SESI 5 REKAM KESEHATAN (HEALTH RECORD) Disusun oleh: dr. Mayang Anggraini Naga Revisi 2009

HEALTH RECORD (REKAM KESEHATAN) Rekam medis (medical record) adalah sebutan rekam institusi kesehatan yang berisi dokumentasi tentang supervisi segenap asuhan medis, yang diberikan dokter pada pasiennya. (Isi rekam medis di institusi pelayanan kesehatan di Indonesia diatur melalui SK Menkes tentang Rekam medis)

REKAM KESEHATAN adalah: Rekam yang tidak hanya memuat dokumentasi tentang asuhan medis yang terlaksana namun juga memuat: dokumentasi segenap pelayanan yang telah diberikan oleh tenaga praktisi kesehatan non-medis

Termasuk Rekam Kesehatan: Adalah Rekam-rekam: Status kesehatan individual yang disimpan dalam file: - agensi, - pihak ketiga pembiaya, - institusi non-kesehatan - pasiennya sendiri

Pemanfaatan Rekam Kesehatan Untuk keperluan: - administrasi pelayanan kesehatan - aplikasi pembayaran kembali asuransi kesehatan - studi reset - rekam kepegawaian - perencanaan pelayanan kesehatan sosial bagi individu maupun asuhan keluarganya.

Pergeseran Rekam Kertas  E-patient record Element data menjadi komponen kritis rekam. Saat ini elemen data rekam kertas terdapat pada form-form yang beragam, dengan belum adanya format form yang baku pada E-patient record, element data terkait akan menggiring pasien melalui berbagai cara komputerisasi

Rekam Kesehatan (RK) & Kualitas Asuhan Rekam Kesehatan adalah instrumen berharga dalam penyajian kualitas tinggi upaya-upaya: - asuhan pasien, - pencegahan penyakit, dan - promosi kesehatan.

REKAM KESEHATAN MENUNJANG: - edukasi medis, reset klinis - pelayanan kesehatan, serta - penyajian dokumentasi untuk reimbursement pelayanan. Juga untuk - mengembangkan kebijakan publik tekait asuhan kesehatan, termasuk: - regulasi, - legislasi - akreditasi dan - reformasi asuhan kesehatan.

DOCUMENTATION (Petikan dari: Max Gray & Keith R DOCUMENTATION (Petikan dari: Max Gray & Keith R. London, DOCUMENTATION STANDARDS, Brandon/Systems Press. Inc. Princeton, New York) Summary: 1. Documentation is defined as the collection of reports relating to a complete system. 2. Two categories of documentation, which records information about a system, and control documentation, which records information about a system development project.

DOCUMENTATION (Cont.-1) 3. Documentation has four main purposes: * Inter task/phase communication * Quality control * Historical reference * Instruction reference

DOCUMENTATION (Cont.-2) The six classification of documentation are: * Analytical * System * Program * Operations * User aids * Management aids

Peran Para Pimpinan Institusi Pelayanan Kesehatan Berperan dalam: - mengkreasi - memelihara - memproteksi informasi kesehatan dengan kepastian adanya: - akurasi - ketepatan waktu, dan - komplit/kelengkapan isi (Margaret A. Skurka, Health Information Management Services, 5th edition.)

JCAHO & CARE (USA) Joint Commission on Accreditation of Health Organization (JCAHO), USA. Di Amerika, ini adalah badan volunter yang mengakreditasi rumahsakit-rumahsakit yang ada. Suatu rumah sakit diharuskan menunjukkan pemenuhan (compliance) menyeluruh mengacu ke standar operasional rumah sakit di USA. JCAHO juga mengakreditasi segenap jenis pelayanan termasuk: - asuhan rawat inap jangka panjang, - asuhan kesehatan mental, dan - asuhan rawat jalan. Commision on Accreditation of Rehabilitation Facilities mengakreditasi fasilitas rehabilitasi.

Tugas JCAHO & CARE Standar JCAHO dan CARE diperlukan untuk memelihara dan memastikan adekuasi rekam kesehatan, di samping fasilitas kesehatan harus memiliki izin resmi dari pemerintah untuk bisa resmi beroperasi. Untuk inilah segenap jajaran pemilik, pimpinan, staf medis dan manajer informasi kesehatan urun tanggungjawab untuk dapat memenuhi standard, regulasi dan kebijakan tentang rekam kesehatan untuk mengkreasi, dan memelihara dan memproteksi informasi kesehatan, agar akurat tepat waktu dan komplit.

TANGGUNG JAWAB STAF MEDIS Staf medis bertanggungjawab terhadap: - pengembangan - pengadopsian - pengkajian berkala medical by-laws, rules dan regulasi yang konsisten dengan kebijakan fasilitas. Staf medis dan staf lain-lain diminta mengimplementasi dan melaporkan aktifitas dan mekanisme monitoring serta mengevaluasi kualitas asuhan pasien, terdiri dari: (1) mengidentifikasi oportunitas peningkatan asuhan pasien (2) mengidentifikasi dan memecahkan masalah asuhan pasien.

Ruang Lingkup Tanggung Jawab Staf Medis (Medical staff) di bidang MIK Reviewing health information rules, regulations, policies, and standards. Participating in decisions regarding health information system format or form content. Specifying medical staff membership qualifications Delineating clinical privileges qualifications Authenticating medical record entries.

