Presentasi Kasus Persiapan: Stroke Iskemik Jeane Andini Lutfie Mellisya Ramadhany

Identitas Nama : Tn. Karmaen TTL/Usia : 7 Oktober 1946 / 66 tahun Agama : Islam Alamat : Pademangan Pekerjaan : Tidak bekerja St. Pernikahan : Menikah Pendidikan : Tidak sekolah DPJP : dr. M. Kurniawan Sp.S Tanggal masuk : 25 November 2012

ANAMNESIS

Keluhan Utama Penurunan kesadaran mendadak sejak 3,5 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang 3,5 jam SMRS  ketika berjalan ke toilet, pasien merasa pandangan gelap, badan lemas, dan tidak merespon saat ditanya keluarganya  pasien mulai menjadi tidak sadar  sempat BAB di tempat tidur  dibawa ke IGD RSCM. Pasien mulai sadar kembali dan dapat berkontak dengan keluarga 3-4 jam setelah di IGD. Pasien mengeluhkan adanya mual dan muntah tidak menyemprot. Keluhan adanya nyeri kepala berat (-).

Riwayat Penyakit Sekarang Anggota gerak kanan dan kaki kanan terasa lemah  menurut keluarga pasien, kelemahan anggota gerak kanan sudah mulai tampak 2-3 hari SMRS. 2 minggu sebelumnya kepala terasa sakit di sebelah kiri, berdenyut, VAS 3/10, hilang timbul, tidak mengganggu aktivitas, dan membaik dengan obat warung. Pandangan dobel atau berbayang (-), gangguan gerakan mata (-), mulut mencong (-), gangguan pendengaran (-), pusing berputar (-), bindeng (-), tersedak (-), suara serak (-), bicara pelo (-), kejang (-), demam (-), baal (-).

Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat demam, batuk berdahak > 2 minggu, konsumsi OAT, riwayat trauma, riwayat berat badan turun drastis, nyeri kepala malam hari, atau nyeri kepala saat batuk atau mengedan  disangkal. Pasien tidak memiliki gangguan fungsi hati dan ginjal, serta tidak sedang menggunakan obat – obatan tertentu.

Riwayat Penyakit Dahulu 1 tahun sebelumnya  pasien pernah dirawat di RS Husada karena gejala stroke  mendadak bicara pelo, mulut mencong ke kanan, anggota gerak kanan lemah. 4 bulan yang lalu hipoglikemia  dirawat di RSCM karena tidak sadarkan diri. Riwayat DM tipe 2 dan hipertensi yang tidak terkontrol.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kejang, stroke, penyakit jantung, hipertensi, DM tipe II, gangguan hati dan ginjal disangkal.

Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi Pasien saat ini sudah tidak bekerja, telah menikah dan memiliki 6 orang anak. Pekerjaan dulu adalah tukang sapu di sekolah SMP. Pasien merupakan mantan perokok (merokok sejak usia SD, jumlah tidak tetap, bisa 1 bks/hari, berhenti pertengahan tahun 2000an, kira-kira ± 50 tahun merokok).

Pemeriksaan FISIK DAN NEUROLOGIS

Status Generalis (pemeriksaan dilakukan pada tanggal 7 Desember 2012) Kesadaran : Kompos mentis, tampak sakit sedang Tanda vital : TD= 160/68 (kanan), 170/70 (kiri), N= 96, S= 36, P= 24 Kepala : Normosefalus Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) Wajah : Simetris THT : Oral higiene baik, sekret hidung & telinga tidak ada Leher : KGB tidak membesar Paru : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Jantung : S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Datar, supel, hati dan limpa tidak teraba, BU (+) normal Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)

Status Neurologis Saraf kranialis: GCS : E4M6V5 = 15 CN I: Tidak terdapat lesi CN II: Visus ODS >3/60 (bedside) CN III, IV, VI : Kesan paresis (-) CN V: Kesan paresis (-) CN VII : Kesan paresis (-) CN VIII : Kesan paresis (-) CN IX, X : Kesan paresis (-) CN XI : Kesan paresis (-) CN XII : Kesan paresis (-) GCS : E4M6V5 = 15 Pupil : Bulat, isokhor, 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+ Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk (-) Laseque >70/>70, Kernig >135/>135, Brudzinski I (-), II (-)

Status Neurologis Pemeriksaan motorik Trofi: Atrofi (-) Kekuatan motorik : 4444 | 5555 4444 | 5555 Tonus : Normotoni Refleks fisiologis : Biseps +2/+2, triseps +2/+2, patella +2/+2, achilles +2/+2 Refleks patologis : Babinski (-/-) Pemeriksaan sensorik : Kesan paresis (-) Pemeriksaan proprioseptif : Kesan paresis (-) Pemeriksaan serebelum (nose to finger test) : Kesan paresis (-) Pemeriksaan fungsi luhur : MMSE 23. (Orientasi : 8, Registrasi : 3, Atensi dan kalkulasi : 1, Mengingat : 2, Bahasa : 8, Visuospasial 1. Skor MMSE total = 23)

