REKAM MEDIK (MEDICAL RECORD)

Rekam Medik (Medical Record) kumpulan informasi medis seorang pasien yang bersumber dan direkam berdasarkan rangkaian aktivitasnya selama mengunjungi atau dirawat di instansi pelayanan kesehatan rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan kesehatan kepada seorang pasien

Geoffrey A. Robinson (1966) “ Medical Records is the term used in limited sense to refer the case notes of each patient at the hospital. More properly, it refers to a wider field of records and data, relating directly and indirectly to all activities in the hospital dealing with the treatment of patients. This includes the records of the ancillary departments, the maintenance of a diagnostic index and the control of the staff dealing with these matters ”

American Medical Record Association (1975) “ A health record contains all of the information about a patient, his illness and treatment, and the entries in it are recorded in the order in which events of care occur. This chronological recording justifies diagnosis and treatment and their relationships to result. A health record is made for each patient in the facility, and all of its various section and forms are kept together as a unit ”

Isi Rekam Medik identitas lengkap pasien catatan tentang penyakit (diagnosis, terapi, pengamatan perjalanan penyakit) catatan dari pihak ketiga hasil pemeriksaan laboratorium, foto Rontgen, dan lain-lain resume

Manfaat Rekam Medik (Edna K. Huffman,1981) alat komunikasi antara dokter dan pemegang profesi kesehatan lainnya dasar untuk perencanaan perawatan pasien bukti dokumentasi medik atau riwayat penyakit dan pengobatan dasar analisis, studi dan evaluasi mutu pelayanan kesehatan memberikan gambaran data klinis yang dimanfaatkan dalam penelitian dan pendidikan memberikan informasi bagi pihak ketiga alat untuk melindungi diri

Nilai Rekam Medik (ALFRED) 1. Administrative value 2. Legal value 3. Financial or Fiscal value 4. Research value 5. Education value 6. Documentary value

Administrative value Legal value menyangkut masalah kebijakan dan tindakan pemberi pelayanan kesehatan (administrator, staf medis/paramedis) berdasarkan wewenang dan tanggung jawab selama memegang jabatan dalam mencapai tujuan organisasi pelayanan kesehatan Legal value menyangkut masalah jaminan adanya kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka penegakan hukum (law enforcement) dan pengembangan hukum baru yang lebih baik serta penyediaan bahan/tanda bukti untuk menegakkan keadilan

Financial value Research value menyangkut masalah urutan kegiatan pelayanan medis. Tanpa adanya pendokumentasian tersebut maka pembayaran terhadap pelayanan medis yang diberikan kepada pasien tidak dapat dipertanggungjawabkan. Di sisi lain, pendokumentasian urutan kegiatan pelayanan medis tersebut juga dipakai sebagai sumber perencanaan rumah sakit pada masa-masa yang akan datang Research value mengandung bahan/data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai obyek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan

Education value menyangkut masalah bahan/data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, baik sewaktu ia berada di unit rawat jalan maupun rawat tinggal Isi tersebut dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi pemakai Documentary value semua pengamatan dikumpulkan, diatur, disimpan dan disediakan untuk dipakai lagi menjadi sumber ingatan dan informasi serta yang terpenting adalah sebagai bahan pertanggungjawaban.

Nilai Rekam Medik CIALFREDS 1. Administrative value 2. Legal value 3. Financial or Fiscal value 4. Research value 5. Education value 6. Documentary value (+ C. Communication I. Information S. Service ) CIALFREDS

Peran Rekam Medik dalam Sistem Informasi Kesehatan menyediakan statistik informasi untuk pengelolaan pelayanan kesehatan secara efektif dasar pelaporan ke instansi yang lebih tinggi membandingkan pengelolaan saat ini dengan masa yang lampau petunjuk untuk perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang menilai prestasi medik

Syarat Rekam Medik Accurate (cermat) Brief (singkat, pendek) RM menjadi dasar informasi, dan informasi tersebut selanjutnya menjadi dasar dari pengambilan keputusan Brief (singkat, pendek) tetapi harus dapat : - memberi informasi lengkap mengenai identitas pasien - menunjukkan diagnosis dan terapi - mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan Clear (jelas) RM sebagai sarana komunikasi

PEMANFAATAN REKAM MEDIK Pemanfaatan data/informasi untuk pengambilan keputusan TUJUAN MISI YANKES PERENCANAAN PENELITIAN DATA/FAKTA RM/K

Pemanfaatan Rekam Medik Primer : - pasien - pemberi pelayanan kesehatan - instansi pelayanan kesehatan 2. Pihak ke-3 : - penanggung biaya (asuransi) - pemerintah, dll 3. Pihak ke-3 (sosial) : - kesehatan masyarakat  surveillance - peneliti - pendidikan - pengadilan/hukum - media massa, dll

RMK Penelitian Instansi Yankes Perencanaan Pemerintah Perlindungan hukum Asuransi Pemberi pelayanan langsung: - dr/drg - perawat - radiolog - dll Pemberi pelayanan tidak langsung: - adm RMK - ahli gizi - pekerja sosial - laboratorium - dll -Tepat waktu -Tidak kedaluwarsa -Lengkap -Dapat dipercaya -Relevan -Obyektif Dihimpun Dikoordinasi Diatur Dikelola dalam 1 unit/bagian

UNIT REKAM MEDIK (URM) Kemampuan yang harus dimiliki petugas URM, di bidang : - medis : - klasifikasi penyakit - disain form kesehatan - filing dan filing system - statistika

Robinson (Hospital Administration) ‘ The medical record officer is responsible for the organization of patient’s medical records, outpatient and casually reception and registration, appointment and follow up systems, waiting list’s for admission, reception of inpatients recording discharges, transfers and deaths, organization of the medical secretarial service and the medical record department must be able to produce the records relating to any patients at a moment’s notice. It may also, especially in teaching hospital, have to provide information for an advice research workers and students in clinical medicine. ......”

“ He needs a knowledge of various methods of filing, indexing, microfilming and document copying, and experience in the design and printing of forms. He requires a knowledge of anatomy and physiology of medical terms, since the responsible for the records maintained departmentally. He must be familiar with legal requirements relating to patients case note”

Tugas URM (Robinson) tempat penerimaan pasien (lama/baru, rawat jalan, rawat inap, darurat) pengumpulan pengolahan analisis data rekam medik dihasilkan statistik medik maupun statistik kegiatan pelayanan medik diolah dan dianalisis menjadi informasi medik

Output URM tolok ukur keberhasilan Instansi Pelayanan Kesehatan untuk kegiatan evaluasi berupa : - Statistik Rumah Sakit : BOR, aLOS, TOI, dll - CDR - Angka kematian anestesi - Angka kematian pasca bedah - IMR/kematian neonatal - MMR - Angka lahir mati - Angka infeksi Nosokomial - dll

Masalah yang dihadapi URM kekurangan tenaga (yang terdidik) kekurangan biaya tidak ada ruangan khusus untuk filing dan pengerjaan rekam medik/ kesehatan perhatian atasan