PATOFISIOLOGI GANGGUAN PERNAFASAN LUKY DWIANTORO

Batuk dan sesak napas merupakan gejala klinis dari gangguan pada saluran pernapasan. Keduanya bukan merupakan suatu penyakit, tetapi merupakan manifestasi dari penyakit yang menyerang saluran pernafasan. Penyakit yang bisa menyebabkan batuk dan sesak napas sangat banyak sekali mulai dari infeksi, alergi, inflamasi bahkan keganasan.

Anatomi, Fisiologi, dan Histologi Sistem Respirasi Secara umum saluran udara pernapasan adalah sebagai berikut : dari nares anterior menuju ke cavitas nasalis, choanae, nasopharynx, larynx, trachea, bronchus primarius, bronchus secundus, bronchus tertius, bronchiolus, bronchiolus terminalis, bronchiolus respiratorius, ductus alveolaris, atrium alveolaris, sacculus alveolaris, kemudian berakhir pada alveolus tempat terjadinya pertukaran udara (Budiyanto, dkk, 2005).

Tractus respiratorius dibagi menjadi 2 bagian : zona konduksi, dari lubang hidung sampai bronciolus terminalis, (2) zona respiratorik, mulai dari bronciolus respiratorius sampai alveolus. Zona konduksi berfungsi sebagai penghangat, pelembab, dan penyaring udara pernapasan. Zona respiratorik untuk pertukaran gas (Guyton, 1997).

Respirasi terdiri dari dua mekanisme, yaitu inspirasi dan ekspirasi. Pada saat inspirasi costa tertarik ke kranial dengan sumbu di articulatio costovertebrale, diafragma kontraksi turun ke caudal, sehingga rongga thorax membesar, dan udara masuk karena tekanan dalam rongga thorax yang membesar menjadi lebih rendah dari tekanan udara luar. Sedangkan ekspirasi adalah kebalikan dari inspirasi (Ganong, 1999).

Respirasi melibatkan otot-otot regular dan otot bantu. Otot reguler bekerja dalam pernapasan normal, sedang otot bantu atau auxiliar bekerja saat pernapasan sesak.

Otot reguler inspirasi : m. Intercostalis externus, m Otot reguler inspirasi : m. Intercostalis externus, m. Levator costae, m. Serratus posterior superior, dan m. Intercartilagineus. Otot auxiliar inspirasi : m. Scaleni, m. Sternocleidomastoideus, m. Pectoralis mayor et minor, m. Latissimus dorsi, m. Serrarus anterior

Otot reguler ekspirasi : m. Intercostalis internus, m. Subcostalis, m Otot reguler ekspirasi : m. Intercostalis internus, m. Subcostalis, m. Tranversus thorachis, m. Serratus posterior inferior. Otot auxiliar ekspirasi : m. Obliquus externus et internus abdominis, m. Tranversus abdominis, m. Rectus abdominis (Syaifulloh, dkk, 2008).

Secara histologis, saluran napas tersusun dari epitel, sel goblet, kelanjar, kartilago, otot polos, dan elastin. Epitel dari fossa nasalis sampai bronchus adalah bertingkat toraks bersilia, sedang setelahnya adalah selapis kubis bersilia.

Sel goblet banyak terdapat di fossa nasalis sampai bronchus besar, sedang setelahnya sedikit sampai tidak ada. Kartilago pada trakea berbentuk tapal kuda, pada bronkiolus tidak ditemukan dan banyak terdapat elastin (Carlos Junqueira, dkk, 1998).

Tanda dan Gejala Kelainan Respirasi Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. Dispnea dapat ditemukan pada penyakit kardiovaskular, emboli paru, penyakit paru interstisial atau alveolar, gangguan dinding dada, penyakit obstruktif paru (emfisema, bronkitis, asma), kecemasan (Price dan Wilson, 2006).

Parenkim paru tidak sensitif terhadap nyeri, dan sebagian besar penyakit paru tidak menyebabkan nyeri. Pleura parietalis bersifat sensitif, dan penyakit peradangan pada pleura parietalis menimbulkan nyeri dada.

Batuk adalah gejala umum penyakit pernapasan. Hal ini disebabkan oleh stimulasi refleks batuk oleh benda asing yang masuk ke dalam larink, Akumulasi sekret pada saluran pernapasan bawah. Bronkitis kronik, asma, tuberkulosis, dan pneumonia merupakan penyakit dengan gejala batuk yang mencolok (Chandrasoma, 2006).

