KAJIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RETENSI TENAGA KESEHATAN (SUATU SYSTEMATIC REVIEW) PUSAT TEKNOLOGI INTERVENSI KESEHATAN MASYARAKAT BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN 2014

LATAR BELAKANG Akses pelayanan kesehatan yang berkualitas sangat penting untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat World Health Report 2006 (WHR) : 57 negara di dunia dengan kekurangan petugas kesehatan secara kritis (2,3 per 1000 penduduk) Jumlah tenaga kesehatan yang tidak memadai (kurang) berkaitan dengan buruknya kualitas pelayanan kesehatan, terutama di daerah pedesaan. Sistem pelayanan kesehatan yang efektif perlu memiliki tenaga kesehatan yang bermotivasi, terampil dan dalam jumlah yang cukup. Rifaskes 2011 : Ketiadaaan dan ketidakcukupan nakes.

RETENSI TENAGA KESEHATAN Retensi : mempekerjakan tenaga kesehatan yang terampil dan produktif secara terus-menerus (WHO). Durasi kerja yang lama meningkatkan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan. Rekrutmen staf baru memerlukan pelatihan yang mahal (waktu dan biaya) Tenaga kerja yang berpengalaman memiliki kualitas pelayanan yang lebih baik Turnover tinggi menimbulkan tingginya biaya langsung. (rekrutmen dan seleksi, staf semenara, manajemen waktu) dan biaya tidak langsung (moral tenaga kesehatan, tekanan pada staf lainnya, biaya belajar, produk/kualitas layanan).

UU no.13 tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan KEBIJAKAN PEMERINTAH DALAM UPAYA PEMERATAAN JUMLAH DAN JENIS TENAGA KESEHATAN UU no.13 tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan UU nomor 5 tahun 2014 tentang ASN PerPres no. 72 tahun 2012 tentang SKN Permenkes 7 Tahun 2013 tentang pedoman pengangkatan dan penempatan dokter dan bidan sebagai PTT Permenkes No 9 Tahun 2013 tentang Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan

TUJUAN TUJUAN UMUM : Memberikan opsi kebijakan dalam melakukan distribusi dan retensi tenaga kesehatan untuk memperkuat sistem pelayanan kesehatan dalam menyediakan layanan kesehatan yang berkualitas TUJUAN KHUSUS : Mengidentifikasi faktor – faktor yang mempengaruhi retensi tenaga kesehatan Melakukan analisis relevansi, akseptabilitas, dan feasibilitas untuk dilakukan di Indonesia. Membuat opsi kebijakan untuk melakukan retensi tenaga kesehatan yang relevan, akseptabel, dan feasibel dilakukan di Indonesia

SYTEMATIC REVIEW : Sintesis dari studi-studi penelitian primer Suatu topik tertentu dengan formulasi pertanyaan riset yang spesifik dan jelas, metode pencarian yang eksplisit dan reprodusibel, melibatkan proses telaah kritis dalam pemilihan studi, serta mengkomunikasikan hasil dan implikasinya Kebijakan pelayanan kesehatan harus didukung oleh bukti riset terbaik yang tersedia Hasil penelitian yang dapat dipercaya, atau dapat digunakan sebagai dasar pengambilan keputusan praktek maupun kebijakan.  Keputusan evidence based

KERANGKA KONSEP

TAHAPAN SYSTEMATIC REVIEW Membuat kerangka pertanyaan (Framing questions for a review), Mengidentifikasi publikasi yang relevan (Identifying relevant publication), Mengkaji kualitas penelitian (Assessing the quality of studies), Menyimpulkan bukti (Summarizing the evidence) dan Interpretasi temuan (Interpreting the findings)

01_KERANGKA PERTANYAAN Kerangka pertanyaan : mengacu kepada global policy recommendations, increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention POLICY QUESTION : “Is improving retention will increase access to health workers in remote and rural areas ?”

