ASSALAMU ALAIKUM W.W.

3. PROGESTIN 3.1. KIMIA Progesteron mrpkn hormon alami utama dlm tubuh dg efek progestogenik. Terdpt senyawa sintetik yg berefek progestogenik dan bbrp diantaranya juga berefek androgenik atau estrogenik; golongan ini disebut sbg derivat progestin. Ditinjau dr struktur kimianya, progestin mrpkn modifikasi dr testosteron yg tdk mempunyai atom C-19. Etisteron (17 a-etiniltestosteron) ialah progestin pertama yg efektif pd pemberian oral. Derivat testosteron tanpa ggs metil pd atom C-10 dan tanpa atom C-19 ini (-nor-testosteron) lbh efektif pd pemberian oral dibanding progesteron.

3. Progestin … Noretandrolon dan 17 a-etil-19-nortestosteron, berefek progestogenik, androgenik dan juga mrpkn anabolik kuat. Obat ini digunakan di klinik krn efek anaboliknya. Noretindron, noretisteron atau 17 a-etinil-19-nortestosteron, pd manusia berefek progestogenik kuat sedangkan androgeniknya lemah. Penggantian ikatan rangkapnya dr tempat atom C-4 dan C-5 ke atom C-5 dan C-10, menghasilkan nor-etinodrel yg juga berefek progestogenik kuat dan mrpkn progestin yg pertama kali digunakan sbg kontrasepsi oral. Etinodiol mrpkn hasil reduksi ggs keto pd atom C-3 noretindron; ester diasetatnya berefek progestogenik kuat dan digunakan sbg kontrasepsi oral.

3. Progestin … Eliminasi ggs O pd atom C-3 dr nor-etindron, menghasilkan golongan estrenol, yg aktivitas biologiknya tergantung dr jenis substitusi pd atom C-17; misalnya etinilestrenol, berefek progestogenik kuat tanpa efek androgenik atau anabolik; alilestrenol juga berefek progestogenik, sedangkan etilestrenol digunakan di klinik berdasarkan efek anaboliknya. Norgestrel atau 18-homonoretisteron mrpkn analog 13-etilnoretindron yg efek progestogeniknya hampir 100 kali efek noretindron dan banyak digunakan dlm kontrasepsi oral. Golongan progestin lain yg juga aktif pd pemberian oral ialah 6 a-kloro D 6-17 a-asetoksi progesteron atau klormadinon asetat yg mrpkn senyawa progestogenik murni yg kuat. Siproteron asetat, memperlihatkan efek progestogenik kuat, tetapi juga berefek antiandrogenik

Gb -3. Struktur kimia bbrp progestin

3. Progestin … 3.2. BIOSINTESIS DAN SEKRESI Progesteron diproduksi dan disekresi di ovarium, terutama dr korpus luteum pd fase luteal atau sekretoris siklus haid. Hormon ini juga disintesis di korteks adrenal, testis dan plasenta. Sintesis dan sekresinya dirangsang oleh LH. Pd pertengahan fase luteal kadarnya mencapai puncak kmd akan menurun dan mencapai kadar paling rendah pd akhir siklus haid, yg diakhiri dg perdarahan haid. Bila terjd konsepsi, implantasi terjd 7 hari setelah fertilisasi dan segera terjd perkembangan trofoblas yg mengeluarkan hormon gonadotropin korion ke dlm sirkulasi. Hormon ini akan ditemukan di urin bbrp hari sebelum taksiran waktu perdarahan haid yg berikutnya.

3. Progestin … Pd bulan pertama kehamilan fungsi korpus luteum akan dipertahankan dan hormon gonadotropin akan terus disekresi sampai akhir kehamilan trimester 1. Pd bulan kedua dan ketiga plasenta yg sedang tumbuh mulai mensekresi estrogen dan progesteron, mulai saat ini sampai partus, korpus luteum tdk diperlukan lagi. Sekresi progesteron selama fase folikuler hanya bbrp miligram sehari, kmd kecepatan sekresi ini terus meningkat menjd 10 sampai 20 mg pd fase luteal sampai bbrp ratus miligram pd akhir masa kehamilan. Pd pria sekresi Ini hanya mencapai 1-5 mg sehari, dan nilai ini kira-kira sama dg wanita pd fase folikuler.

