya adalah untuk mencegah kesalahan dalam mengindeks atau dalam penyimpanan dan pengambilan kembali KIUP yang disimpan berdasarkan alphabet Dalam penulisan nama pasien maka sebaiknya :

Cara Penulisan Nama 1. Nama Orang Indonesia a. Nama orang indonesia yang mempunyai nama keluarga Diindeks atau ditulis menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian namanya sendiri. Contoh :

b. Nama orang Indonesia yang majemuk Diindeks sesuai dengan namanya (tidak ada perubahan) Contoh :

c. Nama orang Indonesia yang mempunyai suku, marga Diindeks menurut nama suku dan marga tersebut Contoh :

Nama-nama Wanita 1) Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayahnya Contoh : Nama wanita yang sudah bersuami, diindeks dengan nama suaminya Contoh :

Wanita yang belum menikah diindeks dengan menambahkan Nn. Dalam tanda kurung Contoh : A Nama bayi Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat mau pulang belum mempunyai nama maka untuk yang muslim wanita diindeks dengan didahului nama ayah kemudian bayi dan binti sedang kan untuk yang laki-laki memakai bin Contoh :

Sedangkan untuk yang non muslim, maka diindeks dengan nama ayah kemudian bayi Contoh : 1 Nama orang Eropa, Arab, India Jepang Thailand Diindeks sama dengan pengindekan nama Indonesia yang mempunyai nama keluarga/marga, yaitu didahului dengan nama keluarga kemudian nama sendiri Contoh :

1.Nama Orang Cina, Korea, Vietnam Pada prindipnya diindeks sama dengan mendahulukan nama keluarga, tetapi di Cina, Korea dan Vietnam nama keluarga sudah ditulis dengan mendahulukan nama keluarga maka diindeksnya sama dengan yang ditulisnya Contoh :

1. Nama orang Cina digabungkan dengan nama Eropa Contoh : 1. Penulisan Gelar Nama-nama yang diikuti dengan gelar, ditulis/diindek dengan menuliskan gelar didalam kurung dibelakang nama. Gelar dapat dibedakan menjadi : a. Gelar Kesarjanaan, seperti ; Drs, SH, Ir, DR, b. Gelar kepangkatan, seperti ; Mayor, Jendral, Direktur, Gubernur c. Gelar Keagamaan, seperti ; Pendeta, Pastur, Haji, KH d. Gelar kebangsawanan, seperti ; Rd, RA., Andi e. Gelar kekeluargaan, Seperti ; Tn, Nn, Ny.

Contoh :

Nama Singkatan Nama yang didiringi atau didahului dengan singkatan, tetapi tidak diketahui kepanjangannya, yangdi utamakan adalah nama lengkapnya Contoh :

1. Sistem penomoran Seri 2. Sistem penomoran Unit 3. Sistem penomoran Seri – Unit

3. SISTEM PENYIMPANAN DAN PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS a. Sentralisasi, b. Desentralisasi,

4. SISTEM PENJAJARAN (FILING SYSTEM ) 1. Straight Numeric filling (Angka langsung). Contoh : , , Middle digit filling system (angka tengah) Contoh : KA2 KA1 KA3 Seksi 04Seksi 05Seksi Seksi

Terminal digit Filing System (angka akhir) Contoh : KA3 KA2 KA1 Seksi 02Seksi 30 Seksi Seksi

Kegiatan Rekam Medis Penerimaan Pasien Dapat dikatakan disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dalam pelayanan suatu rumah sakit

Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila mana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab ”.

Untuk terjamin lancarnya penerimaan pasien maka menurut Dirjen Yanmed (1996:28) ada 4 hal yang perlu diperhatikan, yaitu sebagai berikut : 1) Petugas yang kompeten 2) Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut) 3) Ruang kerja yang menyenangkan 4) Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

mengevaluasi kualitas pelayanan terdiri dari : 1) Reliability (Keandalan) Yaitu kemampuan dalam memberikan pelayanan dengan segera dan memuaskan serta sesuai dengan yang telah dijanjikan. Dimensi ini tergambar dalam : b. Prosedur penerimaan pasien yang cepat dan tepat c. Pelayanan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan yang cepat dan tepat d. Jadwal pelayanan rumah sakit dijalankan dengan cepat e. Prosedur pelayanan tidak berbelit-belit 1)

Responsiveness (cepat tanggap) Yaitu keinginan para petugas untuk membantu para pelanggan dan memberikan pelayanan yang cepat tanggap Dimensi ini tergambar dalam ; 1. Kemampuan dokter dan perawat untuk cepat tanggap dalam mengatasi keluhan pasien 2. Kemampuan petugas memberikan informasi yang jelas, dan mudah dimengerti. 3. Tindakan cepat pada saat pasien membutuhkan