02_IDENTIFIKASI PUBLIKASI YANG RELEVAN (1) : Melakukan pencarian jurnal atau hasil penelitian/studi Agustus - November 2014 melalui media online Referensi online pada publisher database (Science Direct), collective database (Pubmed) dan jurnal database (Human Resources for Health Global Resource Center). Kata kunci “Retensi tenaga kesehatan” dan “daerah tertinggal” digunakan dalam penelusuran jurnal dalam bahasa Indonesia. Jurnal berbahasa Inggris kata “daerah tertinggal” disinonimkan dengan kata rural, remote dan underserved area, Retensi tenaga kesehatan menggunakan sinonim Bahasa Inggris health workforce retention, human resource for health retention, atau health personel retention

02_IDENTIFIKASI PUBLIKASI YANG RELEVAN (2) : Kriteria inklusi jurnal yang terbit maksimal dalam rentang waktu referensi 5 tahun lalu (2009), berbahasa Inggris atau Indonesia, bersifat open acces, jurnal dari penelitian primer (bukan review, komentar, atau prosiding), artikel dari penelitian dilakukan oleh didaerah rural, remote atau underserved area, jenis tenaga kesehatan meliputi dokter, perawat, bidan, ataupun jenis tenaga kesehatan lain

03_MENGKAJI KUALITAS PENELITIAN Melakukan review artikel oleh dua reviewer untuk mengkaji judul dan abstrak. Abstrak dan judul memenuhi kriteria inklusi. Mengidentifikasi apakah ada pernyataan yang jelas tentang tujuan penelitian, dan metodologi tepat. Jika metodologi dan pertanyaan penelitian tidak sesuai, maka artikel ini dikeluarkan dari review

04_MENYIMPULKAN BUKTI Bentuk ekstraksi data untuk mendapatkan sintesis data diadaptasi dari Greenhalgh et al (2005) untuk meringkas pertanyaan penelitian, desain penelitian, metode, ukuran sampel, validitas hasil penelitian dan validitas kesimpulan. Sintesis data terdiri dari tabulasi karakteristik studi, kualitas dan hasil dan juga metode statistic untuk mengeksplorasi perbedaan antara studi dan mengkombinasikan hasilnya. Pada penelitian ini hasil pencarian dikategorikan dalam tema-tema yang terkait dengan kebijakan retensi untuk disimpulkan berdasarkan bukti yang ditemukan.

05_INTERPRETASI TEMUAN Interpretasi temuan (Interpreting the findings) Masalah dan intervensi kebijakan yang ditemukan di masing-masing artikel dianalisis ulang untuk kemungkinan terjadinya bias. Melakukan analisis heterogenitas masalah akan membantu menentukan apakah kesimpulan bisa dipercaya. Hasil penelitian juga didukung oleh kajian beberapa kebijakan pemerintah yang berkaitan dengan retensi

HASIL DAN PEMBAHASAN

HASIL (1) : Teridentifikasi 20 jurnal yang sesuai dengan kriteria inklusi Artikel yang direview berasal dari beberapa negara diantaranya india, Australia, Ghana, Lebanon, Kenya, Nigeria, Burkina Faso, Thailand, Australia, Kenya, Afghanistan, Malawi, Tanzania, Indonesia, Papua Nugini, Eastern Mediterranean Region (Yemen, Jordan, Lebanon and Qatar)

HASIL (2) : Fokus tenaga kesehatan yang paling banyak diteliti adalah nakes multi disiplin (12), perawat (4) dan dokter (3). Metode penelitian bervariasi : metode kuantitatif (65%), disusul kualitatif (25%), mix method 15%. Desain penelitian : paling banyak cross sectional Artikel kemudian diekstraksi untuk mendapatkan sintesis data untuk meringkas pertanyaan penelitian, desain penelitian, metode, ukuran sampel, dan hasil penelitian