3. Progestin … 3.3. FAAL DAN FARMAKOLOGI TRAKTUS GENITALIS. Progesteron menyebabkan fase luteal (fase sekretoris) endometrium. Pd akhir siklus haid, terjd penurunan sekresi progesteron korpus luteum secara tiba-tiba dan keadaan inilah yg menyebabkan perdarahan haid. Bila fase luteal ini diperpanjang dg mempertahankan fungsi korpus luteum atau dg pemberian obat berefek progestogenik, maka stroma endometrium akan mengalami perubahan, gbannya mirip dg masa kehamilan dini. Progesteron juga akan mempengaruhi kelenjar endoserviks, sekret kelenjar yg di bawah pengaruh estrogen jmlnya banyak dan sifatnya encer, menjd lbh pekat dan berkurang jmlnya. Gban mikroskopik sekret kelenJar ini yg di bawah pengaruh estrogen membtk gban daun pakis (feming), oleh pengaruh progestin akan menghilang. Maturasi epitel vagina atas pengaruh estrogen, akan mengalami perubahan menjd seperti pd kehamilan di bawah pengaruh progestin. Perubahan ini dpt dilihat dg pemeriksaan hapus vagina.

3. Progestin … KEHAMILAN. Kadar progesteron sangat meningkat selama kehamilan. Peran hormon inl sangat penting datam mempertahankan kehamilan, antara lain krn fungsinya menghambat kontraktilitas uterus. Progesteron diduga berperan dlm proses nidasi dan mencegah reaksi penolakan secara imunologik thd fetus pd waktu terjd nidasi. Meskipun pernah dikernukakan bhw gonadotropin korion berperan pd proses tsb, tetapl tampaknya progesteron pun mempunyai arti penting. Adanya peran progesteron dlm mempertahankan kehamilan menimbulkan dugaan bhw hormon ini berguna pd ancaman abortus (threatened abortion). Tetapi kmd efektivitasnya diragukan krn ternyata keguguran spontan jarang disebabkan krn kekurangan progesteron.

3. Progestin … KELENJAR PAYUDARA. Selama masa kehamilan dan juga pd fase luteal, progesteron dan estrogen merangsang proliferasi asini payudara. Pd akhir masa kehamilan asini terisi penuh dg sekret kelenjar dan vaskularisasi bertambah. Sesudah partus, terjd penurunan estrogen dan progesteron secara mendadak, dan mulailah terjd pengeluaran air susu ibu krn rangsangan prolaktin. Selanjutnya rangsangan isapan bayi pd puting susu merangsang pengeluaran prolaktin. EFEK TERMOGENIK. Bila suhu tubuh seorang wanita diukur setiap pagi sepanjang suatu siklus haid, terutama pd waktu sebelum bangun darl tempat tidurnya, akan terlihat adanya kenaikan suhu 10°F mulai sekitar pertengahan siklus. Kenaikan suhu ini akan menetap sampai terjd perdarahan haid. Terjdnya kenaikan suhu ini berhubungan dg terjdnya ovulasi dan telah dibuktikan bhw hal ini disebabkan oleh progestprrin

2. Antiestrogen … 3.4. FARMAKOKINETIK Progesteron dlm larutan minyak yg diberikan secara parenteral akan segera diabsorpsi dg cepat, shg efek terapeutik optimalnya sukar didpt. Telah dibuktikan bhw satu dosis yg terbagi dlm beberapa kali pemberian sehari lbh efektif drpd pemberian satu dosis tunggal sekaligus. Progesteron yg diberikan per oral juga akan diabsorpsi dg cepat dan mengalami sirkulasi enterohepatik. Inaktivasinya terjd di hepar, dan dlm sirkulasi enterohepatik hormon ini akan mengalami perubahan yg cukup cepat shg pemberian oral kurang efektif dibandingkan dg pemberian parenteral.

2. Antiestrogen … Inaktivasi progesteron di hepar menghasilkan pregnanediol yg setelah dikonyugasi dg asam glukuronat diekskresi melalui urin. Sebanyak 50 - 60 % progesteron radio aktif yg diberikan akan ditemukan di urin dan kira-kira 10 % dlm tinja. Pd keadaan normal, pregnanediol di urin mrpkn 12 sampai 15 % dr progesteron yg dimetabolisme, jml ini akan meningkat sampai kira-kira 30 % pd penggunaan progesteron jangka lama, pd fase luteal dan pd kehamilan. Ekskresi progesteron pd fase folikuler, pascamenopause dan pd pria, sekitar 1 mg sehari; pd fase luteal 2-4 mg, dan pd kehamilan sebelum aterm 50-70 mg sehari.

