PEREMPUAN 48 THN DENGAN MENINGIOMA Friday morning case

Ny S 58 thn Wonogiri petani 01-25-42-48 Patient Identity morning report

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 5 BULAN SMRS 3 MINGGU SMRS 3 HARI SMRS Nyeri kepala (+) Hilang dengan minum obat warung (procold, paramex, atau panadol) mual (-), muntah (-) Pasien sering lupa dengan apa yang akan dikerjakan Pasien mengalami penurunan kesadaran, Kejang (-) pasien dibawa di rs Medika Mulya. Pasien tidak perbaikan , dirujuk ke RSUD Moewardi Sulit berkomunikasi (tidak dapat memahami pembicaraan) Lemah anggota gerak kanan Nyeri kepala tidak berkurang dengan obat,

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi / Trauma /Dislipidemia : disangkal Pemakaian KB: KB spiral 1 tahun ( sejak 18 tahun yll) KB implant 2 tahun (sejak 17 tahun yll) KB suntik per3 bulan sejak 15 tahun dan berhenti sejak 1 tahun SMRS Terpapar bahan kimia: (-)

PEMERIKSAAN FISIK KESADARAN : E4VxMx (aphasia global) VITAL SIGN : BP: 140/90 mmHg HR :75 beats/min RR :20 x/min T 36,5oC VAS: SDE KEPALA : normocephal THORAX : Jantung : dbn Paru : VES / VES , Rh-/- ; Whz -/- ABDOMEN : H/L tidak teraba, bising usus (+) EXTREMITAS : edema -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS KESADARAN : E4VXMX FUNGSI LUHUR : AFASIA GLOBAL FUNGSI VEGETATIF : DC, NGT FUNGSI SENSORIK : SDE FUNGSI MOTORIK : K T RF RP LATERALISASI MOTORIK DX Hoffman tromner ↑ N +3 +2 + Babinsky, gordon chaddock

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS NERVI CRANIALIS NERVUS I SDE NERVUS II, III REFLEK CAHAYA(+/+), ATROFI OPTIK KIRI, PAPIL OEDEM KANAN PUPIL ANISOKOR (4/5) NERVUS III,IV,VI DEVIASI CONJUGATE SN, NISTAGMUS HORISONTAL (+) NERVUS V REFLEK KORNEA + / + NERVUS VII PARESE DX UMN NERVUS XII

PEMERIKSAAN PENUNJANG CT SCAN KEPALA POLOS – 13 MEI 2014

PEMERIKSAAN PENUNJANG CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS – 17 MEI 2014 Tidak tampak penumpukan darah dalam subgaleal Calvaria intak Sulcus dan gyri dibagian luar lesi tidak tampak kelainan Tampak lesi solid (39,5 Hu) batas tidak tegas, tepi irreguler dengan perifokal oedem disekitarnya terukur 52,2x61,7x55,2 mm di intraaxial supratentorial lobus temporalis kiri,pada post kontras tampak inhomogen contrast enhancement Tampak midline shifting ke kanan sejauh 13 mm Sistem ventrikel dan sisterna tampak terdesak ke kanan Pons, cerebelum dan cerrebelopontin tampak dalam batas normal Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tidak tampak kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS – 17 MEI 2014

PEMERIKSAAN PENUNJANG CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS – 17 MEI 2014

PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG 14 MEI 2014 SINUS RHYTM HR 82X/MENIT

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb :14,4 g/dl Hct : 41% AL : 8400 ribu/ul AT : 186.000/ul AE : 4,36 juta/ul Gol darah :A GDS : 121 mg/dl OT : 40 U/L PT : 53 U/L Ur/Cr : 0,9/73 mg/dl Na/K/Cl : 155/4,8/117 LAB 16-5-2014 KOLESTEROL TOTAL :213 LDL : 108 HDL :25 TRIGLSERID :80 GD2PP : 210 CALCIUM :1,09 LAB 17-5-2014 HbA1C :5,6 GDP :153 GD2PP :177 PROTEIN TOTAL :6,3 GLOBULIN :3,8 ALBUMIN : 2,5 LAB 19-5-2014 GDP : 105 GD2PP : 142

DIAGNOSA K : CEPHALGIA KRONIK PROGRESIF, PUPIL ANISOKOR, PAPIL ATROFI SN, PAPILOEDEM DX, DEVIASI CONJUGATE SN, LATERALISASI DX, PARESE NVII DX T : FRONTO TEMPROPARIETAL SN E : SUSPECT HIGH GRADE ASTROCYTOMA DD MENINGIOMA Dx lain: dislipidemi, Hipocalcemi

