Presentasi Kasus Asma Benedicta Mutiara Suwita Calvin Kurnia Mulyadi Christopher Rico Andrian Deriyan Sukma Widjaja Dwi Wicaksono

Ilustrasi Kasus IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : Ny. MBA Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 46 tahun Tanggal Masuk : 9 Nov 2012 Alamat : Percetakan Negara Suku : Betawi Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Ilustrasi Kasus Keluhan Utama Sesak napas yang tidak sembuh dengan pengobatan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang Sesak mulai dirasakan setelah pasien mencuci baju di pagi hari Saat munculnya serangan (hari Jumat pagi, 9 November 2012), pasien berobat ke puskesmas terdekat dan mendapatkan obat antisesak oral  keluhan tidak membaik  terapi inhalasi di RS lain  berkurang

Ilustrasi Kasus Riwayat Penyakit Sekarang Sesak muncul pada sore hari hingga pasien harus datang ke RS persahabatan Di IGD RSP, terapi inhalasi 1x  sesak berkurang  rawat inap Sesak yang dirasakan kali ini tidak dapat diredakan dengan pengobatan inhalasi seperti biasa Sesak dirasakan baik pada saat menarik maupun menghembuskan napas, disertai mengi, dan diawali dengan batuk Dicetuskan setelah pasien bekerja di luar rumah dan mencium wangi-wangian tertentu, menghidup debu, atau beraktivitas berat.

Ilustrasi Kasus Riwayat Penyakit Sekarang sesak disertai nyeri dada, terutama jika pasien batuk Sesak di malam hari dirasakan kurang lebih 2x sebulan Serangan sesak selama 1 bulan terakhir telah terjadi sebanyak dua kali per minggu. Riwayat demam tidak begitu tinggi muncul bersamaan dengan sesak Disertai keringat dingin saat sesak, sukar tidur saat malam hari, perlu dua sampai tiga bantal Tidak ada riwayat berdebar-debar, pingsan, atau kaki bengkak

Ilustrasi Kasus Riwayat Pengobatan Sebelumnya rutin berobat ke puskesmas dan mendapatkan salbutamol oral, obat hipertensi (nifedipine 1 x 1 tablet), obat batuk sirup (ambroksol), dan terbutalin sulfat (nama paten “terasma”) Riwayat pengobatan TB (-)

Ilustrasi Kasus Riwayat Penyakit Sebelumnya Hipertensi (+) Diabetes Mellitus (+) Asma (+) – sejak hamil anak I Dermatitis alergi (+) Gastritis (+) TB (-) Riwayat Sosial Merokok (-) Penggunaan kayu bakar dapur (-) Tinggal bersama ketiga anaknya

Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum : baik, kompos mentis Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi/RR : 96x/menit / 18x/menit Suhu : 36,8oC Status Lokalis Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- Mulut : faring hiperemis Leher : JVP 5-2cmH2O

Pemeriksaan Fisik Dada Jantung: Bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak terdapat bising atau gallop] Paru: Inspeksi : simetris saat statis maupun dinamis Palpasi : fremitus vokalis paru kanan sama dengan kiri Perkusi : suara paru kanan dan kiri sonor Auskultasi : bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, mengi +/+ Abdomen: Teraba lemas dan datar, nyeri tekan di regio epigastrium, hepar dan limpa tidak teraba Ekstremitas: Akral teraba hangat, tidak sianotik

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium tanggal 9 November 2012; pukul 18.08 Hemoglobin : 5,7 mg/dl Hematokrit : 23% Eritrosit : 3,81 juta permikroliter MCV : 59,1 MCH : 15,0 MCHC : 25,3 RDW-CV : 18,9 Trombosit : 428.000/ul pH : 7.386 (rentang normal: 7.34-7.44) PCO2 : 33.5 (rentang normal: 35-45) PO2 : 108.2 (rentang normal: 85-95) HCO3 : 19.6 (rentang normal: 22-28) TCO2 : 20.7 (rentang normal: 23-27)