Pemeriksaan sputum/ dahak sangat berguna untuk mengevaluasi penyakit paru. Sediaan apusan gram dan biakan sputum berguna untuk menilai adanya infeksi. Pemeriksaan sitologi untuk sel-sel ganas. Selain itu, dari warna, volum, konsistensi, dan sumber sputum dapat diidentifikasi jenis penyakitnya.

Hemoptisis adalah batuk darah atau sputum dengan sedikit darah. Hemoptisis berulang biasanya terdapat pada bronkitis akut atau kronik, pneumonia, karsinoma bronkogenik, tuberkulosis, bronkiektasis, dan emboli paru.

Jari tabuh adalah perubahan bentuk normal falanx distal dan kuku tangan dan kaki, ditandai dengan kehilangan sudut kuku, rasa halus berongga pada dasar kuku, dan ujung jari menjadi besar. Tanda ini ditemukan pada tuberkulosis, abses paru, kanker paru, penyakit kardiovaskuler, penyakit hati kronik, atau saluran pencernaan.

Sianosis adalah berubahnya warna kulit menjadi kebiruan akibat meningkatnya jumlah Hb terreduksi dalam kapiler (Price dan Wilson, 2006). Ronki basah berupa suara napas diskontinu/ intermiten, nonmusikal, dan pendek, yang merupakan petunjuk adanya peningkatan sekresi di saluran napas besar. Terdapat pada pneumonia, fibrosis, gagal jantung, bronkitis, bronkiektasis.

Wheezing/ mengik berupa suara kontinu, musikal, nada tinggi, durasi panjang. Wheezing dapat terjadi bila aliran udara secara cepat melewati saluran napas yang mendatar/ menyempit. Ditemukan pada asma, bronkitis kronik, CPOD, penyakit jantung.

Stridor adalah wheezing yang terdengar saat inspirasi dan menyeluruh Stridor adalah wheezing yang terdengar saat inspirasi dan menyeluruh. Terdengar lebih keras di leher dibanding di dinding dada. Ini menandakan obstruksi parsial pada larink atau trakea. Pleural rub adalah suara akibat pleura yang inflamasi. Suara mirip ronki basah kasar dan banyak (Reviono, dkk, 2008).

Mekanisme dan penatalaksanaan batuk Batuk dapat dipicu secara refleks ataupun disengaja. Sebagai refleks pertahanan diri, batuk dipengaruhi oleh jalur sarad aferen dan eferen.

Batuk diawali dengan inspirasi dalam diikuti dengan penutupan glotis, relaksasi diafragma, dan kontraksi otot melawan glotis yang menutup. Hasilnya akan terjadi tekanan positif pada intratoraks yang menyebabkan penyempitan trakea.

Sekali glotis terbuka, perbedaan tekanan yang besar antara saluran napas dan udara luar bersama dengan penyempitan trakea akan menghasilkan aliran udara yang melalui trakea. Kekuatan eksplosif ini akan ”menyapu” sekret dan benda asing yang ada di saluran napas. (Ikawati, 2008)

Etiologi Iritan : Iritan yang masuk melalui inhalasi akan merangsang reseptor batuk. Reseptor batuk ada di laring sampai bronkus. Sedangkan pada bronkiolus dan bagian distal darinya sudah tidak ditemukan lagi.

2. Inflamasi : Pada inflamasi reseptor batuk akan lebih mudah tersensitisasi oleh iritan, sehingga lebih mudah terjadi batuk. 3. Konstriksi. 4. Kompresi.(Ikawati, 2008)

Penatalaksanaan Untuk batuk akut dan subakut yang umum biasanya bisa sembuh dengan sendirinya tanpa terapi farmakologi. Selain itu untuk pencegahan bisa dengan menghindari pemicu batuk.

Untuk terapi farmakologi kita bisa menggunakan Antitusif : Bekerja dengan menekan reseptor batuk. Ekspektoran : Ditujukan untuk merangsang batuk sehingga memudahkan pengeluaran dahak. Mukolitik : Bekerja menurunkan viskositas mukus, sehingga memudahkan ekspektorasi. (Ikawati, 2008)

Etiologi dan Patofisiologi Sesak Napas Hal-hal yang bisa menyebabkan sesak napas antara lain : Faktor psikis. Peningkatan kerja pernapasan. Peningkatan ventilasi (Latihan jasmani, hiperkapnia, hipoksia, asidosis metabolik). Sifat fisik yang berubah ( Tahanan elastis paru meningkat, tahanan elastis dinding toraks meningkat, peningkatan tahanan bronkial).

3. Otot pernapasan yang abnormal. Penyakit otot ( Kelemahan otot, kelumpuhan otot, distrofi). Fungsi mekanis otot berkurang.