2) Assurance (jaminan) Yaitu mencakup kemampuan, kesopanan dan sifat dapat dipercaya yang dimiliki para petugas, bebas dari bahaya, resiko maupun keragu-raguan. Dimensi ini tergambar dalam : 1. Pengetahuan dan kemampuan para dokter dalam menetapkan diagnosa penyakit dan petugas lainnya dalam bekerja. 2. Keterampilan para dokter, perawat, dan petugas kesehatan lainnya dalam bekerja. 3. Pelayanan yang sopan dan ramah 4. Jaminan keamanan pelayanan dan kepercayaan terhadap pelayanan

Emphaty ( empati ) Yaitu meliputi kemudahan dalam melakukan hubungan, komunikasi yang baik dan perhatian yang tulus terhadap kebutuhan pelanggan. Dimensi ini tergambar dalam : 1. Memberikan perhatian secara khusus pada setiap pasien 2. Perhatian terhadap keluahan pasien dan keluarganya 3. Perhatian kepada semua pasien tanpa memandang status sosial dan lain-lain. 4)

Tangible (berwujud) Yaitu meliputi fasilitas fisik, perlengkapan, peralatan, personil dan sarana komunikasi. Dimensi ini tergambar dalam : 1. Kebersihan, kerapihan, dan kenyamanan ruangan 2. Penataan exterior dan interior ruangan 3. Kelengkapan, kesiapan dan kebersihan alat-alat yang dipakai 4. Kerapian dan kebersihan penampilan petugas (karyawan).

Pada penerimaan pasien akan dilakukan kegiatan Identifikasi dan pencatatan serta pemberian informasi pelayanan Sistem Identifikasi

Pencatatan Kegiatan ini sangat penting karena : kegiatan ini merupakan kegiatan input data sebaik apapun pengelolaan rekam medis, sebaik apapun sistem informasi kalau tanpa kegiatan pencatatan atau input data ini maka rekam medis tidak mempunyai arti apa-apa, karena tidak mempunyai data yang dapat lengkap dan akurat yang pada akhirnya fungsi rekam medis tidak berfungsi lagi.

Tenaga yang berhak mengisi/membuat rekam medis atau yang berhak melakukan kegiatan pencatatan adalah : a. Tenaga Medis, yaitu dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter subspesialis, yang bekerja pada rumah sakit tersebut, residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik b. Tenaga Paramedis perawatan c. Tenaga Paramedis non perawatan d. Tenaga Lab, Gizi, anestesia, penata rontagen, rehabilitasi medik, Perekam Medis, dan tenaga lain yang berkaitan dengan pelayanan pada pasien,

Ketentuan umum dalam melaksanakan pencatatan diantaranya yaitu : 1) Setiap tindakan/konsultasi yang dilakukan pada pasien harus dicatat ke RM selambat-lambatnya 1 x 24 Jam 2) Semua pencatatan harus ditanda tangani, di beri tanggal, sesuai dengan wewenangnya 3) Pencatatan yang dilakukan oleh mahasiswa, ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau dokter pembingbingnya 4) Pencatatan yang dilakukan oleh residen harus diketahui oleh dokter pembingbingnya 5) Perbaikan kesalahan penulisan dapat dilakukan pada saat itu juga dan diberi paraf 6) Tulisan tidak boleh dihapus dengan cara apapun

Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya yaitu : 1) Catatan yang bersifat Kolektif Pada buku register ini pada umumnya memuat informasi tentang identitas pasien,cara pembayaran, jenis kunjungan, nomor rekam medis, poliklinik atau tempat pelayanan yang dituju, Register di Puskesmas antara lain : 1. Rawat Jalan11. PSN 2. Rawat Inap 12. Tetanus Neo 3. KIA 13. Rawat Jalan Gigi 4. Kohort Ibu 14. Obat 5. Kohort Balita 15. Laboratorium 6. Gizi 16. PKM 7. Penyakit menular 17. PSM 8. Kusta 18. Kes Lingkungan 9. Kohort TB 19. UKS 10.Kasus DBD 20. Posyandu

2). Catatan yang bersifat Individual Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran- lembaran atau kartu yang dinamakan rekam medis. Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap.