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 November 2012; pukul 12.10 Hemoglobin : 6.6 mg/dl (rentang normal: 12.0-16.0) Hematokrit : 25% (rentang normal: 35-47%) Eritrosit : 4,28 juta permikroliter (rentang normal: 3,6-5,8 juta/uL) Leukosit : 19.160/ul (rentang normal: 5.000-10.000/ul) Hitung jenis Neutrofil : 84,4 (rentang normal: 50-70) Limfosit : 10,5 (rentang normal: 25-40) Monosit : 5,1 (rentang normal: 2-8) Eosinofil : 0 (rentang normal: 2-4) Basofil : 0 (rentang normal: 0-1) MCV : 59,3 fL (rentang normal: 80-100) MCH : 15,4 (rentang normal: 26-34) MCHC : 26,0 (rentang normal: 32-36) RDW-CV : 19,4 (rentang normal: 11.5-14.5) Trombosit : 497.000/ul (rentang normal: 150.000-440.000) Elektrolit Natrium : 132,0 (rentang normal: 135-145) Kalium : 3.00(rentang normal: 3.5-5.5) Klorida : 119.0 (rentang normal: 98-109)

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Arus Puncak Ekspirasi (APE) dilakukan pada tanggal 9 November 2012 Pre-bronkodilator : 60 ml/menit Post-bronkodilator : 90 ml/menit % peningkatan : 50% Pemantauan APE harian

Diagnosis Kerja dan Rencana Penatalaksanaan Eksaserbasi asma sedang pada asma persisten ringan Sindrom dispepsia Hipertensi grade I Rencana penatalaksanaan Terapi oksigen 2 liter/menit dengan kanula hidung Combivent inhalasi 4x/hari Ambroksol 3 x 30 mg tablet Amlodipine 1 x 10 mg tablet Ranitidine 2x1 ampul injeksi Antasida sirup 3 x Corig I Pemantauan variabilitas APE harian, spirometri, DPL

Tinjauan Pustaka

Patofisiologi Asma

Patofisiologi Asma Inflamasi Jalan Napas Obstruksi Jalan Napas Hiperreaktivitas Bronkus

Patofisiologi Asma

Diagnosis Anamnesis Episodik Variabilitas Reversibel PF wheezing Serangan ringan  hanya pada ekspirasi paksa Faal Paru Spirometri APE

Diagnosis Spirometri Obstruksi: VEP1/KVP <75% atau VEP1 <80% dari nilai prediksi Reversibilitas: perbaikan VEP1 >15% secara spontan atau setelah dilakukan uji bronkodilator menilai derajat berat asma APE Variabilitas: APE >20%

Pemeriksaan Lain Tes Hematologi Pencitraan Uji Provokasi Bronkus Tes Kulit

Klasifikasi Derajat Asma

Tingkatan Kontrol Asma

Asthma Control Test

Pengobatan

Pengobatan

Pemantauan

Serangan Asma Akut

Risiko Tinggi Riwayat Asma Hampir Fatal Riwayat perawatan RS atau kunjungan UGD karena asma dalam 1 tahun Menggunakan kortikosteroid Saat ini tidak menggunakan kortikosteroid inhalasi Terlalu tergantung pada inhalasi beta-2 agonis kerja cepat Memiliki riwayat ketidakpatuhan berobat

Penatalaksanaan Serangan Asma Oksigen untuk saturasi oksigen > 95% Inhalasi SABA dengan dosis cepat, setiap 20 menit dalam satu jam Kombinasi beta2-agonis dan antikolinergik lebih baik dibandingkan beta2-agonis saja Glukokortikosteroid (0,5-1 mg/kg prednisolon dalam periode 2-4 jam) atau ekivalennya dapat diberikan pada awal serangan asma sedang atau berat Jika respons tetap tidak baik dengan kombinasi, pasien dirawat inap dan diberikan aminofilin bolus dosis 5-6 mg/kgBB Jika tidak responsif dengan bronkodilator dan glukokortikostiroid sistemik dapat diberikan 2 gram magnesium sulvat IV

Penatalaksanaan Asma Obat-obatan yang tidak direkomendasikan untuk tatalaksana serangan asma adalah: Sedatif Mukolitik Fisioterapi/terapi fisik yang melibatkan toraks Hidrasi dengan cairan jumlah besar untuk pasien dewasa atau anak berusia lebih tua Antibiotik Epinefrin atau adrenalin

