Modul CLINICAL GOVERNANCE AND PATIENT SAFETY Dr.dr. Meliana Zailani,MARS

diskusi kelompok Implementasi Patient Safety transformasi budaya ; reporting dan non blaming Dampak error ??? Root Cause Analysis Biasanya dilakukan untuk mencari penyebab suatu hal yang sudah terjadi

Cause and Effect Diagram Mother Nature (Environment) Methods Files unorganized Transport arrives late Lack of treatment rooms Excessive paperwork Poor scheduling HIPAA regulations Corridor blocked Lack of technology Bureaucracy Old inner-city building Process takes too long Waiting Time Poor maintenance Unexpected patients Elevators broken Sick Incorrect referrals Original appointment missed Staff not available Wheelchairs unavailable Wrong patients Late Machines Man Copyright 2008 Health Administration Press. All rights reserved.

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) Adalah suatu metode sistematik dari identifikasi dan hasil pencegahan dan proses sebelum masalah terjadi bermanfaat utk mencegah kejadian Tidak perlu sudah ada kejadian Membuat sistem lebih robust Mentoleran kesalahan

Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Steps in the Process Failure Mode Failure Causes Failure Effects Likelihood of Occurrence (1–10) Detection (1–10) Severity (1–10) Risk Priority Number (RPN) Actions to Reduce Occurrence of Failure 1 2 3 4 5 6 7 8 Total RPN (sum of all RPNs): Copyright 2008 Health Administration Press. All rights reserved.

Patient safety Adalah suatu disiplin baru dalam pelayanan kesehatan (healthcare ) yang mengutamakan pelaporan, analysis dan pencegahan dari medical error yang sering kali menjadi penyebab kejadian adverse event dalam pelayanan kesehatan

Frekwensi dan luasnya adverse events pasien yang dapat dihindari tidak diketahui dengan baik sampai thn 1990 an, saat berbagai negara melaporan sejumlah pasien terluka bahkan meninggal akibat medical errors. Healthcare errors mempunyai impact cukup besar (1 dari 10 pasien di dunia ) sehingga World Health Organization menyatakan bahwa pasien safety merupakan suatu endemic concern, keselamatan pasien berkembang sebagai suatu bagian dari disiplin ilmu dalam pelayanan kesehatan yang belum ditunjang kerangka ilmiah yang baik

Clinical Governance – What “corporate responsibility for clinical performance” Dr Sam Galbraith MO, Scotland, 1999 Two edged sword – up and down

Risk Register/Action Plan Investigation Outcomes CLINICAL RISK SOURCES & MANAGEMENT Incidents - Near Misses Adverse Events Audits and Surveys Patient Safety Complaints and Claims Media and Coronial Reports Clinical risk can be viewed as a complex jigsaw – sources are… and what we do with them; surveys and audits can be prospective Risk Assessment Root Cause Analysis Risk Register/Action Plan Cost Benefit Analysis Communicate Risks & Investigation Outcomes

Clinical Governance - Critical Success Factors Leadership (support from the top) Current clinical experience and credibility in the CGU Just Culture (with clear rules for competence issues) Risk reporting mechanisms (robust, timely with open disclosure) Appropriate structure and line of reporting Resources to provide advice & assistance (adequate number of trained staff) Feedback to staff (outcomes of investigations) Corrective actions implemented and monitored

Risks to success of Clinical Governance Managerial takeover Bureacratization Loss of trust Active clinicians excluded distant from coal face Default to the old medical administration model Failure to educate Shop floor knowledge of need to change poor JMO’s – never heard of Bristol, Shipman, Cam Cam Failure to feedback Failure to prevent errors and poor performance Reliance on voluntary incident reporting Size of new Area Health Services (NSW) Secrecy Apart from the absence of the success factors listed on the last slide

Quality and Patient Safety Keamanan dan mutu dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan dipadukan dalam suatu sistem Clinical Governance yang efektif pada setiap level dari sistem pelayanan kesehatan. The Australian Council on Healthcare Standards defines clinical governance as ; ..the system by which the governing body, managers, clinicians and staff share responsibility and accountability for the quality of care, continuously improving, minimising risks, and fostering an environment of excellence in care for consumers .."

