Presentasi Kasus Indikasi Ventilasi Mekanik Oleh: Angela Christina 0906639663 Fransisca 0906639745

Definisi Ventilasi mekanik: upaya untuk membantu atau menggantikan napas spontan seseorang Melalui ventilator atau dapat dibantu asisten dengan mengompresi bag atau set of bellows Ventilator mekanik: alat pernapasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama Dzulfikar DLH, Ismawaty N. Karakteristik Penderita yang Mendapatkan Tindakan Ventilasi Mekanik yang Dirawat di Ruang Perawatan Intensif Anak Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Diunduh dari: http://isid.pdii/lipi.go.id/admin/jurnal/392077579.pdf. Diakses pada 21 Januari 2013, pukul 14.00 WIB.

Klasifikasi Ventilasi Mekanik Ventilator Tekanan Negatif Prinsip: mengeluarkan tekanan negatif pada dada eksternal Digunakan terutama pada gagal napas kronik yang berhubungan dengan kondisi neovaskular Tidak sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang membutuhkan perubahan ventilasi sering. Ventilator Tekanan Positif Tekanan yang menyebabkan gas masuk ke dalam paru hingga napas ventilator dihentikan kemudian dilanjutkan oleh rekoil elastik paru  ekshalasi pasif, volume tidal didorong keluar Terdapat 3 jenis: ventilator tekanan bersiklus, ventilator waktu bersiklus, dan ventilator volume bersiklus. Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.

Hand-controlled ventilation Tipe Ventilator Hand-controlled ventilation Bag valve mask Continous flow atau kantung anestesi Ventilator mekanik Ventilator transpor Ventilator ICU dan NICU Ventilator PAP Dzulfikar DLH, Ismawaty N. Karakteristik Penderita yang Mendapatkan Tindakan Ventilasi Mekanik yang Dirawat di Ruang Perawatan Intensif Anak Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Diunduh dari: http://isid.pdii/lipi.go.id/admin/jurnal/392077579.pdf. Diakses pada 21 Januari 2013, pukul 14.00 WIB.

Pengaturan ventilator inisial Mode assist-control Volume tidal diatur tergantung pada status paru: Normal 12 mL/kgBB PPOK 10 mL/kgBB ARDS 6-8 mL/kgBB Kecepatan napas 10-12 x/menit FIO2 100% Napas dalam tidak terlalu diperlukan PEEP hanya diindikasikan setelah penentuan analisis gas darah pertama, yaitu pada shunt >25% Ketidakmampuan mengoksigenasi dengan FIO2 <60% Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.

Assist mode ventilator Inisiasi napas dari pasien Kekurangan volume tidal/ minute volume  dibantu ventilator Menjamin minute ventilatorn Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.

Controlled mode ventilation Inisiasi napas dari ventilator Kecepatan tetap Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.

↑ vol tidal  ↑ airway pressure Peak airway pressure > 45 cmH2O persisten  risiko barotrauma Plateu pressure  dihitung pada akhir inspirasi, u/mempertahankan tidak ada aliran ekspirasi  <30 cmH2O mencegah barotrauma Ventilator diprogram u/ tidak mengizinkan aliran ekspirasi pada akhir inspirasi dalam waktu tertentu (biasanya setengah detik) Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.

Initial FIO2 Prioritas utama memulai ventilasi mekanik  oksigenasi efektif Setelah intubasi  FIO2 harus 100% Bila dalam periode waktu pendek tidak berbahaya Keuntungan: Melindungi dari hipoksemia bila terdapat masalah pada intubasi Menghitung shunt Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.

Positive end-expiratory pressure akhir ekshalasi, PEEP mempertahankan tekanan jalan napas pasien di atas atmosfir  tekanan yang melawan pengosongan paru yang pasif. dicapai dengan mempertahankan aliran tekanan positif di akhir ekshalasi. Efektif bila pasien dgn peny paru difus (↓kapasitas residual fungsional/FRC) FRC ↓ karena kolaps/ instabilitas alveolar  ↓ area pertukaran udara  shunt intrapulmoner (darah tidak teroksigenasi kembali ke jantung) PEEP ↑ tek & vol alveolar  memperbaiki ventilation-perfusion match, ↓ shunt Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.

Positive end-expiratory pressure PEEP juga memperbaiki komplains paru  mengembang separuh, vol & energi u/ melakukan inflasi lebih kecil Penggunaa PEEP: bila PaO2 60 mmHg tdk tercapai dgn FIO2 60% atau bila fraksi shunt inisial perkiraan >25%. Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.