HASIL (3) : KONDISI KERJA/SITUASI KERJA Berdasarkan hasil review kondisi kerja atau/ situasi kerja merupakan faktor yang paling penting dalam mempertahankan retensi tenaga kesehatan (65%). Termasuk hubungan interpersonal antar pegawai maupun dengan atasan, penyelesaian konflik dalam pekerjaan, beban kerja dan ketersediaan standar kerja

HASIL (4) : INSENTIF FINANSIAL Intensif finansial penting bagi tenaga kesehatan, khususnya di negara-negara di mana gaji dan upah pemerintah tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan dasar tenaga kesehatan dan keluarganya. Termasuk gaji yang lebih tinggi, suplemen gaji, dan tunjangan serta manfaat lain yang diasosiasikan dengan sejumlah uang Mendasari hampir semua negara maju maupun negara berkembang menggunakan upaya ini untuk menarik dan mempertahankan tenaga kesehatan di daerah tertinggal

HASIL (5) : DUKUNGAN PROFESSIONAL DAN ORGANISASI Dukungan professional dan organisasi berpengaruh dalam meningkatkan retensi tenaga kesehatan sebanyak 40%. Dukungan professional dan organisasi adalah Penghargaan (respect) dan pengakuan (recognition) terhadap hasil pekerjaan, Dukungan organisasi profesi (kesempatan luas untuk pelatihan atau pendidikan), Dukungan atasan/ supervisi dari atasan yang capable

HASIL (6) : PROMOSI DAN JENJANG KARIR Pengembangan staf, jalur promosi pekerjaan yang jelas Promosi dan jenjang karir merupakan alasan yang cukup banyak dipilh tenaga kesehatan untuk menetap atau pindah ke tempat kerja yang baru

HASIL (7) : KELENGKAPAN INFRASTRUKTUR DAN ALKES Ketersediaan alat kesehatan yang diperlukan dalam setiap kegiatan atau pelayanan. Selain itu ketersediaan fasilitas fisik pelayanan (fasilitas gedung), ambulans atau kendaraan oprasional merupakan bagian dari Ketersediaan infra struktur yang mempengaruhi seseorang untuk bertahan pada pelayanan yang ada di rural/remote area

HASIL (8) : KEBIJAKAN KESEHATAN YANG MENINGKATKAN RETENSI TENAGA KESEHATAN Kebijakan kesehatan yang meningkatkan retensi tenaga kesehatan ditemukan pada 20% tema artikel pada review ini Ketersediaan kebijakan yang mengatur benefit, mengatur distribusi tenaga kesehatan dan mengatur penempatan tenaga kesehatan sampai kebijakan ditingkat mikro fasilitas pelayanan kesehatan

HASIL (9) : FAKTOR LAINNYA Ketersediaan fasilitas yang memadai untuk rekreasi, fasilitas sekolah anak, Tipe kepemimpinan organisasi dan karakter pribadi yang menyukai alam pedesaan atau lokasi geografis yang menarik menjadi salah satu alasan bagi tenaga kesehatan untuk bertahan di daerah rural atau underserved area

PEMBAHASAN

ISU 1 : WEWENANG PENGADAAN TENAGA KESEHATAN UU 36 tahun 2009, pasal 26 ayat 2, “Pemerintah daerah dapat mengadakan dan mendayagunakan tenaga kesehatan sesuai dengan kebutuhan daerahnya”. 1 UU No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah: Kewenangan SDM dan manajemen mengikuti kewenangan masing-masing tingkat pemerintahan 3 UU Nomor 5 tahun 2014 : instansi Pemerintah dapat melakukan penerimaan calon PPPK. 3

UU No. 23 tahun 2014 :

UU Nomor 23 Tahun 2014 : Pasal 13 (2), point d dan e : Urusan Pemerintahan yang menjadi kewenangan Pemerintah Pusat adalah: Urusan Pemerintahan yang penggunaan sumber dayanya lebih efisien apabila dilakukan oleh Pemerintah Pusat; Urusan Pemerintahan yang peranannya strategis bagi kepentingan nasional. PENJELASAN : Prinsip kepentingan strategis nasional : Penyelenggara suatu Urusan Pemerintahan ditentukan berdasarkan pertimbangan dalam rangka menjaga keutuhan dan kesatuan bangsa, menjaga kedaulatan Negara, implementasi hubungan luar negeri, PENCAPAIAN PROGRAM STRATEGIS NASIONAL dan PERTIMBANGAN LAIN YANG DIATUR DALAM KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN.

