AUDIT KLINIS DI RUMAH SAKIT IMO 725 Manajemen Unit Kerja 5 2 SKS Semester 7 Angkatan 2009

Azas-azas pelaksanaan Audit klinis Pertemuan 15

ASAS-2 TENTANG PELAKSANAAN AUDIT MEDIS/KLINIS Yang diaudit adalah tentang MUTU pelayanan medis/klinis, khususnya tentang aspek-2: Proses yg sudah dilaksanakan pada pasien, dan Outcome sebagai hasil proses yang dilaksanakan.

Kaidah dasar Moral = Asas – asas Etika pada asuhan / pelayanan kesehatan adalah Benficence : kewajiban berbuat yang baik kepada pasien Non mal eficence : kewajiban tidak menimbulkan mudharat pada pasien Respect for persons : menghormati harkat , martabat , otonomi , privasi dan hak – hak pasien Justice : berlaku adil terhadap pasien

Landasan dasar berdasarkan surat keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NPMOR 496 / MENKES/SK/IV/2005 tentang PEDOMAN AUDIT MEDIS DIRUMAH SAKIT PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 755/MENKES/PER/IV/ 2011 tentang PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT mengubah: Kepmenkes No. 772/Menkes/SK/VI/2002 (peraturan internal RS), mencabut: No. 496/Menkes/SK/IV/2005 (audit medis), dan No. 631/Menkes/SK/VII/2005 (peraturan internal staf medis)

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 496/MENKES/SK/IV/2005 TENTANG PEDOMAN AUDIT MEDIS DI RUMAH SAKIT Menimbang : Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan rumah sakit terhadap tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu , perlu diselenggara kan kendali mutu dan kendali biaya melalui audit medis Bahwa sehubungan dengan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a , perlu menetapkan Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit, yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011 TENTANG PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT Menimbang: bahwa profesionalisme staf medis perlu ditingkatkan untuk menjamin mutu pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan pasien; bahwa komite medik memiliki peran strategis dalam mengendalikan kompetensi dan perilaku staf medis di rumah sakit serta dalam rangka pelaksanaan audit medis; bahwa ketentuan yang mengatur komite medik saat ini perlu disesuai kan dengan semangat profesionalisme sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan di bidang kesehatan dan perumah sakitan; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

Mengingat: Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII /1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran; 8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit; 10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/Menkes/Per/III / 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG  Menetapkan: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT.

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri Kesehatan ini yang dimaksud dengan: 1. Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis. 2. Staf medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis di rumah sakit. 3. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menye lenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat

4. Peraturan internal rumah sakit (hospital bylaws) adalah aturan dasar yang mengatur tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi peraturan internal korporasi dan peraturan internal staf medis. 5. Peraturan internal korporasi (corporate bylaws) adalah aturan yang mengatur agar tata kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola, dan komite medik di rumah sakit. 6. Peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) adalah aturan yang mengatur tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di rumah sakit. 7. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).

8. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan kepala /direktur rumah sakit kepada seorang staf medis untuk melaku kan sekelompok pelayanan medis di rumah sakit tersebut berda sarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya. 9. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege). 10. Rekredensial adalah proses re evaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentu kan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut. 11. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan meng gunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis. 12. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis.

Pasal 2 Peraturan Menteri Kesehatan ini bertujuan untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien di rumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.

Pasal 3 Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, semua pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di rumah sakit dilakukan atas penugasan klinis kepala/direktur rumah sakit. Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) oleh kepala /direktur rumah sakit melalui penerbitan surat penugasan klinis (clinical appointment) kepada staf medis yang bersangkutan. Surat penugasan klinis (clinical appointment) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diterbitkan oleh kepala/direktur rumah sakit setelah mendapat rekomendasi dari komite medik.

4. Dalam keadaan darurat kepala/direktur rumah sakit dapat memberikan surat penugasan klinis (clinical appointment) tanpa rekomendasi komite medik. 5. Rekomendasi komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberikan setelah dilakukan kredensial.