2. Antiestrogen … 3.5. INDIKASI KONTRASEPSI. Bbrp derivat progestin sering dikombinasi dg derivat estrogen utk kontrasepsi oral. Selain itu sbg obat tunggal medroksiprogesteron asetat dan noretindron enantat digunakan sbg kontrasepsi suntikan jangka panjang. DISFUNGSI PERDARAHAN RAHIM. Perdarahan rahim akibat gangguan keseimbangan estrogen dan progesteron tanpa ada kelainan organik antara lain perdarahan rahim fungsional. Keadaan ini sering dijumpai pd wanita muda yg siklus ovulasinya belum teratur dan pd wanita yg mendekati mati haid.

2. Antiestrogen … Siklus ditandai efek estrogen yg dominan tanpa interupsi efek progesteron, endometrium rapuh dan hiperplasia, ditandai dg perdarahan berlbhan atau ireguler, mungkin bersifat kronik atau bercak saja (spotting). Utk menghentikan perdarahan yg berlbhan dan pengaturan siklus haid, diberikan progestin oral dosis besar, misalnya MPA 10 mg/hari selama 10 hari; atau mula-mula diberikan noretindron 5-10 mg, 4-6 kali sehari utk 24 jam pertama utk menghentikan perdarahan, kmd diberi 2 kali sehari 5 mg selama 1 atau 2 minggu utk mencegah perdarahan. Perdarahan putus obat yg terjd mrpkn perdarahan haid normal.

2. Antiestrogen … Cara lain yg dpt dilakukan ialah pemberian progestin dosis kecil selama bbrp hari, shg penghentian obat akan diikuti oleh perdarahan putus obat. Dg cara ini perdarahan dpt dikuasai. Utk mencegah berulangnya perdarahan rahim fungsional perlu diberikan progestin oral secara berkala misalnya 5-10 mg noretindron sehari selama 5 hari tiap bulan, dimulai pd hari ke 20 sampai hari ke 25 siklus haid.

2. Antiestrogen … NYERI HAID. Pemberian kombinasi estrogen dg progestin diindikasikan pd nyeri haid yg tdk dpt diatasi dg estrogen saja. Progestin ditambahkan mulai hari ke 5 sampai ke 25 atau selama 5 hari terakhir dr siklus haid. ENDOMETRIOSIS. Penyebab nyeri haid hebat pd endometriosis belum jelas diketahui tetapi pd endometriosis yg berat, nyeri diduga disebabkan oleh perdarahan dr jaringan endometrium ekstra-uterin. Dpt diberikan noretindron 5 mg selama 2 minggu, ditingkatkan 2,5 mg/hari setiap 1-2 minggu sampai mencapai 15 mg per hari.

2. Antiestrogen … ANCAMAN ABORTUS & ABORTUS HABITUALIS. Sekarang progestin tdk lagi diindikasikn utk abortus habitualis. Hidroksi progesteron dpt diberikan pd pasien dg defisiensi progesteron, dan diberikan pd trimester 1. Utk diagnosis harus dilakukan pemeriksaan kadar pregnanediol di urin dan plasma, dan hrs dipertimbangkan kemungkinan timbulnya efek teratogenik pd fetus. KARSINOMA. MPA (medroksi progesteron asetat) dg dosis 200-400 mg/hari oral atau 400-1.000 mg IM setiap minggu, dpt diberikan pd pasien karsinoma endometrium yg rekurens atau yg telah bermetastasis.

2. Antiestrogen … 3.6. SEDIAAN Derivat progestin memperlihatkan aktivitas yg berbeda-beda. Sebagian menunjukkan efek estrogenik, androgenik dan/atau anabolik. Tabel 1 menunjukkan berbagai sediaan tsb dg efek farmakologinya. Desogestrel, mrpkn derivat 3-desoksi-steroid, senyawaan hormon steroid yg tdk mempunyai atom 0 pd posisi atom C3.