ISU 2 : PTT NON MEDIS DAN NON BIDAN Pasal 3 Undang-Undang Nomor 43 tahun 1999 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 8 tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian menyebutkan bahwa “pejabat yang berwenang dapat mengangkat pegawai tidak tetap”. 1 PP Nomor 48 tahun 2005 telah melarang semua Pejabat Pembina Kepegawaian dan pejabat lain di lingkungan instansi mengangkat tenaga honorer atau yang sejenis 2 PP 43 tahun 2007. Dalam pasal 13A, “Peraturan Perundang-undangan yang mengatur tentang pengangkatan dokter dan bidan sebagai pegawai tidak tetap yang berlaku sebelum ditetapkannya Peraturan Pemerintah Nomor 48 tahun 2005 tentang Pengangkatan Tenaga Honorer menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil sepanjang belum diganti dengan peraturan perundang-undangan, dinyatakan tetap berlaku”. 3 UU Nomor 5 tahun 2014 : perjanjian kerja untuk jangka waktu sedikitnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang sesuai kebutuhan dan berdasarkan penilaian kinerja. 4

ISU 3 : MASA BAKTI PEGAWAI TIDAK TETAP UU 13 tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, bahwa perjanjian kerja yang didasarkan atas masa kerja tertentu dapat diadakan untuk paling lama 2 (dua) tahun dan hanya boleh diperpanjang 1 (satu) kali untuk jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun. 1 Permenkes no 07 tahun 2013 Masa penugasan Dokter sebagai PTT terdiri dari: 1 tahun untuk dokter spesialis atau dokter gigi, 2 tahun untuk dokter atau dokter gigi ; atau 3 (tiga) tahun untuk dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang ditugaskan pada fasilitas pelayanan kesehatan dengan kriteria biasa. 2 Permenkes No. 07 Tahun 2013 bahwa pengangkatan Dokter yaitu paling banyak satu kali masa penugasan. Sementara itu, pengangkatan kembali Bidan PTT paling banyak dua kali 3 UU Nomor 5 tahun 2014 : perjanjian kerja untuk jangka waktu sedikitnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang sesuai kebutuhan dan berdasarkan penilaian kinerja. 4

Pasal 136 UU Nomor 5 tahun 2014, “Pada saat Undang-Undang ini mulai berlaku, Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 3890), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku”. UU 5/2014 1 Pasal 139 UU : “Pada saat UU ini mulai berlaku, semua peraturan perundang-undangan yang merupakan peraturan pelaksanaan dari Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 3890) dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dan belum diganti berdasarkan Undang Undang ini “. 2

PEMBAHASAN : Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak . Penyelenggaraan Pemerintahan menjadi tanggungjawab Presiden. Upaya retensi tenaga kesehatan belum dilakukan optimal  Evaluasi Program Tugas Belajar (BPPSDM Kesehatan dan Badan Litbangkes, 2013-2014) UU Nomor 5 tahun 2014 : PPPK atau Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja. PTT  Pasal 98 UU Nomor 5 tahun 2014 tentang ASN : “Masa perjanjian kerja paling singkat 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang sesuai kebutuhan dan berdasarkan penilaian kinerja”.

