Pertemuan ke-2 Bentuk formulir: Prinsip umum desain formulir Isi rekam medis/kesehatan Format formulir sesuai data yang dibutuhkan

Tujuan Instruksional Umum: Khusus: Mahasiswa mampu memahami bentuk formulir sesuai data yang dibutuhkan Khusus: Memahami prinsip desain formulir Memahami isi rekam medis/kesehatan Memahami format sesuai kebutuhan data

Prinsip Umum Desain Formulir (AHIMA 2002) Harus mudah diisi/dilengkapi Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan formulir tsb Harus terdapat heading yg mencakup judul dan tujuan jelas Nama & alamat saryankes harus tercantum di setiap halaman formulir

Prinsip Umum Desain Formulir Nama, no.RM & informasi lain ttg pasien harus tercantum di setiap halaman. (bar coding dapat digunakan) Bar coding mencakup indeks formulir No & tgl revisi formulir dicantumkan penggunaan formulir terkini Mengurangi penggunaan formulir yg tidak terpakai (outdated)

Prinsip Umum Desain Formulir Layout formulir secara fisik harus logis Data pribadi, alamat dan informasi lain terkait dikelompokkan Jenis huruf standar kapital Batas tepi (margin) lubang tempat pengait (hole punches)

Prinsip Umum Desain Formulir Garis memudahkan entry data dan memisahkan area Shading memisahkan dan penekanan area-area Check boxes menyediakan ruang pengumpulan data

Isi Rekam Medis/Kesehatan (IFHRO, 2007) Rekaman informasi kesehatan pasien di saryankes harus: Lengkap & akurat Dapat digunakan untuk kepentingan kesehatan pasien di masa mendatang Memenuhi aspek hukum medis Penelitian & pendidikan

Rekaman kesehatan harus berisi: Identifikasi pasien Tindakan & pemeriksaan penunjang diagnosis Pengobatan & perawatan Hasil-hasil pemeriksaan yg ditemukan secara akurat (IFHRO, 2007)

Jenis-jenis formulir di saryankes 1. Formulir administrasi Formulir masuk rawat, berisi kolom: identifikasi & sosial formulir persetujuan pasien setuju untuk perawatan dasar formulir persetujuan pemaparan informasi kesehatan pihak luar

2. Formulir klinis Riwayat medis: gejala, keluhan, penyakit sebelumnya & operasi, riwayat kesehatan keluarga, data sosial & pekerjaan, pengobatan saat ini, perawatan. Fisik: umum, pengecekan sistem-sistem, tanda-tanda vital (s,n,n,t), D/sementara Instruksi dokter atau rencana perawatan

Formulir klinis (lanjutan) Catatan perkembangan Hasil PA, RO” dan pemeriksaan lain Catatan perawat dan grafik (s,n,n,td) Tindakan operasi dan anestesi Ringkasan pulang Khusus : kebidanan, kehamilan, persalinan, anak-anak, fisioterapi, terapi wicara, pengobatan gigi dan lain-lain.

3.Formulir rawat jalan Riwayat pasien, pemeriksaan yang ditemukan saat pertama kali datang. Catatan perkembangan & obs klinis Lab, Ro”, hasil pemeriksaan lain Formulir khusus rawat jalan, formulir DM, grafik perkembangan, rencana perawatan di rumah.

Isi RM Rawat Jalan (PerMenKes 269/2008-Pasal 3) Identitas Tanggal dan waktu Hasil anamnesis (keluhan, riwayat penyakit) Hasil pemeriksaan fisik & penunjang medik Diagnosis Rencana penatalaksanaan Pengobatan dan atau tindakan Pelayanan lain Odontogram klinik (gigi) Persetujuan tindakan

Isi RM Rawat Inap (tambah dari rawat jalan) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan Ringkasan pulang (discharge summary) Nama, waktu, td tangan dokter, dokter gigi, tenaga kes tertentu yg memberikan yankes

Isi RM Gawat Darurat (tambah dari rawat jalan) Kondisi saat tiba di saryankes Identitas pengantar Pengobatan & tindakan Ringkasan kondisi sbl meninggalkan UGD & renc tindak lanjut Nama & td tangan dr, drg/nakes tertentu yg memberikan yankes Sarana transportasi yg digunakan Pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien

Isi RM Dalam Keadaan Bencana Isi RM UGD ditambah: Jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan Ketegori kegawatan dan nomor pasien bencana massal Identitas yang menemukan pasien

Ringkasan Pulang Harus dibuat oleh dr/drg yg melakukan perawatan pasien Isi minimal memuat: Identitas pasien Diagnosa masuk & indikasi dirawat Ringkasan hasil pemeriksaan fisik & penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut Nama & td tgn dr/drg yg memberikan yankes

Tugas 2 Mahasiswa dibagi 5 (lima) kelompok Tugas: membahas 3 jenis formulir berbeda untuk melihat apakah formulir tsb memenuhi 8(delapan) teknik disain formulir. Diketik : TNR-12, kertas A4. Dikumpulkan pada pertemuan tanggal 6 November 2009