1. DATA DASAR 2. PENGKAJIAN DAN RENCANA

DATA DASAR terbagi 2 DATA SUBYEKTIF Tujuan anamnesis : Mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan. Sistematika anamnesis : 1. Identitas Pasien 2. Keluhan Utama 3. Riwayat Penyakit Sekarang 4. Riwayat Penyakit dahulu 5. Riwayat Kesehatan keluarga 6. Anamnesis sistem 7. Riwayat pribadi, psikologis, sosial ekonomi, dan budaya DATA OBYEKTIF

Temuan pemeriksaan fisik, diantaranya status mental, keadaan kulit, kelenjar getah bening, kepala, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorok, leher, jantung, paru, abdomen, serta refleks-2. Ditambahkan pula : tinggi badan, berat badan, dan lingkar kepala Termasuk hasil lab (yang dpt dituliskan segera)

PENGKAJIAN & RENCANA Terdiri dari 4 tahap : Penulisan ringkasan Penyusunan daftar masalah Pembuatan pengkajian dari masing-masing masalah Pembuatan rencana untuk menegakan diagnosa dan pengobatan

RINGKASAN DATA KLINIS Menggambarkan keadaan khas pasien Singkat, berisikan hal2 penting dan menekankan pada riwayat penyakit sekarang Mencakup umur, jenis kelamin, keluhan utama, dan lama sakit

DAFTAR MASALAH Masalah utama : masalah yang dirasakan pasien dan atau yang memerlukan segera. (*pd geriatrikhusus) Bentuk perumusan masalah : (ex.) Gejala : demam, konstipasi dan nyeri abdomen,nyeri dada dan fatique Tanda : edema, s3 gallop dan ronki basah paru,massa abdomen Sindrom : sindroma disentri Hasil lab abnormal :gangguan fungsi hati, anemia dan darah samar di feses Diagnosis klinik ; gagal jantung Diagnosis patologis : sirosis hati Kondisi non medis yang mempengaruhi kesehatan pasien : mau cerai,tak bekerja,masalah sosial dan demografi lainnya

Usahakan disusun mulai dari yang paling penting sampai kepada yang kurang penting. Ex. Pasien sirosis hati dengan hematemesis melena dan asites Maka ututan masalahnya adalah : Hematemesis melena Asites Sirosis Hati

PENGKAJIAN Pengkajian akan mencerminkan penguasaan penyusun rekam medis (dokter) akan berbagai patofisiologi, gejala dan tanda penyakit. Merupakan proses berpikir unyuk menjawab pertanyaan masalah yang disebutkan dalam daftar masalah Harus dituliskan pengertian atau definisi dari masalah-2 yang sudah ditetapkan Pengkajian ditulis satu paragraf untuk masing2 masalah Pada akhir pembahasan masing2 masalah dilanjutkan dengan rencana

RENCANA Terdiri dari tindak lanjut diagnostik dan penatalaksanaan. Penatalaksanaan meliputi pengobatan dan penyuluhan Dlm pembuatan rencana, memperhitungkan efektifitas biaya dan sosioekonomi pasien Terbagi : Rencana Diagnostik Memastikan diagnosis dan menyigkirkan diagnosis banding

Rencana Terapi - Pengobatan simtomatik - Pengobatan kausal - Pencegahan komplikasi - Pengobatan jangka panjang Rencana Edukasi/penyuluhan ex. Anjuran perubahan pola makan, berolahraga, pencegahan penularan, dsb