PEMBAHASAN : Undang-Undang Nomor 5 tahun 2014 membuka peluang bagi Pemerintah dan Pemerintah Daerah untuk merekrut tenaga PPPK yang merupakan tenaga dengan masa perjanjian kerja. UU 23 tahun 2014 tidak mengatur kewajiban penyediaan kebutuhan retensi tenaga kesehatan. Kebijakan PTT Daerah untuk dokter spesialis, dokter dan dokter gigi, serta bidan PTT masih dapat berjalan dengan dilakukan beberapa penyesuaian dengan UU ASN. Selain itu, dimungkinkan pula untuk dilakukan rekruitmen terhadap tenaga kesehatan lainnya sebagai PPPK.

REKOMENDASI (1) Upaya retensi tenaga kesehatan memerlukan pendekatan multidimensi karena faktor retensi merupakan hal yang kompleks. Kompleksitas inilah yang mengharuskan pemerintah melakukan strategi retensi dengan melibatkan semua stakeholder terkait baik ditingkat pusat maupun daerah. Upaya retensi tenaga kesehatan sebaiknya tidak hanya memperhatikan faktor retensi dari sisi tenaga kesehatannya saja tetapi juga lingkungan kerja, baik ketersediaan alat, bangunan fisik, dan kendaraan operasional.

REKOMENDASI (2) Mengatur Kebijakan retensi tenaga kesehatan dalam suatu NSPK pembagian urusan dalam penyediaan kebutuhan tenaga kesehatan Kesempatan pengembangan diri (CPD) melalui pelatihan, kesempatan pendidikan lanjutan pasca pengabdian diri di daerah rural/remote/underserved akan meningkatkan ketertarikan dan retensi tenaga kesehatan. Dukungan profesional : supervisi. Rotasi pegawai secara berkala dengan memberikan pilihan bagi tenaga kesehatan

REKOMENDASI (3) Perlu melakukan analisis situasi untuk melihat faktor motivasi ketertarikan dan faktor retensi yang dalam konteks Indonesia sehingga paket insentif (financial dan non finansial) memberikan dampak pada peningkatan ketertarikan dan retensi tenaga. Memprioritaskan nakes yang telah menjalani PTT menjadi PNS di Pusat KemKes melakukan inisiatif advokasi Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah untuk memprioritaskan pengangkatan dokter, dokter gigi, bidan, nakes lain yang telah menjalani PTT menjadi PNS.

REKOMENDASI (4) : Mengawal jenis tenaga kesehatan yang dapat dimasukkan sebagai jenis tenaga PPPK dalam PerPres yang akan disusun sebagai turunan dari UU ASN. Advokasi kepada Kementerian Dalam Negeri, Kementerian PAN, BKN, dan Pemerintah daerah untuk memprioritaskan tenaga kesehatan, khususnya dokter dan bidan sebagai tenaga PPPK. Pada masa transisi, melakukan revisi terhadap PP PMK 7/2013 ttg Pedoman Penetapan dan Pengangkatan Dokter dan Bidan sebagai Pegawai Tidak Tetap, khususnya mengenai perpanjangan masa kerja disesuaikan dengan aturan ASN. Perlu ada masa transisi untuk tetap menyelenggarakan program PTT Pusat untuk tenaga dokter spesialis, dokter, dokter gigi dan bidan dalam mengawal kebutuhan tenaga kesehatan di daerah terkait dengan upaya mengamankan amanat konstitusi, serta target-target global dan Nasional, khususnya di daerah dengan kapasitas fiskal rendah di Daerah Terpencil, Perbatasan, dan Kepulauan (DTPK).

TERIMA KASIH Saudara-saudara, Demikian paparan saya dalam Rakerkesnas Tahun 2015 Regional Barat. Saya minta komitmen kita bersama, sinergisme antara Pusat dan Daerah dapat lebih ditingkatkan, guna mewujudkan “Pembangunan Kesehatan dari Pinggir ke Tengah dalam Pemantapan Program Indonesia Sehat untuk Meningkatkan Kualitas Hidup Manusia Indonesia”. Terima kasih. Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.