Tabel 1. FARMAKOLOGI SEDIAAN PROGESTIN

KONTRASEPSI HORMONAL

KONTRASEPSI Kontrasepsi ialah pencegahan konsepsi atau pencegahan kehamilan. Berbagai cara dpt dilakukan, antara lain penggunaan obat per oral, suntikan, atau intravaginal; penggunaan alat dlm saluran reproduksi (kondom, alat kontrasepsi dlm rahim/AKDR); operasi (tubektomi, vasektomi); atau dg obat topikal intravaginal yg bersifat spermisid. Penggunaan obat hormonal oral atau suntikan dan AKDR, mrpkn cara yg paling banyak digunakan krn sudah lama dikenal dan efektivitasnya sbg kontrasepsi cukup tinggi.

KONTRASEPSI … 4.1. JENIS DAN CARA PENGGUNAAN Kontrasepsi oral. Dikenal 4 tipe kontrasepsi oral, yakni: tipe kombinasi, tipe sekuensial, pil mini, dan pil pascasanggama (morning afterpill). Tetapi yg banyak digunakan sampai saat ini tipe kombinasi dan pil mini.

KONTRASEPSI … Tipe kombinasi terdiri dr 21-22 pil dan setiap pilnya berisi derivat estrogen dan progestin dosis kecil, utk penggunaan satu siklus. Pil pertama mulai diminum pd hari ke 1 perdarahan haid, selanjutnya setiap hari 1 pil selama 21 -22 hari. Umumnya 2-3 hari sesudah pil terakhir diminum, akan timbul perdarahan haid, yg sebenarnya mrpkn perdarahan putus obat (withdrawal bleeding). Penggunaan pd siklus selanjutnya, sama seperti siklus sebelumnya, yaitu pil pertama ditelan pd hari ke 1 perdarahan haid.

KONTRASEPSI … Tipe sekuensial terdiri dr 14-15 pil yg hanya berisi derivat estrogen dan 7 pil berikutnya berisi kombinasi estrogen dan progestin. Cara penggunaannya sama dg tipe kombinasi. di bbrp negara tipe ini ditarik dr peredaran. Di Indonesia belum pernah beredar. Tipe pil mini yg hanya berisi derivat progestin, noretindron atau norgestrel, dosis kecil, terdiri dr 21-22 tablet. Cara pemberiannya sama dg tipe kombinasi.

KONTRASEPSI Pil pascasanggama td dietilstilbestrol 25 mg, Diminum 2 kali sehari, dlm waktu kurang dr 72 jam pascasanggama, selama 5 hari berturut-turut. Kontrasepsi suntikan. Yg banyak digunakan ialah medroksiprogesteron asetat 150 mg dlm btk depo dan noretindron enantat 200 mg. Kedua jenis suntikan Ini diberikan pd hari kelima perdarahan haid, secara IM dan harus cukup dlm, di daerah gluteus. Utk jenis pertama disuntikkan setIap 12 minggu dan jenis kedua diberikan setiap 8 minggu.

KONTRASEPSI … Kontrasepsi implantasi. Implant yg td 6 tube silastik yg berisi 36 mg levonorgestrel (Norplant), yg ditanam SK di lengan atas kiri, dan digunakan utk 5 th. Kmd beredar jenis implant yg td satu tube silastik, berisi 3-keto-desogestrel 60 mg, dg cara penggunaan yg sama dg Norplant, dpt bekerja selama 3 th. Implant rata-rata mengeluarkan 30 ng/hari zat aktifnya. Setelah habis masa kerjanya kedua jenis implant tsb hrs dikeluarkan dr tubuh.

KONTRASEPSI … 4.2. FARMAKODINAMIK MEKANISME KERJA. Penggunaan sediaan kombinasi atau sekuensial yg dimulai pd hr ke 5 siklus haid akan meniadakan kdr puncak FSH dan LH pd pertengahan siklus. Penurunan kdr gonadotropin ini menyebabkan hambatan ovulasi. Kelemahan sediaan sekuensial ialah bhw kadang-kadang obat ini justru merangsang sekresi LH shg ovulasi masih dpt terjd.