TERAPI HEAD UP 30˚ O2 2 LPM DIET SONDE 1000 KKAL /24JAM INF NACL 0,9% 500CC/24 JAM INF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAM VIT B12 500 MCG/12 JAM PARACETAMOL 3X1000 MG DIAZEPAM 2X2MG DEXAMETASON 10 MG/6 JAM (TAPPERING OFF) SIMVASTATIN 0-0-10 mg CACO3 3X1GR

RAWAT BERSAMA REHABILITASI MEDIK (15-5-2014) DX: SOP P : alih baring, PROM exc, mobilisasi bertahap INTERNA (17-5-2014) DX : dislipidemi hiperglikemi dd reaktif P :acc raber sub endokrin

RAWAT BERSAMA BEDAH SARAF (20-5-2014) DX : tumor cerebri regio temporal sn susp meningioma dd high grade astrocytoma P : craniotomi dan eksisi tumor

FOLLOW UP DPH II (16-5-2014) IV (17/5/14) V (18/5/14) VI (20/5/14) VII (21/5/14) Subjektif - HIPERTONUS PERBAIKAN Tensi 150/90 140/80 140/90 130/90 13080 Nadi 74 68 70 60 Suhu 36,4 36,8 36,6 36,5 RR 22 20 VAS SDE GCS E4VXMX Fungsi luhur AFASIA GLOBAL Fungsi sensorik Fungsi motork Tonus ↑/N Kekuatan LATERALISASI DX Reflek fisiologis +3/+2 Reflek patologis +/+ HOFFMAN TROMNER +/+ +/+babinsky Terapi HEAD UP 30˚ O2 2 LPM DIET SONDE 1000 KKAL /24JAM INF NACL 0,9% 1000CC/24 JAM INF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAM VIT B12 500 MCG/12 JAM PARACETAMOL 3X1000 MG DIAZEPAM 2X2MG DEXAMETASON 10 MG/8jam Ssimvastatin 0-0-10mg DEXAMETASON 10 MG/12 JAM SIMVASTATIN 0-0-10 MG DEXAMETASON 10 MG/24JAM CACO3 3X1 DEXAMETASON 5MG/24 JAM DEXAMETASON 3X1MG Tambahan terapi FOLLOW UP

LANJUTAN KASUS

PERSIAPAN OPERASI

LABORATORIUM 23 MEI 2014 Hb: 13,0 g/dl Hct: 36% AL: 7400 /ul AT : 265.000/ul AE : 3,89 juta/ul PT : 13,8 detik APTT : 24,8 detik INR : 1.130 GDS : 128 K : 4 mmol/L Na : 128 mmol/L Cl : 103 mmol/ L

KONSULTASI JANTUNG (23 MEI 2014) Dx : COMPENSATED CORDIS plan : Toleransi tindakan operasi resiko sedang

KONSULTASI ANESTESI (23 MEI 2014) STATUS : ASA II plan : post op icu, sedia darah 2 bag PRC, puasa 6 jam sebelum operasi, cukur kepala.

KONSULTASI INTERNA(23 MEI 2014) Dx : hiponatremi Tx : NaCl 3% 500 cc (pre operasi)

LAPORAN OPERASI

LAPORAN OPERASI (24 mei 2014) Dx pre op : tumor cerebri regio temporoparietal sn Dx post op : tumor cerebri regio temporoparietal sn e/c susp meningioma Tindakan : craniotomi eksisi tumor (microsurgery) Cranioplasty Operator : dr Ferry W, SpBS Pasien posisi supine , kepala miring kanan, kiri atas Dilakukan toilet medan operasi, tutup duk steril berlubang Insisi sesuai design operasi (question mark) Diperdalam hingga tandas tulang, dibuat flap Dilakukan craniotomi, tidak tampak infiltrasi tumor ke tulang

LAPORAN OPERASI (24 mei 2014) Identifikasi durameter, intak, bulging (-), warna putih , dilanjutkan dengan mikroskop Buka dura dengan gunting metzenbaum, identifikasi massa tumor Bebaskan perlengketan massa tumor dari jaringan sehat, kirim material ke patologi anatomi, massa diangkat utuh dengan uk 9x6x4 cm Kontrol pendarahan, spooling Dilakukan penutupan durameter +gantung dura Pasang drain dengan NGT no 12 Dilakukan cranioplasty (autograft), tulang difiksasi dengan 2 miniplate Pasang drain dengan NGT no 14 Jahit luka operasi lapis demi lapis Operasi selesai

