DOKUMENTASI KEPERAWATAN DI RUANG MPKP Oleh: MOH AFANDI, S.Kep., Ns.

Dokumentasi terdiri dari: Format pengkajian Format standar renpra Format implementasi Format catatan perkembangan Kardeks obat Format komunikasi perawat-tim kesehatan Resume pasien

Format Pengkajian Pengkajian awal Diisi PA, dilengkapi PP Berisi: Pmx fisik head to toe Pmx penunjang Daftar masalah

Standar Rencana Keperawatan Dibuat PP Berdasarkan kasus penyakit yang diminati

Format Implementasi Keperawatan Berisikan rangkaian kegiatan tindakan keperawatan dan laporan dalam 3 shift

Format Catatan Perkembangan S (subyektif) O (obyektif) A (analisa) P (plans of care) I (implementasi) E (evaluasi)

Kardex Berisi informasi: mengenai obat-obatan diet makanan pemeriksaan lab/konsultasi dll.

Format Daftar Infus Diisi dokter, dilengkapi tanggal dan jam Nama, jenis cairan infus, diisi perawat, tulis nama & paraf

Format Laporan Pergantian Dinas Diisi PA di akhir dinas dan diperiksa oleh PP. Berisi: Keadaan umum klien Hal-hal penting yang telah dilakukan dan memerlukan pemantauan atau perhatian pada dinas berikutnya. Pesan untuk dinas berikutnya (mis., hasil trombosit terakhir belum ada, ingatkan klien untuk latihan napas dalam, dll). Ditandantangani oleh PA

Resume Keperawatan Diisi Ka.Ru rawat pada MPKP pemula or diisi PP pada MPKP tingkat I. Kolom nasihat diisi waktu klien akan pulang,dan identifikasi secara spesifik hal-hal yang perlu dilakukan klien di rumah.

C0NTOH: RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TGL DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN KEP. KET Intoleransi aktifitas bd: ( )Ketdkseimb. Antara O2 yg dipakai&dibutuhkan ( )Kelemahan ( )Bedrest yg lama ( )Imobilitas Data Penunjang: ( )Kesadaran….. ( )Aktifitas……… ( )Mob. Min/max ( )TTV…………. ( )Kekuatan otot Lain-lain………… Klien mampu beraktifitas Kreteria Evaluasi: ( )Kesadaran hingga CM ( )Aktifitas meningkat hingga minimal ( )Mobilitas mandiri ( )Kekuatan otot maksimal ( )TTV stabil pre/pos aktifitas ( )Monitor TTV pre/pos aktifitas ( )Catat respon jantung, paru thd aktift ( )Monitor faktor penyebab kelelahan ( ) Evaluasi adanya perkembangan aktifts yang tdk toleran thd klien ( )Bantu klien melakuakan aktifitas yg tdk toleran klien ( )Pertahankan keseimbangan antara aktifitas&istirahat ( )Libatkan kelurga ( )Berikan O2 sesuai p

DAFTAR INFUS SEHARI Nama:……..Bag:……Reg:……Berlaku 24 Jam mulai tgl……..Pukul…………… Bunyi Intruksi: Oleh dr:…….. Kolf Isinya Mulai Pukul Paraf Perawat Laporan Ke-1 Ke-2 dst

CATATAN PERKEMBANGAN NAMA:…….REG:……..RUANG RAWAT:……. TANGGAL PERKEMBANGAN TANDA TANGAN

JADWAL KEGIATAN DINAS PAGI JAM PERAWAT PRIMER (PP) PERAWAT ASOSIET(PA) 6.45-7.00 7.15-11.00 11.30-12.30 Melihat jadwal dinas pagi siapa PA dalam tim Operan (hanya pasien yang dirawat oleh tim) Merapikan tempat tidur (pasien tertentu) Konference antara PP dan PA Mengidentifikasi Px diagnostik/lab Mengidentifikasi/mengatur konsul pasien Mengevaluasi/membuat rencana kep./membaca status Diskusi dengan dokter tentang perkemb. Pasien Istirahat bergantian dg PA Monitoring pelaks. Tindk&membbg PA -Operan (Hanya pasien yang dirawat oleh tim) -Merapikan tempat tidur -Konference antara PP dan PA -Implementasi sesuai renpra: Memandikan pasien yg perlu Monitor TTV Membantu makan pagi Memberi obat Mengambil PX lab Perawatan Infus Medikasi dll -Istirahat bergantian -Implementasi lanjutan

LANJUTAN DINAS PAGI JAM PERAWAT PRIMER PERAWAT ASOSIET 12.30-13.30 13.30-14.00 14.15-14.30 -Membuat laporan perkembangan pasien (SOAP) -Operan siang -Penkes bagi pasien dan klg -Mengarahkan PA Sore -Implementasi lanjutan, termasuk merapikan pasien -Operan siang(Dilakukan oleh PA didampingi PP) -Berpartisipasi dalam penkes

ORIENTASI RUANG MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL (MPKP) KEPADA DOKTER & NAKES LAIN Assalamu’alaikum Wr.Wb. Ruang Marwa ini adalah ruang percontohan untuk implementasi MPKP yang dimulai sejak bulan…tahun…dengan SK Direktur… Implementasi MPKP bertujuan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Oleh karena itu diruangan ini setiap pasien dirawat oleh sekelompok perawat (Satu Tim) yang memahami secara rinci kondisi pasien sehingga dapat memberikan informasi yang akurat kepada dokter/nakes lainnya. Tim ini diketuai oleh seorang Ketua Tim yang disebut Perawat Primer (PP) dan Anggota Tim disebut Perawat Asosiet (PA). Untuk ruangan ini terdapat 3 tim atau 3 PP, sehingga bila dokter/nakes lainnya ingin mendapat informasi tentang Asuhan Kep. Setiap pasien sebaiknya melalui PP/tim yang bersangkutan. Informasi tentang PP/Tim bagi setiap pasien dapat dilihat pada papan yang ada pada Nurses Station Wassalamu’alaikum Wr.Wb. Terima Kasih Kepala Ruang Marwa

SIM ASKEP MODEL KOMPUTERISASI

Tampilan pengkajian

Tampilan rekomendasi Askep

Tampilan Renpra

Tampilan implementasi

Tampilan Cetak data

ALHAMDULILLAHIROBBIL’ALAMIN. SEMOGA BERMANFAAT SESUNGGUHNYA ALLAH TIDAK AKAN MERUBAH SUATU KAUM KECUALI KAUM ITU MERUBAH DIRINYA

Terima Kasih Wassalamu’alaikum….