Apneu dengan henti napas, termasuk kasus akibat intoksikasi Indikasi Gagal Napas Apneu dengan henti napas, termasuk kasus akibat intoksikasi Syok Insufisiensi jantung Disfungsi neurologis Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. USA: McGrawHill Companies; 2008. Laghi F, Tobin MJ. Indications for Mechanical Ventilation. In: Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2nd ed. USA: McGraw Hill; 2006. p. 129-47.

Goal ventilasi mekanik Pada dasarnya: menjaga pasien tetap hidup dan terhindar dari komplikasi iatrogenik shg kejadian presipitasi dapat teratasi apneu Respiratory distress Hipoksemia berat Hiperkapnia berat Post operasi: gagal napas dan trauma Syok Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006. p 148-51.

Respiratory distress Gagal napas (studi pada binatang): ↑ load/ beban napas  rusak otot napas, retensi retensi CO2, akhirnya  muscle fatigue insufficient unloading ataupun excessive unloading  sama-sama berbahaya  ventilator? Gagal napas, selain ↑usaha napas, juga: pertukaran gas abnormal, gangguan perfusi otot, disfungsi otot yang diinduksi sepsis. ↓beban napas  memperbaiki hipoksemia & hiperkapnia Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006. p 148-51.

Hipoksemia berat Respon oksigen 100%  identifikasi patof, DD, terapi Shunt pneumonia, gagal jantung kongestif, atelektasis lobaris, emboli paru. Perbaikan dgn PEEP PEEP ↑ ruang rugi anatomis & alveolar  kapiler kolaps dan paru tidak mendapat perfusi Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006. p 148-51.

Hipoksemia berat Teori: hipoksemia sekunder krn VA/Q mismatch diatasi dgn meningkatkan FIO2 tanpa ventilasi mekanik. Pasien ketidakseimbangan VA/Q yang hiperinflasi (PPOK atau status asmatikus)  butuh ventilasi mekanik PPOK eksaserbasi: ventilasi mekanik meningkatkan VA/Q mismatch dengan meredistribusi aliran darah menjauhi dari area VA/Q rendah Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006. p 148-51.

Menekan sisitem saraf pusat Hiperkapnia Hiperkapnia berat Hiperkapnia menekan kontraksi diafragma, asidosis & hiperkapnia menekan kontraksi otot napas. Tujuan pemberian ventilasi mekanik  memperbaik VA, spesifik setiap pasien. Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006. p 148-51.

Hipoksemia post operatif Tatalaksana : oksigen tambahan dan terapi fisik dada (termasuk siprometri insentif). Squadrone et al : CPAP mengurangi penggunaan intubasi, komplikasi (pneumonia, infeksi, dan sepsis), dan ICU. Hasil ini setelah mengeksklusi pasien PPOK, asma, sleep apneu, gagal jantung, hiperkapnia, dan asidosis respirasi. Hasil penelitian ini tidak dapat diterapkan pada pasien yang berisiko tinggi atelektasis setelah operasi. Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006. p 148-51.

Trauma multipel  flail chest Bukan indikasi ventilasi mekanik Flail chest + hipoksemia + gagal napas  CPAP non invasif  ↓ mortalitas & infeksi nosokomial dibanding intubasi & ventilator Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006. p 148-51.

Syok Hemodinamiknya tidak stabil  perfusi jaringan termasuk sistem saraf pusatnya terganggu 2 tujuan ventilasi mekanik  mencapai jalan napas yang adekuat Menurunkan VO2. Dengan mengistirahatkan otot napas dan dilakukan sedasi, ventilasi mekanik dapat menurunkan VO2 dan menurunkan tonus simpatis  memperbaiki perfusi jaringan. Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006. p 148-51.

Efek Penggunaan Ventilasi Mekanik Tekanan positif di rongga toraks Darah yang kembali ke jantung, venous return, cardiac output  Wirjoatmodjo K. Anestesiologi Dan Reanimasi: Modul Dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta; DIKTI; 2000.

Efek Penggunaan Ventilasi Mekanik (2) Darah yang melalui paru  Darah yang menuju atrium kiri  Cardiac ouput  Wirjoatmodjo K. Anestesiologi Dan Reanimasi: Modul Dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta; DIKTI; 2000.

Efek Penggunaan Ventilasi Mekanik (3) Bila volume tidal terlalu tinggi (>10-12 ml/kgBB dan tekanan > 40 cmH20) Cardiac output , risiko terjadi pneumotoraks  Wirjoatmodjo K. Anestesiologi Dan Reanimasi: Modul Dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta; DIKTI; 2000.

Efek Penggunaan Ventilasi Mekanik (4) Cardiac output  Perfusi ke organ lain  Wirjoatmodjo K. Anestesiologi Dan Reanimasi: Modul Dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta; DIKTI; 2000.