Semua penyebab sesak napas kembalinya adalah kepada lima hal antara lain : 1. Oksigenasi jaringan menurun. 2. Kebutuhan oksigen meningkat. 3. Kerja pernapasan meningkat. 4. Rangsangan pada sistem saraf pusat. 5. Penyakit neuromuskuler.

CONTOH KASUS Nn A Keluhan penyerta : demam Pemeriksaan fisik : wheezing. Riwayat : perempuan umur 20 thn, sebelumnya membersihkan rak penuh debu; kakak penderita mengalami penyakit paru kronik dengan gambaran rontgen honeycomb appereance, tanpa wheezing Keluhan utama : batuk tidak berkurang sejak 3 hari, sejak hari ini berdahak & sesak napas. Penatalaksanaan: 2 obat dengan fungsi berbeda.

Penyakit apa yang diderita pasien ? Bagaimana mekanisme batuk dan sesak nafas ? Bagaimana mekanisme gejala-gejala yang ada di skenario ? Bagaimana penatalaksanaan kasus ini ?

PEMBAHASAN Pada kasus didapatkan perempuan berumur 20 tahun dengan keluhan batuk yang tidak berkurang sejak 3 hari yang lalu. Mulai tadi pagi batuk menjadi berdahak, terasa sesak napas, dan timbul demam. Maka dapat diketahui pada pasien terkumpul gejala-gejala penyakit pernapasan dan inflamasi. Batuk merupakan upaya pertahanan paru terhadap berbagai rangsangan yang ada. Ini adalah refleks normal untuk melindungi tubuh.

Refleks batuk terdiri dari 5 komponen utama : reseptor batuk, serabut saraf aferen, pusat batuk, susunan saraf eferen, dan efektor batuk. Reseptor batuk terdapat di larink, trakea, carina, dan daerah percabangan bronkus. Pada dasarnya mekanisme batuk dibagi menjadi 3 fase : inspirasi, kompresi, dan ekspirasi.

Fase inspirasi dimulai dengan inspirasi singkat dan cepat. Kemudian dimulailah fase kompresi dimana glotis akan tertutup selama 0,2 detik. Pada masa ini, tekanan di paru dan abdomen meningkat. Lalu secara aktif glotis membuka dan berlangsung lah fase ekspirasi, udara terdorong keluar menimbulkan batuk. Batuk dapat ditemukan pada penyakit paru obstruktif (COPD, asma, bronkiektasis), penyakit paru restriktif, infeksi, tumor, dan lain-lain.

Dahak/ sputum diproduksi sel goblet dan epitel untuk mengikat kotoran/ benda asing yang masuk ke dalam saluran napas agar lebih mudah dikeluarkan oleh silia. Produksi dahak berlebih ditemukan pada penyakit paru obstruktif, infeksi, asma, dan lain sebagainya.

Sesak napas/ dispnea merupakan gejala penyakit kardiovaskuler, emboli paru, penyakit paru obstruktif dan restriktif, gangguan dinding dada, kecemasan. Pada penyakit obstruktif, dispnea terjadi karena terhalangnya udara saat masuk ke dalam paru akibat sempitnya jalan napas, begitu pun saat ekspirasi.

Pada kasus, pasien juga mengalami demam. Demam adalah salah satu tanda inflamasi dan infeksi. Demam berfungsi untuk mengoptimalkan kerja sel darah putih untuk menyingkirkan zat asing yang masuk ke dalam tubuh.

Bila hanya melihat gejala-gejala ini, semua penyakit yang disebutkan di atas memiliki kemungkinan. Namun, saat dihubungkan dengan hasil pemeriksaan fisik yang berupa wheezing, kemungkinan penyakit semakin sempit. Wheezing didapatkan pada asma, COPD, dan penyakit jantung kongestif. Maka diambil 2 kemungkinan terdekat yaitu asma dan COPD.

Meninjau riwayat penyakit keluarga, kakak pasien menderita penyakit paru kronik dengan gambaran rontgen thorax menunjukan gambaran honeycomb appereance, tetapi tidak pernah ditemukan wheezing. Dari ciri tersebut, kemungkinan kakak pasien menderita bronkiektasis. `

Bronkiektasis adalah keadaan yang ditandai dengan dilatasi/ pelebaran bronkus dan bronkiolus. Timbul bila dinding bronkus melemah. Bahan-bahan purulen terkumpul pada bagian yang melebar ini mengakibatkan infeksi yang menetap.