BAB II KOMITE MEDIK Bagian Kesatu Umum Pasal 4 Komite medik dibentuk dengan tujuan untuk menyeleng garakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi. Pasal 5 Komite medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh kepala/direktur. Komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis.

Bagian Kedua Susunan Organisasi dan Keanggotaan Pasal 6 Komite medik dibentuk oleh kepala/direktur rumah sakit. Pasal 7 Susunan organisasi komite medik sekurang-kurangnya terdiri dari: ketua; sekretaris; dan subkomite. Dalam keadaan keterbatasan sumber daya, susunan organisasi komite medik sekurang-kurangnya dapat terdiri dari: ketua dan sekretaris tanpa subkomite; atau ketua dan sekretaris merangkap ketua & anggota subkomite.

Pasal 8 Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku. Jumlah keanggotaan komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan jumlah staf medis di rumah sakit. Pasal 9 Ketua komite medik ditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakit dengan memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit Sekretaris komite medik dan ketua subkomite ditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakit berdasarkan rekomendasi dari ketua komite medik dengan memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit.

Pasal 10 Anggota komite medik terbagi ke dalam subkomite Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalis me staf medis; subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis; dan subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis. Ketentuan lebih lanjut mengenai tata kerja subkomite kredensial , subkomite mutu profesi, dan subkomite etika dan disiplin profesi dilaksanakan dengan berpedoman pada lampiran Peraturan Menteri Kesehatan ini.

Bagian Ketiga Tugas dan Fungsi Pasal 11 1. Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit dengan cara: melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit; memelihara mutu profesi staf medis; dan menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis

Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai berikut: penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku; penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian kompetensi; kesehatan fisik dan mental; perilaku; etika profesi. evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan; wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis; penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat. pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis kepada komite medik; melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik; dan rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis

3. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komite medik memiliki fungsi sebagai berikut: pelaksanaan audit medis; rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis; rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis rumah sakit tersebut; dan rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang membutuhkan. 4. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis komite medik memiliki fungsi sebagai berikut pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin; rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan medis pasien.

Pasal 12 Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang: memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege); memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment); memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu; dan memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege); memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis; memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan; memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin;

Bagian Keempat Hubungan Komite Medik dengan Kepala / Direktur Pasal 13 Kepala/direktur rumah sakit menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi komite medik. Komite medik bertanggung jawab kepada kepala / direktur rumah sakit.

Bagian Kelima Panitia Adhoc Pasal 14 Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik dapat dibantu oleh panitia adhoc. Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakit berdasarkan usulan ketua komite medik. Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari. Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter spesialis/dokter gigi spesialis, kolegium dokter/dokter gigi, kolegium dokter spesialis/dokter gigi spesialis, dan/atau institusi pendidikan kedokteran/kedokteran gigi

BAB III PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS Pasal 15 Setiap rumah sakit wajib menyusun peraturan internal staf medis dengan mengacu pada peraturan internal korporasi (corporate bylaws) dan peraturan perundang -undangan yang berlaku. Peraturan internal staf medis disusun oleh komite medik dan disahkan oleh kepala/direktur rumah sakit. Peraturan internal staf medis berfungsi sebagai aturan yang digunakan oleh komite medik dan staf medis dalam melaksana kan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance) di rumah sakit. Tata cara penyusunan peraturan internal staf medis dilaksana kan dengan berpedoman pada lampiran Peraturan Menteri Kesehatan ini.

BAB IV PENDANAAN Pasal 16 Personalia komite medik berhak memperoleh insentif sesuai dengan kemampuan keuangan rumah sakit. Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai dengan anggaran rumah sakit sesuai dengan ketentuan yang berlaku

BAB V PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 17 Pembinaan dan pengawasan penyelengaraan komite medik dilakukan oleh Menteri, Badan Pengawas Rumah Sakit, Dewan Pengawas Rumah sakit, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota, dan perhimpunan / asosiasi perumah sakitan dengan melibatkan perhimpunan atau kolegium profesi yang terkait sesuai dengan tugas dan fungsinya masing-masing.