Diskusi

Anamnesis Pada anamnesis ditemukan bahwa pasien memang telah memiliki asma sebelumnya, dan melalui riwayat sesak napas yang ditemukan, terdapat karakteristik asma yang sangat khas yaitu: Episodik: pasien telah merasakan sesak napas dengan bunyi “ngik” sejak memiliki anak pertama, terdapat saat-saat serangan sesak napas, dan terdapat pula saat-saat tidak adanya serangan napas, atau dapat bernapas normal. Variabilitas: pasien mengakui bahwa, sesak napas muncul karena adanya pencetus yaitu saat mencium wangi-wangian, terhirup debu, atau bekerja berat. Reversible: Keluhan sesak setelah mendapatkan terapi inhalasi di puskesmas yang kemungkinan besar adalah SABA (Short Acting Beta-Agonist)

PF dan Faal Paru Pemeriksaan Fisik Pada auskultasi didapatkan adanya bunyi mengi (“ngik”) terutama pada ekspirasi, sedangkan pada pemeriksaan fisik yang lain tidak ditemukan adanya kelainan yang lain kecuali konjungtiva mata yang anemis. Pemeriksaan Faal Paru Pada pasien ini hanya dilakukan pemeriksaan APE, dan hasil yang didapatkan adalah bahwa terdapat peningkatan APE sebesar 50% setelah pemberian bronkodilator, hal ini sangat mendukung diagnosis untuk asma. Selain itu, setelah dilakukan variabilitas APE harian, ditemukan bahwa pada hari pertama adalah; 47,61%. Temuan ini juga mendukung diagnosis asma.

Diagnosis Klasifikasi Asma Pasien merasakan sesak khas asma kurang lebih 2 kali seminggu, selain itu sesak napas ini juga menggangu tidur pasien, sehingga dengan anamnesis pun kita dapat memasukan pasien dengan pada klasifikasi asma presisten ringan. Sedangkan untuk serangan akut pasien yang membuat pasien datang ke RSP, memiliki karakteristik dengan pasien sesak napas hingga sulit bernapas dan lebih memilih duduk, hanya dapat berbicara beberapa patah kata, mengi pada akhir ekspirasi, dan PCO2 kurang dari 45 mmHg. Sehingga eksaserbasi serangan pasien masuk dalam klasifikasi serangan asma akut sedang.

Tatalaksana Pada pasien, didapatkan bahwa pengobatan yang selama ini dilakukan pada pasien masih tidak terkontrol sebagian, karena masih memiliki gejala malam. Pasien hanya mendapatkan SABA (Salbutamol dan terbutalin sulfat). Sedangkan dari anamnesis, pasien dapat dikategorikan masuk dalam asma presisten ringan sehingga pasien perlu adanya tambahan glukokortikoid inhalasi, dengan terapi alternatifnya adalah teofilin, kromolin ataupun leukotrien modifier.

Tatalaksana Pada serangan asma akut sedang, penanganan yang tepat adalah pemberian oksigen untuk meningkatkan saturasi oksigen lebih dari 90%, kemudian berikan terapi inhalasi SABA selama 1 jam terus menerus. Jika tidak ada respon, berikan glukokortikoid. Lalu periksa pasien kembali setelah 1 jam. Jika masuk dalam episode sedang, dimana sesuai dengan klinis serangan asma akut sedang, berikan oksigen kembali, inhalasi beta-2-agonist, dengan antikolinergik selama 1 jam, dan berikan glukokortiroid oral. Kemudian dilihat kembali selama 1- 2 jam, apakah terdapat respon atau tidak. Pada penanganan ini, nantinya harus ditentukan apakah pasien perlu dirawat inap atau di rawat jalan.

Daftar Pustaka Fauci AS, Brunwald E, Kasper DL, Hauser Sl, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. USA: The McGraw-hill Companies. 2008; 1596-1607. Mangunnegoro H, et al. Asma: Pedoman diagnosis & penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2004. Sutoyo DK, Setyanto DB, Rengganis I, Yunus F, Sundaru H. Pedoman tatalaksana asma. Jakarta: Dewan Asma Indonesia. 2011. Bateman ED, et al. Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma; 2011. Schatz M, SorknessCA, Li JT,Marcus P,Murray JJ, NathanRA,et al. Asthma control test: reliability, validity, and responsiveness in patients previously followed by asthma specialists. J Allergy Clin Immunol. 2006;117: 549-56

TERIMA KASIH