LAPORAN OPERASI (24 mei 2014) Jumlah pendarahan : 300 cc Lama operasi : 08.30 – 11.20

HASIL OPERASI

PEMERIKSAAN PENUNJANG PATOLOGI ANATOMI HASIL: MAKROSKOPIS Diterima jaringan ukuran 8x6x4,5 cm, berkapsul, permukaan berbenjol-benjol, coklat, pembelahan coklat-keputihan, 2 blok MIKROSKOPIS Sediaan tumor intra cerebri regio temporo parietal sinistra berupa tumor solid terdiri dari sel-sel spindel terdiri dari spindel yang hiperplatis. Kapsul terdiri atas jaringan ikat fibrosa.

PEMERIKSAAN PENUNJANG PATOLOGI ANATOMI HASIL: Meningioma tipe fibroblastik

DATA DIAMBIL TANGGAL 2 JUNI 2014 PASIEN POST OPERASI DATA DIAMBIL TANGGAL 2 JUNI 2014

PEMERIKSAAN FISIK KESADARAN : E4V5M6 VITAL SIGN : BP: 120/80 mmHg HR :100 beats/min RR :16x/min T 36,2oC VAS: 0 KEPALA : drain (-), normocephal THORAX : Jantung : dbn Paru : VES / VES , Rh-/- ; Whz -/- ABDOMEN : H/L tidak teraba, bising usus (+) EXTREMITAS : edema -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS KESADARAN : E4V5M6 FUNGSI LUHUR : DALAM BATAS NORMAL FUNGSI VEGETATIF : DC FUNGSI SENSORIK : DALAM BATAS NORMAL FUNGSI MOTORIK : K T RF RP Hoffman tromner 4+ 5 N +3/+3 + Babinsky, gordon chaddock

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS NERVI CRANIALIS NERVUS I DALAM BATAS NORMAL NERVUS II, III REFLEK CAHAYA(+/+), PUPIL ISOKOR (5/5) NERVUS III,IV,VI DEVIASI CONJUGATE (-), NISTAGMUS HORISONTAL (-), PERGERAKAN MATA DALAM BATAS NORMAL NERVUS V REFLEK KORNEA + / + NERVUS VII PARESE DX UMN NERVUS XII

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG 24 MEI 2014 (post operasi) 25 MEI 2014 26 MEI 2014 Hb : 8,4 g/dl Hb : 8,9 g/dl Hb : 12,4 g/dl Hct : 24% Hct : 25% Hct : 36% AL : 15.000 / ul AL : 11.000 /ul AL : 12.800 ribu/ul AT : 228.000 /ul AT : 165.000 /ul AT : 168.000 /UL AE : 2,67 juta/ul AE : 2,94 juta/ul AE : 4,25 juta/ ul pH : 7,510 BE : 0,1 pCO2 : 29 pO2 : 115 HCO3 : 22,8 mmol/L TCO2 : 23,7 SiO2 : 99 %

PEMERIKSAAN PENUNJANG 31 MEI 2014 2 JUNI 2014 Hb : 11,1 g/dl Hb : 10,6 g/dl Ur : 0,4 mg/dl Hct : 34 % Hct : 32% Cr : 14 mg/dl AL : 7100 /ul AL : 5900 /ul AT : 207.000 /ul AT : 237.000/ul AE : 4,03 juta / ul AE : 3,74 juta/ul Net segmen : 76% Net segmen : 75,1% Limfosit : 17% Limfosit : 16,8 % GDS : 111 mg/dl GDS : 104 mg/dl Protein total : 5,8 g/dl Protein total: 6,3 g/dl (6,4-8,3) Albumin : 2,8 g/dl Albumin : 2,9 g/dl Globulin : 3,0 g/dl Globulin : 3,4 g/dl Na : 136 mmol/ L Na : 143 mmol/ L K : 3,0 mmol/L K : 3,3 mmol /L Ca : 0,88 mmol/ L Ca: 1,04

PEMERIKSAAN PENUNJANG RONTGEN THORAX FOTO THORAX ( 31 MEI 2014) Pulmo : tampak perselubungan homogen airbroncogram di paracardial kanan dan lapang paru kiri Kesimpulan : pneumonia