KONTRASEPSI … Penggunaan preparat yg hanya mengandung derivat progesteron atau progestin saja, tdk selalu dpt menghambat ovulasi. Senyawa ini terutama mengubah jml dan konsistensi mukus kelenjar serviks sedmk rupa shg menghambat masuknya sperma dan dg dmk mengurangi kemungkinan terjdnya konsepsi. Hormon kelamin eksogen yg digunakan terus menerus juga dpt mengganggu kontraksi tuba Falopii, shg perjalanan telur dpt terhambat, juga terjd gangguan keseimbangan hormonal shg nidasi telur yg telah dibuahi terhambat.

KONTRASEPSI … EFEKNYA PD ALAT KELAMIN. Penggunaan kontrasepsi hormonal, utk waktu lama, dpt menyebabkan perubahan pd organ kelamin. Ovarium. Fungsi ovarium menurun, pertmbhn folikel dan korpora lutea terganggu dan sekresi hormon endogen menurun. Uterus. Dpt menyebabkan perubahan gambrn histologi endometrium dan miometrium. Terjd hipertrofi miometrium, dilatasi sinusoid dan udem. Pemberian progestin jangka panjang dpt menyebabkan atrofi endometrium, sedangkan estrogen menyebabkan otot uterus menjd lunak dan mengalami hipertrofi. Umumnya bersifat reversibel.

KONTRASEPSI … EFEKNYA PD ALAT KELAMIN. Tuba. Fungsi utama tuba ialah dlm hal transport gamet, fertilisasi, nutrisi, dan perkembangan embrio. Hal ini dimungkinkan krn adanya pergerakan segmental, aktivitas siliaris endosalping dan sekresi kelenjar tuba. Hormon steroid dlm kontrasepsi pd hewan dpt menyebabkan perubahan aktivitas fisiologik tuba. Serviks. Oleh pengaruh progestin, sekresi mukus serviks menjd lbh kental, keruh dan jmlnya berkurang. Ini menjd salah satu mekanisme preparat yg hanya mengandung progestin.

KONTRASEPSI … Kelenjar payudara. Bbrp akseptor pil kombinasi mengalami pembesaran kelenjar payudara, yg lain mengalami keadaan sebaliknya. Kadang2 pmbesaran kelenjar disertai rasa nyeri tekan, dan ini sering berhubungan dg dosis obat. Umumnya estrogen menghambat laktasi, sedangkan derivat progesteron hampir tdk mempengaruhi laktasi. Siklus haid. Kontrasepsi hormon sering menyebabkn gangguan siklus haid. Pd akseptor kontrasepsi oral dg dosis estrogen rendah dpt tdk mengalami perdarahan putus obat atau menjd amenore, atau hanya spotting. Bbrp akseptor kontrasepsi suntikan sering mengalami perdarahan sedikit2 (spotting), dpt berkepanjangan.

KONTRASEPSI … EFEK LAIN. Hepar. Estrogen dan progestin dpt mempengaruhi proses bio-kimia dan fungsi fisiologik hepar yg mrpkn organ penting dlm proses metabolisme. Gangguan ini mudah terjd pd penggunaan estrogen dosis besar utk jangka waktu lama atau yg pernah mengalami penyakit hepar. Dpt terjd hambatan sekresi empedu, eksreksi bilirubin dan asam empedu, serta metabolisme bromsulftalein. Wanita yg sering mengalami ikterus pd masa kehamilannya akan lbh mudah mengalami ikterus kolestatik pd penggunaan kontrasepsi oral.

KONTRASEPSI … Metabolisme karbohidrat. Pd pemberian pil oral kombinasi, dpt terjd gangguan penggunaan glukosa yg akan dikompensasi oleh meningkatnya sekresi insulin. Gangguan ini antara lain disebabkan oleh meningkatnya hormon pertumbuhan yg sering terjd pd tahun pertama penggunaan obat; hormon pertumbuhan ini bersifat anti-insulin. Setelah satu tahun umumnya kadar hormon ini akan turun kembali. Estrogen dan progestin, kedua-duanya dpt mempengaruhi metabolisme karbohidrat, tetapi tampaknya progestinlah yg mempunyai etek lbh besar.