Pasal 18 Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 diarahkan untuk meningkatkan kinerja komite medik dalam rangka menjamin mutu pelayanan medis dan keselamat an pasien di rumah sakit. Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui: advokasi, sosialisasi, dan bimbingan teknis; pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia; dan monitoring dan evaluasi.  Dalam rangka pembinaan Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat memberi kan sanksi administratif berupa teguran lisan dan teguran tertulis.

BAB VI KETENTUAN PERALIHAN Pasal 19 Rumah sakit wajib menyesuaikan organisasi komite medik sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan ini dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diundangkannya Peraturan Menteri Kesehatan ini.

BAB VII KETENTUAN PENUTUP Pasal 20 Pada saat Peraturan Menteri Kesehatan ini mulai berlaku: a. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/MENKES/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws) sepanjang mengenai pengaturan staf medis; b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis; c. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis; dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 21 Peraturan Menteri Kesehatan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri Kesehatan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Diundangkan di Jakarta Ditetapkan di Jakarta pada tanggal pada tanggal 11 April 2011 MENTERI HUKUM DAN MENTERI KESEHATAN, HAK ASASI MANUSIA, PATRIALIS AKBAR ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 496/MENKES/SK/IV/2005 TENTANG PEDOMAN AUDIT MEDIS DI RUMAH SAKIT Menimbang : Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan rumah sakit terhadap tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu , perlu diselenggara kan kendali mutu dan kendali biaya melalui audit medis Bahwa sehubungan dengan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a , perlu menetapkan Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit, yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan

Upaya peningkatan mutu dapat dilaksanakan melalui clinical governance , karena secara sederhana clinical governance adalah suatu cara/ sistem upaya menjamin dan meningkatkan mutu pelayanan secara sistematis dan efisien dalam organisasi rumah sakit . Karena upaya peningkatan mutu sangat terkait dengan standar ( input , proses , maupun outcome ) maka sangatlah penting untuk masing- masing staf medis menyusun minimal 3 indikator mutu pelayanan medis Dengan adanya penetapan jenis indikator mutu pelayanan medis diharapkan kelompok staf medis melakukan monitoring melalui pengumpulan data, pengolahan data dan melakukan analisa pen capaiannya dan kemudian melakukan tindakan koreksi Pelayanan medis dirumah sakit wajib mempunyai standar pela yanan medis dengan penyusunan standar prosedur operasional , karena tanpa adanya standar sulit untuk melakukan pengukuran mutu pelayanan

Medical error sering berakhir dengan tuntutan pasien Beberapa kasus di Indonesia seperti ketinggalan gunting diperut , kesalahan obat dll karena masalah tersebut menjadi masalah hukum akibat terjadinya tuntutan pasien . Salah satu sebab lemahnya data medical record di Indonesia adalah belum berjalannya audit medis dirumah sakit sehingga rumah sakit tidak mempunyai data secarapasti berapa angka medical error yang terjadi dibuat acuan Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit atas dasar sejalan dengan diperlukannya good clinical governance dimana rumah sakit diharapkan dapat dan mampu melaksanakan audit medis secara berkala dan berkesinambungan

Selain audit medis dirumah sakit juga ada kegiatan audit rekam medis Audit rekam medis dilakukan oleh subkomite rekam medis dengan penanggung jawab unit kerja rekam medis Audit rekam medis terkait dengan kelengkapan pengisian rekam medis Bedanya dengan audit medis adalah pada audit medis dilakukan oleh staf medis dengan melihat diagnosa dan pengobatan yang terdokumentasi da;am rekam medis tersebut apakah sudah sesuai dengan standar atau belum Jadi audit rekam medis bukan merupakan audit medis

LANJUT KULIAH MENDATANG