DIAGNOSA K : CEPHALGIA KRONIK PROGRESIF (PERBAIKAN), SLIGHT HEMIPARESE DX T : TEMPOROPARIETAL SN E : MENINGIOMA Dx lain: dislipidemi, Hipocalcemi,anemia (post op), leukositosis e/c HAP, hipoalbumin, DVT

TERAPI HEAD UP 30˚ O2 2 LPM (intermitent) TRANFUSI 2 KOLF PRC ( 24 MEI 2014) dan 2 kolf PRC ( 25 mei 2014) DIET BUBUR 2100 KKAL /24JAM, EXTRA PUTIH TELUR INF NACL 0,9% 1000CC/24 JAM INF MANITOL 100 CC/6JAM (IV) TAPPERING OFF (24 MEI 2014- 27 MEI 2014) INF AMINOFUCHSIN L 600 1 FL/12 JAM (IV) INJ CEFTRIAXON 2GR/24 JAM (IV) INJ METAMIZOL 1gr/8 jam (IV) (sesuai bedah saraf) INJ VIT B12 500 MCG/12 JAM (IV) INJ RANITIDIN 50 MG/12 JAM (IV) PARACETAMOL 2X1000 MG (K/P jika nyeri kepala)(PO) SIMVASTATIN 0-0-10 mg (PO) CACO3 3X1GR(PO)

KONSULTASI LAINNYA

KONSULTASI PARU ( 1 JUNI 2014) Dx : HAP LATE ONSET Tx : inj ciprofloxacin 200 mg/12 jam (iv) inj ceftriaxon 2 gr/24 jam (iv) n-asetil cystein 3x200 mg (po) plan : sputum microorganisme / gram / kultur / resistensi PARU (4 JUNI 2014) Sputum tidak dapat keluar , pemeriksaan sputum ditunda

KONSULTASI BTKV ( 2 JUNI 2014) Dx : DVT Tx : - plan : USG DOPPLER TUNGKAI KANAN Post USG doppler: Dx: phlebitis dx Tx : natrium diclofenac 2x25 mg (po)

TERIMAKASIH

PEMBAGIAN MENINGIOMA

PEMBAGIAN MENINGIOMA

BENIGNA MENINGIOMA – WHO GRADE I MENINGIOMA FIBROBLASTIK PENJELASAN GAMBAR: sel yang berbentuk seperti spindle seperti fibroblas Fasikula yang berpotongan dan tertanam dalam colagen dan reticulin yang kaya matrix REKURENSI UNTUK BENIGNA MENINGIOMA : 5% SETELAH OP RESEKSI

MENINGIOMA BENIGNA GAMBARAN SEL: TRANSTITIONAL MENINGIOMA GAMBARAN SEL: Pembentukan gumparan yang luas dimana dalam sel terdapat bentuk hialin dengan lapisan sel konsentris MENINGOTHELIAL MENINGIOMA GAMBARAN SEL : sel tumor berbentuk seragam dikelilingi lobulus kolagen tipis Inti sel: daerah bersih tanpa karyoplasm Dikelilingi cytoplasmic eusinofilik (pseudoinclusion)

MENINGIOMA – WHO GRADE II ATIPICAL MENINGIOMA Clear cell meningioma Chordoid meningioma Adanya peningkatan mitosis tingginya ratio antara inti dan sitoplasma nucleoli yang menyolok Bentuk: seperti putus-putus tanpa pola Adanya fokus dari nekrosis spontan rekurensi : 40% setelah op reseksi tampak sitoplasma yang bersih dan kaya glikogen sel poligonal adanya colageniasasi interstitial dan perivaskuler yang padat seing terdapat pada spinal cord dan fossa posterior tampak chordoma yang menyerupai pertumbuhan sel tumor Sel tumor terdiri atas eosinofiLdan sitoplasma bervakuola dalam sebuah basofil Matrik kaya dengan musin Sering terjadi pada supratentorial

MENINGIOMA – GRADE III Anaplastic meningioma Rhabdoid meningioma papillary meningioma dengan seluler anaplasia dan gambaran mitosis dengan pewarnaan hematocylin eosin 1-3% dari semua kasus meningioma Bisa menginfiltrasi jaringan sekitar Rekurensi : 50-80% setelah op reseksi Rata-rata survival : 2 tahun sejumlah sel tumor yang besar dengan inti eksentrik Pewarnaan : toloidine blue pertumbuhan pseudopapilary (mirip pseudorosette pada ependymoma) Pewarnaan dengan hematoxylin eosin Seringterjadi pada anak Rekurensi : 55% dari post op reseksi