Pemeriksaan PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (25/11/2012) Analisa Gas Darah PH : 7,421 (7,350 - 7,450) PCO2 : 21,8 (35,00 – 45,00) PO2 : 183,5 (75,00 – 100,00) Sat.O2 : 98,3 Base Excess : -7,5 (-2,50 - +2,50) Stand. Base Excess : -10,4 Standard HCO3 : 18,4 HCO3 : 14,3 (21,00 – 25,00) Total CO2 : 15,00 (21,00 – 25,00)

Pemeriksaan Laboratorium (28/11/2012) Hb : 9,1 D Dimer : 200 Ht : 29,3 Albumin : 3,06 Eritrosit : 5,05 juta Na : 134 MCV : 58 K : 3,67 MCH : 18 Cl : 117,3 MCHC : 31 GDS : 559 Trombosit : 160.000 TG : 97 Leukosit : 8.180 (0/0,5/79/12/8,3) Chol total : 147 HDL : 39 SGOT : 19 LDL : 87 SGPT : 10 GD puasa : 139 PT : 12 (11) HbA1C : 9.9% APTT : 34,8 (31.9) Fibrinogen : 534

Foto Toraks (25/11/2012)

MSCT (25/11/2012)

Diagnosis Diagnosis Klinis : Hemiparesis dekstra e.c. stroke iskemik berulang DM tipe II Hipertensi grade II Nodul paru kanan Diagnosis Topis : Kapsula interna kiri Diagnosis Etiologis : Trombus vaskular otak Diagnosis Patologis: Infark

Terapi Farmakologis: Non-Farmakologis: Citicholine 2 x 500 mg p.o Simvastatin 1 x 200 mg p.o Asam folat 2 x 500 mg p.o Vitamin B6 2x100 mg p.o Vitamin B12 2 x 50 mg p.o Lantus injeksi subkutan Humulin R injeksi subkutan Non-Farmakologis: Elevasi kepala 30 derajat CT scan thorax

Prognosis Ad vitam : Bonam Ad functionam : Dubia ad bonam Ad sanactionam : Dubia ad bonam

pembahasan

Penurunan kesadaran mendadak: Autoimun  disingkirkan, karena pasien laki – laki, onset tidak kronik Idiopatik Neoplasma  disingkirkan, karena onset mendadak dan tidak ada gejala yang kronik dan progresif untuk gejala seperti nyeri kepala malam hari / saat batuk atau nyeri yang memberat, pandangan ganda, muntah tanpa mual, serta penurunan berat badan Degeneratif  disingkirkan, karena onset mendadak

Penurunan kesadaran mendadak: Vaskular  diterima, karena ada riwayat stroke sebelumnya, faktor risiko (hipertensi dan DM tipe 2 tidak terkontrol) Infeksi  disingkirkan, karena tidak ada tanda infeksi (demam, leukositosis, kecurigaan TB) Trauma  disingkirkan, tidak ada riwayat trauma sebelumnya Metabolik  diterima, karena hiperglikemia (hasil GDS 559 g/dl), kemungkinan gangguan fungsi hati maupun ginjal disingkirkan

Penurunan kesadaran mendadak + Kelemahan sesisi kanan: Vaskular  sesuai (stroke) Metabolik  kelemahan anggota gerak bersifat umum, tidak hanya sesisi

Peningkatan Tekanan Intrakranial Stroke Iskemik Defisit Neurologis Hemorhagik Peningkatan Tekanan Intrakranial

+ tidak ada perdarahan pada CT scan Skor Stroke Siriraj: Somnolen : 1 Muntah : 0 Nyeri kepala berat : 0 Tekanan Darah : 150 /100 Ateroma : 1 (2,5x1) + (2x0) + (2x0) + (0,1x100) – (3x1) – 12 = - 2,5 + tidak ada perdarahan pada CT scan  Stroke Iskemik

Diagnosis Topis:

Diagnosis Topis: Diagnosis Etiologis: Diagnosis Patologis: Tidak ada kejang, kekuatan lengan = tungkai  lesi bukan di korteks Keterlibatan nervus kranialis (-)  lesi bukan di batang otak Hemiparesis dekstra: kekuatan lengan = tungkai  subkortikal  daerah kapsula interna kiri Diagnosis Etiologis: Emboli  mendadak Trombus  berhubungan dengan faktor risiko aterosklerotik (hipertensi, DM) Diagnosis Patologis: Infark serebri akibat iskemia

Interpretasi MMSE

Tatalaksana: Neuroprotektor (Citicholine) Mencegah dan memblok kematian sel di penumbra Memperbaiki aliran darah otak serta metabolisme regional di daerah iskemia Dosis: 2 x 1000 mg iv selama 3 hari, dilanjutkan oral 2 x 1000 mg p.o selama 3 minggu Simvastatin Efek antiinflamasi Memperkecil, mengendalikan kadar lipid plasma  menurunkan LDL Mencegah terjadinya stroke berulang. Asam folat, Vitamin B6, dan Vitamin B12 Menurunkan kadar homosistein, yang merupakan faktor resiko aterosklerosis. Insulin Humulin R dan lantus untuk mengontrol kadar gula darah.