Formulir Untuk RM Rawat Jalan, yang dicatat minimal adalah : 1) Identitas Pasien 2) Anamnesa ( Keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yg pernah diderita, riwayat penyakit keluarga) 3) Pemeriksaan Fisik 4) Diagnosis 5) Pengobatan Tindakan

Sedangkan formulir Rekam Medis Untuk Rawat Inap, yang dicatat minimal adalah : 1) Identitas Pasien 2) Anamnesa ( Keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yg pernah diderita, riwayat penyakit keluarga) 3) Pemeriksaan Fisik, lab 4) Diagnosis 5) Pengobatan Tindakan 6) Catatan Konsultasi 7) Catatan perawat dan tenaga lain 8) Catatan Observasi klinik dan hasil pengobatan 9) Resume akhir dan evaluasi pengobatan

Sedangkan untuk Puskesmas, dicatat pada rekam medis yang disebut Rekam Kesehatan Keluarga atau disebut dengan Family Folder, serta beberapa kartu diantaranya yaitu : 1) Kartu Tanda Pengenal 2) Kartu Rawat Jalan 3) Kartu Rawat Tinggal 4) Kartu Penderita & indek Penderita Kusta 5) Kartu Penderita & indek Penderita TB 6) Kartu Ibu 7) Kartu Anak 8) KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila 9) Kartu tumbuh Kembang Balita 10) Kartu Rumah (sanitasi)

Pengolahan Rekam Medis A. Assembling/Perakitan RM Adalah salah satu kegiatan dalam pengolahan rekam medis untuk : - mengorganisasikan, - merakit, - menata, - menyusun, - merapihkan - formulir-formulir rekam medis baik untuk rawat jalan, UGD, maupun untuk rawat inap rawat, sehingga rekam medis tersebut dapat terpelihara dan dapat siap pakai kalau dibutuhkan. Untuk memudahkan penyusunan formulir – formulir rekam medis khusus untuk rawat inap dapat disusun berdasarkan kode atau halaman yang ada pada setiap formulir.

B. Koding Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan Pengklasifikasian penyakit dan tindakan yang telah disepakati secara internasional dan telah digunakan yaitu : 1. Kalsifiasi yang berkaitan dengan penyakit/diagnosis, yaitu ICD (Internasional Classification of Diseases)

Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis atau tindakan lain sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut, yaitu : 1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis 2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode 3. Tenaga kesehatan lainnya Jadi secara garis besar ICD dimaksudkan untuk memudahkan pencatatan dan pelaporan penyakit, dari segala macam segi, sehingga tidak ada satu penyakitpun yang luput dari pemantauan

C. INDEKS

Penyimpanan dan Pengambilan Kembali 1. Ruang Penyimpanan, dgn Persyaratan : - Ruangan letaknya harus strategis, sehingga mudah dan cepat dalam penyimpanan, pengambilan dan distribusi. - Ruangan cukup cahaya (penerangan) kontrol suhu - Ruangan harus memperhatikan faktor keamanan (contoh ; ada pintu yang bisa dikunci, kebijakan hanya petugas rekam medis yang boleh masuk) - Harus ada pemisahan ruangan rekam medis Aktif dan Inaktif

1. Alat Penyimpanan a. Rak Terbuka b. Lemari laci c. Roll Opac Roll Opac Hal Yg perlu diperhatikan dalam membuat alat penyimpanan a. Panjang atau luas ruangan penyimpanan b. Perkiraan kebutuhan alat penyimpanan rekam medis untuk 5 –10 tahun mendatang c. Jarak antara dua buah rak min. 90 cm dan apabila raknya berhadapan jaraknya 150 cm

Penunjuk Penyimpanan (Guide) - Untuk menentukan jumlah guide : Jumlah total Rekam Medis/Jumlah Rekam Medis diantara Guide - Bahan kuat dan tahan lama - Ukuran lebih besar dari RM/pinggirnya menonjol sehingga terlihat nomor petunjuknya - Pada setiap guide ditulis 2 kelompok atau 4 angka

Pelindung Rekam Medis : a.Sampul Pelindung dilengkapi dgn penjepit (Fastener) b.Map c.Amplop 4. Bon Peminjaman (Requisitions) - Dibuat 3 Rangkap (Untuk di Rekam Medis, Outguides dan dikotak file kartu/yang meminjam) - Memuat informasi ; nama pasien, nomor RM, nama peminjam, keperluan, tanggal peminjaman, tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam dan pertugas - Bahan kertas biasa dgn Ukuran 10, 5 x 7 cm

Outguides ( Petunjuk Keluar) - Terbuat dari bahan yang kuat dan berwarna - Berbentuk kartu besar disertai kantung untuk plastik menyimpan bon peminjaman - Akan berada di penyimpanan sampai rekam medis yang dipinjam kembali. 6. Alat Penunjang lainnya ; Tangga anti tergelincir, meja untuk menyortir, rak beroda/kereta dorong (Dumbwaiter), Slip Transfer, elevator, faksimili

8. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan a. Rekam Medis sebelum disimpan harus disortir terlebih dahulu b. Hanya petugas rekam medis yang menangani penyimpanan dan pengambilan relam medis, kecuali petugas khusus pada sore dan malam yg ditugasi di penyimpanan c. Rekam medis yang rusak atau terlepas dari sampulnya harus segera diperbaiki d. Pemeriksaan/audit peyimpanan harus dilakukan secara periodik (Untuk menemukan salah simpan atau RM yg belum kembali pd waktunya) e. RM yg penting (berkaitan dgn hukum) disimpan di tempat khusus yg terjaga kerahasiaannya. f. Petugas harus memelihara agar RM terjaga kerapihan dan kebersihannya g. RM yg dlm proses (Assembling, Analisa, dll) disimpan di meja/rak tertentu h. RM yg tebal dibuat penjilidan i.

Kordinator penyimpanan harus membuat laporan : - Jumlah RM yg keluar/dipinjam - Jumlah permintaan darurat - Jumlah salah simpan - Jumlah RM yg tdk ditemukan

9. PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS Kegiatan pengambilan kembali rekam medis dari tempat penyimpanan dilakukan karena kebutuhan diantaranya yaitu : a. Untuk Berobat jalan / kontrol b. Untuk Rawat Inap c. Untuk Penelitian d. Untuk Pendidikan e. Untuk Pengadilan f. Untuk Analisa Kuantitatif & Kualitatif g. Dll

Ketentuan dan Pengambilan Kembali a. Setiap RM yang diambil kembali/keluar harus diganti/menggunakan Out guide/petunjuk keluar b. Peminjam harus mengembalikan tepat waktu dlm keadaan baik c. Ditentukan kebijakan/peraturan berapa lama/ waktu RM dapat diluar Rak penyimpanan sesuai dengan jenis peminjamannya. Idealnya setelajh jam kerja sudah kembali lagi. d. Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar RS kecuali atas peintah pengadilan. e. Peminjaman RM untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dll oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan di Ruang RM f. Mahasiswa dapat memijam RM jika mempunyai surat pengantar dari dokter ruangan g. Untuk Pasien yg dirujuk, RM tidak boleh dibawa cukup dgn resume akhir pelayanan. 1.

Prosedur Pengambilan Kembali a. Setelah ada permintaan untuk peminjaman, maka sebelum dilakukan pengambilan kembali dibuatkan bon peminjaman (rangkap 3) b. Menyimpan bon peminjaman pada RM, Out guide dan pada kotak bon peminjaman di Unit RM atau di tempat yng meminjamnya c. Menyimpan out guide pada tempat RM yg diambil d. Apabila ada perpindahan peminjaman maka dicatat pd slip tranfer dan diberitakan ke unit RM e. Slip tranfer disimpan di out guide

12. Pencarian Rekam Medis Yang tidak ditemukan ditempatnya a. Sistem Pelacakan Otomatis 1) Nama Pasien, nomor RM, Nama peminjam, tanggal peminjaman, waktu pengembalian diinput ke komputer 2) Setiap perpindahan peminjaman/ruangan harus diinput ke komputer 3) Setelah kembali ke unit RM/disimpan harus diinput ke komputer 4) Untuk pelacakan tinggal klik nomor RM atau nama Pasien, maka akan muncul dimana posisi RM terakhir a.

Melihat alat bantu pengendalian Rekam Medis Melihat bon peminjaman. Buku register peminjaman, out guides atau tracer atau pada buku register pelayanan, karena ada kemungkinan masih dipinjam dan belum kebali c.

Alternatif Pencarian RM Yg salah simpan/tidak ditemukan di tempatnya : a. Cari transposisi di dlm masing-masing set angka dua digit, Con : no bisa dicari di no atau atau b. Apabila RM yg tidak ditemukan ada no. 3 pada no. 5 atau 8 karena angkanya mirip c. Periksa nomor tertentu pd kelompok ratusan yg mendahului atau mengikuti nomor tersebut. Con : 485 dapat dicari pada 385 atau 585 d. Periksa RM persis sebelum atau sesudah nomor yang bersangkutan, Kadang-kadang RM menyelip ke dlm pelindung RM lain e. Periksa RM yg hilang di rak persis di atas atau dibawah RM yg dicari

5. Retensi dan Pemusnahan Rekam MedisRetensi dan Pemusnahan Rekam Medis

Sistem pelayanan Rekam Medis di Penyimpanan (Filing)

Terima kasih Semoga Bermanfaat