KONTRASEPSI … Metabolisme lemak dan protein. Kontrasepsi hormonal dpt menyebabkan perubahan lemak dan lipoprotein darah. Selanjutnya dpt menyebabkan gangguan sistem kardiovaskuler. Estrogen dpt meningkatkan kolesterol total, trigliserid, HDL dan LDL. Progestin, terutama derivat 19-nortestosteron memp. pengaruh yg berlawanan. Progestin androgenik dan derivat progesteron yg dlm dosis kecil umumnya pengaruhnya kecil thd HDL. Preparat dg efek progestogenik kuat dpt menurunkan HDL, oleh krnnya sedpt mungkin dihindr pd wanita yg memp. resiko mendptkan penyakit kardiovaskular.

KONTRASEPSI … 4.3. EFEK SAMPING Efek samping kontrasepsi hormonal bervariasi dr yg ringan sampai yg berat. Reaksi ringan meliputi mual, mastalgia, perdarahan antar-haid, sakit kepala ringan, perubahan berat badan dan udem. Peningkatan berat badan sering terjd akibat derivat progestin yg berefek anabolik; sedangkan udem ber-hubungn dg efek retensi air dan elektrolit dr estrogen. Efek samping lain yg tdk tergolong ringan antara lain ialah perubahan psikis sehubungan dg rasa aman krn tdk khawatir menjd hamil; kadang2 depresif atau agresif; dan perubahan libido, mudah tersinggung.

KONTRASEPSI … Amenore setelah penghentian penggunaan kontrasepsi hormonal sering menimbulkan kegelisahan krn kekhawatiran tentang kemungkinan hamil. Lamanya amenore bervariasi dr 2-3 bulan sampai lbh dr 1 th. Keadaan ini kadang-kadang dpt diatasi dg klomifen atau gonadotropin korion insani. Hiperpigmentasi kulit terutama daerah muka, umumnya sukar diatasi. Eksaserbasi akne mungkin timbul akibat penggunaan progestin androgenik. Gangguan metabolisme karbohidrat. Gangguan metabolisme lemak dan lipoprotein.

KONTRASEPSI Gangguan sistem kardiovaskular. Banyak akseptor yg mengalami kenaikan tek. darah. Hal ini dpt disebabkn peningkatan renin darah; dugaan lain krn perubahan kardiodinamik jantung akibat progestin yg bersifat androgenik atau estrogen yg meretensi air dan elektrolit. Perubahan sistem darah dan metabolisme lemak mempermudah terjdnya trombosis. Btk tromboemboli dpt berupa tromboflebitis perifer, emboli paru atau trombosis koroner. Bbrp keadaan yg dpt m’permudah timbulnya trombosis pd pemakai obat ini ialah obesitas, sickle cell anemia, diabetes melitus dan hiperlipidemia.

KONTRASEPSI 4.4. KONTRAINDIKASI Kontrasepsi hormonal tdk boleh diberikan pd pasien yg sedang atau yg pernah mengalami tromboemboli, tromboflebitis, apopleksi serebri, hipertensi berat, gangguan fungsi hati, anemia hemolitik kronik, hiperlipidemia, perdarahan genitalis yg blm diketahui sebabnya dn amenore, kanker payudara atau genital, depresi mental yg hebat, varises, hiperlipidemia, penyakit Hodgkin, migren dan payah jantung. Pemberian pil oral dpt memperberat diabetes melitus, asma dan dermatitis eksematosa. Tdk dianjurkan pd usia lbh 35 th, kecuali yg hanya berisi derivat progestin dpt digunakan sampai 40 th.

KONTRASEPSI 4.5. SEDIAAN DAN PEMILIHANNYA Krn kontrasepsi hormonal diberikan utk waktu lama secara siklik dan terus menerus, maka sebaiknya sebelum pemberian obat harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik dan laboratorium yg lbh teliti. Sebaiknya dimulai dg pemilihan sediaan estrogen dosis kecil yaitu 30 mcg etinilestradiol; sedangkan utk progestin dosisnya sangat bervariasi. Perlu diingat pula kemungkinan timbulnya perdarahan antarhaid pd pemakaian dosis estrogen yg terlalu kecil. Bbrp jenis kontrasepsi hormonal yg beredar di Indonesia, dpt dilihat pd tabel 2.

Tabel 2. BBRP KONTRASEPSI HORMONAL YG ADA Dl INDONESIA

WASSALAMU ALAIKUM W.W.