Medical error adalah diagnosis dan/atau pengobatan dari suatu penyakit, trauma,sindroma, perilaku, infeksi atau kondisi penyakit lain yang tidak akurat atau tidak lengkap  adverse event atau near miss adalah medical error yang dapat dicegah berdasarkan pengetahuan ilmu kedokteran. (definition courtesy the Quality Interagency Coordination Task Force) medical error adalah kegagalan dalam melengkapi pengobatan sesuai yang diharapkan atau penggunaan perencanaan yang salah untuk mencapai suatu keberhasilan Suatu medical error dapat terjadi dalam setiap tindakan pelayanan kesehatan , dapat berupa adverse drugs event, , improper transfusion, kecelakaan dalam operasi dan kesalahan lokasi operasi, suicide, restraint-related injury or death, falls, burn, pressure ulcers and mistaken patient identity” A medical error banyak terjadi pada unit gawat darurat, intensif atau kamar operasi

KTD dan KNC Kejadian Tidak Diharapkan merupakan suatu kejadian yang mengakibatkan cedera pada pasien karena melakukan atau tidak melakukan yang seharusnya diambil, dan bukan karena kondisi pasien atau penyakitnya Kejadian Nyaris Cedera merupakan suatu kejadian yang nyaris mengakibatkan cedera pada pasien karena melakukan atau tidak melakukan yang seharusnya diambil, karena keberuntungan

Medical malpractice adalah kelalaian profesional yang dilakukan oleh pemberi pelayanana kesehatan sehingga pelayanan yang diberikan menyimpang dari standar pelayanan medis yang telah ditentukan/diterima oleh masyarakat medis dan mengakibatakan kecelakaan atau kematian pada pasien Standards dan regulasi untuk medical malpractice bervariasi untuk setiap negara  asuransi profesi

Keselamatan Pasien Rumah Sakit proses pemberian pelayanan kesehatan yang aman di RS Terdiri dari Assesmen risiko Identifikasi dan manajemen risiko Pelaporan dan analisis insidence Kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insisden Mendapatkan solusi dan upaya mengurangi risiko  Setiap RS wajib menerapkan keselamatan pasien

7 langkah patient safety Membangun kesadaran ttg keselamatan pasien Membangun komitmen dan fokus yang jelas Membangun sistem serta proses manajemen risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen terhadap masalah potensial Membangun sistem pelaporan Berkomunikasi dan melibatkan pasien Belajar dan berbagi pengalaman untuk mengetahui akar masalah Mencegah cidera dengan mengimplementasikan sistem pasien safety, berdasarkan informasi yang ada

Standar keselamatan pasien RS Pasien dan keluarga mempunyai hak atas informasi hasil pelayanan, termasuk bila hasil tidak baik Mendidik Pasien dan keluarga tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien RS menjamin terselenggaranya pelayanan yang terkoordinasi dan berkesinambungan RS terus meningkatkan kinerja dan keselamatan pasien Kepemimpinan harus berperan dalam peningkatan keselamatan pasien Pendidikan staf untuk keselamatan pasien Peningkatan kemampuan berkomunikasi

Internasional Patient Safety Goals Joint commission

Goal 1: Identify patients correctly Goal 2: Improve effective comunication Goal 3: Improve the safety of High Allert medication Goal 4: Ensure: Correct site,corect procedure correct patients surgery Goal 5: Reduce the risk of Healthcare ascosiated infection Goal 6: Reduce the Risk of Patients Harm Resulting from Fall

SELAMAT BELAJAR

APA YANG DIMAKSUD DENGAN PASIEN SAFETY ? QUIZ MODUL 5 APA YANG DI MAKSUD DENGAN PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN, BAGAIMANA KAITANNYA DENGAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BAGAIMANA KITA DAPAT MENCAPAI QUALITY IMPROVEMEN, SEBUTKAN KEGIATAN2 YANG MENDUKUNG DALAM UU RS KEGIATAN AKREDITASI MERUPAKAN KEWAJIBAN RS ATAU DAPAT DI LAKUKAN SECARA SUKARELA MODUL 6 APA YANG DIMAKSUD DENGAN PASIEN SAFETY ? SEBUTKAN SASARAN DARI INTERNATIONAL PATIENTS SAFETY GOLAS JELASKAN SECARA SINGKAT KENDALA DALAM PENINGKATAN MUTU DAN PATIENT SAFETY MODUL 8 APA YANG DIMAKSUD DENGAN CLINICAL AUDIT JELASKAN SIKLUS AUDIT APAKAH YANG DIPERLUKAN UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN AUDIT