Efek Penggunaan Ventilasi Mekanik (5) Tekanan positif di rongga toraks Darah yang kembali dari otak terhambat Tekanan intrakranial  Wirjoatmodjo K. Anestesiologi Dan Reanimasi: Modul Dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta; DIKTI; 2000.

Komplikasi Ventilasi Mekanik Risiko yang berhubungan dengan intubasi endotrakea (kesulitan intubasi, sumbatan pipa endotrakea oleh sekret) Kerusakan laring, terutama pita suara dan trakea Infeksi paru Depresi jantung, gangguan pengosongan lambung, penurunan mobilitas, dan memperlama proses pemulihan Gangguan hemodinamik: venous return, curah jantung, dan tekanan darah menurun, sehingga mengurangi aliran darah ke pencernaan dan ginjal Barotrauma: tension pneumotoraks, emfisema subkutis, emboli udara vaskuler. Whiteley SM. Complications of Artificial Ventilation. In: Whiteley SM, ed Intensive Care. 2nd ed. Philadeplhia: Churcill Livingstone; 2006. hal. 107-10. Hess DR, MaIntyre NR. Mechanical Ventilation. In: Jones & Bartlett Learning, LLC. Diunduh dari samples.jbpub.com/9781449655594/60038_CH22_462_500.pdf. Diakses pada 23 Januari 2012, pukul 20.00 WIB.

Kasus

Ilustrasi kasus Nama pasien : Tn. W (376-81-38) Usia : 57 tahun (9 Okt 1955) Masuk dengan indikasi: monitoring post op & ruptur ginjal (prioritas I) Tanggal masuk : 20 Januari 2013 Asal: OK IGD Tanggal kunjungan : 21 Januari 2013 BB : 71 kg Riwayat alergi : - Diagnosis pasien : Ruptur ginjal kanan grade IV ec. trauma tumpul, AKI, contracted ginjal kiri, Open dislocation elbow dextra, ruptur a. ulnaris dextra, Fraktur costae 5,6,8,9 sinistra dan costae 9 dextra, Diabetes melitus

Keadaan saat kunjungan hari pertama ( 21 Jan 2013 pk 09.00) KU: TSS, DPO (midazolam 1 mg/jam) T 104/57 mmHg; N 93 x/menit; S 37,2oC; P 13x/menit Ventilator setting: SIMV rate 10 b/min; PC above PEEP 8 cmH2O; PEEP 8 cmH­2O; O2 conc 70% Ppeak 18 cmH2O; Pmean 10 cmH2O; minute volume 9,5 l/min; VTi 566-650 mL; VTe 575-720 mL

Keadaan saat kunjungan ( 21 Jan 2013 pk 09.00) Auskultasi jantung: BJ 1 & 2 normal, tidak ada murmur atau gallop Auskultasi paru: vesikuler kedua lapang paru, pada kedua lapang paru rhonki basah kasar +/+, tidak ada mengi. Kesan monitor EKG: ritme sinus Pembacaan tekanan vena sentral: 11 cmH2O (n: 5-15 cmH2O)

Hasil Lab ( 21 Jan 2013 pk 09.00) AGD Kesan: asidosis metabolik pH: 7,32 (7,40 ± 0,02) PaCO2: 31,5(40 ± 2 mmHg) PaO2: 131,1 (95 ± 5 mmHg) BE: -8,10 (0 ± 2 mEq/L) HCO3: 16,4 (24 ± 2 mEq/L) SaO­2: 98,2 (97 ± 2%) Kesan: asidosis metabolik Kimia darah Na :137 mEq/L (135-145) Cl :107,8 mEq/L (98-108) K : 4,33mEq/L (3,6-5,5) Ca :7,2 mmol/L (8,4-10,2) GDS: 154 Mg% Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison’s manual of medicine. 17th Ed. New York: McGraw-Hill Companies,Inc; 2009. p 1170.

Jumlah cairan IV/24 jam: 3000 mL Jumlah cairan kristaloid: NaCL 0,9% 450 cc, Ringerfundin 460 cc Jenis cairan koloid: lipofundin 250 mL/24 jam Albumin : 20% 100 cc / 4 jam  atas dasar hasil lab: Albumin 1,75 Jumlah total kalori/24 jam: 1800 mL Jumlah diuresis/24 jam: 2450 mL

Medikamentosa Oral: Cenfresh 2gtt ODS/2 jam Parenteral: fluimucyl 2 x 600 mg Cenfresh 2gtt ODS/2 jam Parenteral: E3 cefoperazone sulbactam 3 x 1 gr drip 3 jam E3 gentamycin 1 x 160 mg drip 30 menit Omeprazole 200 mg/ 24 jam Tramadol 100 mg/ 8 jam As. Tranexamat 500 mg/ 8 jam Vit K 3 x 10 mg Vit C 2 x 200 mg Paracetamol 3 x 1 gr (k/p) Ca gluconas 2 x 1 gr