Saran Tatalaksana: Antikoagulan (LMWH) Antiplatelet (Aspirin) Mencegah stroke berulang Tidak direkomendasikan pada stroke akut sedang – berat karena risiko perdarahan intrakranial Antiplatelet (Aspirin) Dosis awal 325 mg dalam 24 – 48 jam, maintenance 80 mg ACE Inhibitor / ARB

Terapi Non Farmakologis Tirah Baring Elevasi kepala 300 untuk mencegah kenaikan TIK Edukasi kontrol hipertensi dan gula darah Rencana Lanjutan Pemeriksaan CT scan thorax untuk mengetahui nodul atau massa pada paru.

Prognosis Ad vitam : bonam Ad functionam : dubia ad bonam Tidak mengancam nyawa Ad functionam : dubia ad bonam Kelemahan mempengaruhi kegiatan sehari-harinya, namun masih dapat dilakukan fisioterapi. Pada MMSE tidak ditemui adanya gangguan fungsi luhur. Ad sanactionam : dubia ad bonam Faktor risiko berupa hipertensi dan DM merupakan faktor yang dapat dimodifikasi.

Daftar Pustaka : Misbach HJ. Stroke: Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta: FKUI; 1991. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology: Cerebrovascular diseases. 8th ed. New York: The Mc-Graw-Hill Companies; 2005. Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Lange Clinical Neurology: Stroke. 6th ed. Philadelphia: The Mc-Graw-Hill Companies; 2007. Fauci AS, Brunwald E, Kasper DL, Hauser Sl, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. USA: The McGraw-hill Companies, inc; 2008. Soertidewi L, Tiksnadi A. Buku Saku Tentorium Neurologi. Jakarta: Departemen Neurologi FKUI/RSCM. Perhimpunan dokter spesialis saraf Indonesia. Guideline Stroke tahun 2011. Perdossi. Jakarta, 2011.

Pertanyaan Hanifah  Tatalaksana akut diberikan manitol jika ada edema, pada pasien ini bagaimana? Kapan diberikannya? jika dicurigai ada edema  mengurangi edema  diberikan jika ada indikasi peningkatan TIK  TIK bikin resiko herniasi lebih besar. Evan  Kontrol gula darah dan tekanan darah pada pasien ini bagaimana?

Keiko  antikoagulan pada pasien stroke iskemik? Utk reperfusi, Tatalaksana stroke akut pada IGD? ABC Anti

Pada hari ke berapa TD dapat diturunkan pada pasien stroke iskemik? Pada stroke iskemik, mengapa kadar gula darah harus diturunkan? viskositas darah dipengaruhi oleh kadar gula darah, utk mencegah trombus ulang

Pemberian LMWH pada stroke akut sedang? Hipertensi, bicara pelo, kelemahan sesisi, tapi sekarang tidak dialami, tatalaksananya? - pencegahan  modifikasi gaya hidup - jaga faktor resiko - pemberian antiplatelet utk pencegahan Untuk membedakan SI dan SH jika tdk ada CT scan? Tidak diberikan heparin, bagaimana tatalaksananya utk menghilangkan trombus? Jika diberikan aspirin dll lalu SH bagaimana?

Feedback Lesi N VII dan XII bisa di subkortikal Tatalaksana GD dan HT GD tinggi  metabolisme anaerob  asam laktat  toksik. Target: < 150 dengan sliding scale Hiperglikemia reaktif

Hipertensi Karena reaktif: umumnya SEMINGGU, akan turun sendiri Fase akut stroke 5-7 hari, TD dipertahankan 150-170. Hati-hati: tidak boleh MAP >140, Sistol < 220, diastol <180 PERTAHANKAN SELAMA SEMINGGU, sudah lewat seminggu, turunkan dengan obat Pada DM  < 130/80 Rw HT sebelumnya: White coat: anxiety, cemas

Obat untuk penyumbatan: Rekanalisasi /reperfusi Menghancurkan bekuan : rTPA (trombolitik). Waktu < 4.5 jam setelah onset. Pantau ketat Antitrombotik : Antikoagulan Utk pasein AF, atau sudah jelas ada cardiac emboli. Diberikan pada stroke ringan onset hari -3, sedang setelah 7 hari, berat setelah 2 minggu. NIHSS : stroke ringan, sedang, berat. Antiplatelet : 2nd prevention aspirin, clopdogrel

Pasien rutin antikoagulan, tapi ada SH Stop antikoagulan, waktu lama distop belum ada guidelines. Up to 2-4 weeks Bagaimana jk tidak ada CT-scan Perkirakan dengan skoring siriraj dan gajah mada. Bisa kontrol suportif spt TD, gula darah, dsb. Tetapi pemberian antitrombotik, trombolitik, harus dengan CT SCAN