Biasanya bronkiektasis disebabkan oleh obstruksi bronkus jangka lama, penyakit fibrokistik pada pankreas; infeksi berulang dan sebagai komplikasi campak, batuk rejan, influenza; atau kelainan kongenital sindrom kartagener. Penyebab yang terakhir ini diturunkan sebagai gen resesif autosomal. Gambaran klinis utama bronkiektasis adalah batuk kronik yang jarang, sputum mukopurulen berbau busuk, hemoptisis, pada tingkat lanjut penumonia rekuren, malnutrisi, jari tabuh.

Dari gambaran ini, disimpulkan bahwa penyakit pasien tidak ada hubungan genitas/ turunan dengan penyakit kakaknya. Dengan kata lain penyakit pasien berbeda dengan penyakit kakaknya. Tinggal 2 kemungkinan penyakit pasien : asma dan COPD. COPD terkait dengan 2 keadaan patologis berbeda, yaitu bronkitis kronis dan emfisema.

Bronkitis kronis didefinisikan sebagai keadaan peningkatan sekresi mukus bronkial menetap yang menyebabkan batuk kronis dan sputum mukoid. Emfisema adalah pembesaran permanen ruang udara distal dari bronkiolus terminal, biasanya disertai kerusakan parenkim paru. Kerusakan diyakini karena kerja enzim proteolitik yang berlebihan akibat defisiensi enzim alfa1-antiprotease.

Gambaran bronkitis : awitan 20-30 tahun, baru terdiagnosis ± 50 tahun; etiologi karena merokok, polusio udara, cuaca; sputum banyak sekali, dispnea lambat. Sedang gambaran emfisema : awitan 30-40 tahun, baru terdiagnosis ± 60 tahun; etiologi karena genetik, merokok, polusi udara; sputum sedikit, dispnea relatif dini. .

Dari gambaran di atas, maka keadaan berbeda dengan pasien. Pasien baru berumur 20 tahun, batuk baru 3 hari, dan sudah terasa sesak. Oleh karena itu COPD sebagai penyakit pasien dapat disingkirkan. Kemungkinan terdekat adalah asma. Hal ini didukung pula oleh riwayat pasien, dimana sebelum terjadi keluhan, pasien terpapar oleh debu saat membersihkan rak buku

Menurut The Lung Association of Canada, ada 2 faktor yang menjadi pencetus asma : 1. pemicu (trigger) yang mengakibatkan bronkokontriksi, antara lain : perubahan suhu dan cuaca, polusi udara, asap rokok, infeksi, emosi, olahraga. 2. penyebab (inducer) yang mengakibatkan peradangan saluran napas (reaksi hipersensitivitas), yaitu alergen seperti tepung sari, debu, jamur, kotoran binatang.

Pada kasus, debu adalah sebagai faktor pencetus. Selain itu, asma terjadi pada usia < 30 tahun. Berarti pasien menderita asma tipe ekstrinsik. Saat antigen (dalam debu) terhirup, akan terjadi ikatan dengan IgE spesifik. Lalu IgE akan berikatan pada reseptor Fc yang terdapat pada permukaan sel mastosit dan basofil.

Interaksi antigen berulang dengan IgE akan mengaktifkan sel bersangkutan dan pelepasan berbagai mediator yang tersimpan dalam granula sitoplasma sel tersebut. Manifestasi klinik berupa bronkokontriksi, sekresi dahak adalah disebabkan aksi mediator tersebut. Histamin berasal dari sintesis histidin dalam aparatus Golgi di sel mast dan basofil. Histamin mempengaruhi saluran napas melalui tiga jenis reseptor.

Rangsangan pada reseptor H-1 akan menyebabkan bronkokonstriksi, aktivasi refleks sensorik dan meningkatkan permeabilitas vaskular serta epitel. Rangsangan reseptor H-2 akan meningkatkan sekresi mukus glikoprotein. Rangsangan reseptor H-3 akan merangsang saraf sensorik dan kolinergik serta menghambat reseptor yang menyebabkan sekresi histamin dari sel mast. Akhirnya, saluran napas menjadi menyempit sehingga timbulah sesak napas dan wheezing.

Demam pada pasien kemungkinan disebabkan oleh infeksi sekunder. Ketika pasien terpapar alergen dan menjadi batuk-batuk, daya tahan tubuh pasien menjadi melemah, sehingga lebih mudah terkena infeksi. Ditambah lagi dalam keluarganya (kakak pasien) menderita bronkiektasis dimana pada bronkiektasis terjadi infeksi menetap. Pasien dapat tertular oleh kuman dari kakaknya. Adapun pada kasus, dokter memberi 2 macam obat yang berbeda. Obat-obat tersebut adalah jenis obat pelega atau bronkodilator untuk mengurangi sesak napas dan antibiotik untuk mengobati infeksi.