Keadaan saat kunjungan hari dua ( 22 Jan 2013 pk 10.43) KU: TSS, DPO (midazolam 1 mg/jam) T 98/50 mmHg; N 118x/menit; S afebris; P 15x/menit Ventilator setting: Pressure control rate 13 b/min; PC above PEEP 12 cmH2O; PEEP 10 cmH2O; O2 conc 60% Ppeak 22 cmH2O; Pmean 14 cmH2O; minute volume 8,7 l/min; VTi 767 mL; VTe 809 mL

Keadaan saat kunjungan hari dua ( 22 Jan 2013 pk 09.00) Auskultasi jantung: BJ 1 & 2 normal, tidak ada murmur atau gallop Auskultasi paru: vesikuler kedua lapang paru, pada kedua lapang paru rhonki basah kasar +/+, tidak ada mengi. Kesan monitor EKG: sinus takikardia Pembacaan tekanan vena sentral: 22 cmH2O (n: 5-15 cmH2O)

Jumlah diuresis/24 jam: 6300 mL atau 3,70 mL/kgBB/jam (n: 0,5-1) Jumlah total cairan IV/24 jam: 3986 Jumlah cairan kristaloid: Ringerfundin 50 cc/jam Jenis cairan koloid: lipofundin 250 mL/24 jam Darah PRC 266 mL Jumlah total kalori/24 jam: 2350 mL

Medikamentosa Oral: Cenfresh 2gtt ODS/2 jam Parenteral: fluimucyl 2 x 600 mg Cenfresh 2gtt ODS/2 jam Parenteral: E3 cefoperazone sulbactam 3 x 1 gr drip 3 jam E3 gentamycin 1 x 160 mg drip 30 menit Omeprazole 200 mg/ 24 jam Metoclopamid 3 x 10 mg Tramadol 100 mg/ 8 jam As. Tranexamat 500 mg/ 8 jam Vit K 3 x 10 mg Vit C 2 x 200 mg Paracetamol 3 x 1 gr (k/p) Ca gluconas 2 x 1 gr

Pembahasan Kasus Indikasi: Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), pneumonia Pada kunjungan hari 1 (21 Januari 2013, pukul 09.00 WIB)  mode SIMV+PS. Perpindahan dari mode kontrol. Bantuan: volume dan tekanan. Pada kunjungan hari 2 (22 Januari 2013, pukul 10.43 WIB)  mode PC. Target: memenuhi kebutuhan tidal volume dan minute volume melalui pemberian tekanan inspirasi dan RR. PaO2 sebelumnya turun dari 83.30 menjadi 33.30.

Kesimpulan Ventilasi mekanik - upaya u/ membantu / menggantikan napas spontan dgn menggunakan ventilator. Komplikasi seperti pneumotoraks, cedera jalan napas, kerusakan alveolus, dan VAP (Ventilator Associated Pneumonia). Indikasi: gagal napas, apneu, disfungsi neurologis, syok, dan insufisiensi jantung.

Kesimpulan (pasien) indikasi gagal napas dan ARDS yang bertujuan untuk membantu pernapasan pasien telah tepat. Mode yang digunakan juga sesuai dengan keadaan klinis pasien, pada hari pertama kunjungan pasien masih dapat bernapas spontan namun lemah dengan menggunakan mode SIMV+PC, menjadi PC pada hari kedua karena penurunan saturasi oksigen yang mendadak.

Daftar Pustaka Dzulfikar DLH, Ismawaty N. Karakteristik Penderita yang Mendapatkan Tindakan Ventilasi Mekanik yang Dirawat di Ruang Perawatan Intensif Anak Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Diunduh dari: http://isid.pdii/lipi.go.id/admin/jurnal/392077579.pdf. Diakses pada 21 Januari 2013, pukul 14.00 WIB. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscapo. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. USA: McGraw-Hill Companies; 2008. Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall. Plowman SA, Smith DL. Exercise Physiology: for Health, Fitness, and Performance. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott William&Wilkins; 2008. p. 263. Laghi F, Tobin MJ. Indications for Mechanical Ventilation. In: Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2nd ed. USA: McGraw-Hill. p. 129-47.

Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2nd ed Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2nd ed. New York: McGraw-Hill Companies, Inc; 2006. p. 148-51. Wirjoatmodjo K. Anestesiologi dan Reanimasi: Modul Dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta: DIKTI; 2000. Hess DR, MaIntyre NR. Mechanical Ventilation. In: Jones & Bartlett Learning, LLC. Diunduh dari samples.jbpub.com/9781449655594/60038_CH22_462_500.pdf. Diakses pada 23 Januari 2012, pukul 20.00 WIB.