Rules Compliance Review & Monitoring Dokumentasi lengkap kondisi pasien, progres (kemajuan) dan keluaran asuhan Dokumentasi untuk administrasi berbagai test- test dan terapi yang diperintahkan Domkumentasi notifikasi dan kesediaan bila perlu ada rujukan pasien dari satu dokter ke dokter lain Proses review juga meliputi kelengkapan rekam kesehatan untuk aktivitas peningkatan penampilan, utilisasi dan risiko manajemen. (JCAHO mengharuskan ini berlaku bagi semua profesi: pelayanan keperawatan, staf medis, dll yang terlibat dalam pendokumentasian rekam kesehatan)

CONTOH: DOKUMENTASI KEPERAWATAN meliputi: - progress notes keperawatan - rekam grafik-grafik, dan - rekam medis yang harus memuat: - riwayat sakit pasien - pemeriksaan fisik - ringkasan pulang - perintah dokter, - progres note. yang ditulis oleh dokternya. Semua tenaga profesi lain yang melaksanakan pelayanan ke pasien harus mendokumentasikannya.

Ruang Lingkup Tanggung Jawab Health Information Management Department Maintaining a health information storage and retrieval system Preserving health information confidentiality, security, integrity, and access Coding and classifying health information Managing all patient health information Organizing, producing and disseminating health information.

Ruang Lingkup Tanggung Jawab Health Information Management Coordinating data collection Monitoring information integrity Ensuring access to health information by qualified individuals Organizing, analyzing, and evaluating health information Consulting on information management issues for other departments

Ruang Lingkup Tanggung Jawab Health Information Management (Lanjutan) Compiling administrative and health statistics Coding diagnoses, therapies, and other procedures Inputting and retrieving health information Monitoring standards and regulations regarding information management.

Pemeliharaan & Proteksi terhadap Informasi Kesehatan Rekam kesehatan dipelihara untuk tujuan penyediaan asuhan pasien yang berkualitas.  Pemeliharaan informasi kesehatan yang benar akan mampu memberi pelayanan kepada pasien, profesional dan fasilitasnya.

Pemeliharaan & Proteksi terhadap …. (Lanjutan) Pimpinan bertanggungjawab untuk mengamankan rekam berserta isi terhadap kemungkinan: - hilang, - rusak, atau - digunakan oleh pihak yang tidak bertanggungjawab. Undang-undang kesehatan dan praktek kedokter- ran mengatur terlaksananya keleluasaan pribadi (privacy) securitas informasi kesehatan.

Tanggung Jawab Pimpinan dan Departemen Manajemen Informasi Di samping memelihara sistem, pimpinan bertanggungjawab terhadap fungsi administratif institusi dan pendelegasian tugas serta tanggungjawab bawahannya. Fungsi manajemen termasuk: menyediakan HIM (Health Information Management) dengan arahan yang tepat, staf dan fasilitas untuk pelaksanaan fungsi yang terkait. Untuk ini pening bahwa pimpinan harus mengetahui keterampilan dan kompetensi yang harus dimiliki profesional HIM.

Autentifikasi Masukan Harus dilengkapi dengan - tanggal kejadian - tanda-tangan oleh pelaksana, penulis. Penulisan yang boleh diwakili/diwakilkan harus diatur dalam aturan baku staf yang tertulis. Apakah penggunaan alat elektronik dilegalkan?  sesuaikan dengan peraturan setempat. Apabila menggunakan cap-stempel: aturan pengontrolan penggunaannya harus ketat, ada seorang yang diberi tanggunjawab dan tidak dibenarkan melimpahkan ke orang lain tanpa bukti pendokumentasian yang legal.

ISI & STRUKTUR REKAM KESEHATAN Suatu fasilitas kesehatan hendaknya dapat menunjukkan adanya pemenuhan standard struktur dan isi rekam kesehatan sesuai yang diatur oleh badan akreditasi resmi. (Di Indonesia: belum ada aturan baku/standar nasional yang harus dipenuhi terkait struktur dan isi rekam kesehatan, yang ada baru isi rekam medis rumah sakit, yang sudah 10 tahun masih dalam masa upaya revisi yang sudah diterbitkan dalam tahun 2008.

ISI REKAM KESEHATAN Suatu rekam kesehatan yang adekuat hendak-nya memuat semua informasi klinik yang saling berbuhubungan dari pasien terkait dan termuat di dalam satu rekam tunggal (unit record). Konsolidasi informasi ini penting demi memenuhi: - kebutuhan kini dan kesinambungan asuhan dan pelayanan untuk masa mendatang - kebutuhan manajemen utilisasi - asesmen kualitas dan - peningkatan aktivitas.

DATA PASIEN-SPESIFIK Pada umumnya badan akreditasi mensyaratkan standard minimum isi rekam yang harus dapat memenuhi tujuan: - mengfasilitasi asuhan pasien - menyediakan rekam legal dan finansial - membantu reset klinis - menunjang analisis keputusan - memandu peningkatan tampilan (performances): - profesional dan - organisasi.

ISI SPESIFIK REKAM KESEHATAN Semua departemen yang berpartisipasi dalam asuhan pasien harus mendokumen- tasikan aktivitas mereka secara rinci dan rapih di dalam rekam kesehatan pasien terkait.  Isi spesifik rekam kesehatan akan ber- beda-beda mengacu ke departemen yang mengasuh pasien dan merekam informasinya.

CONTOH ISI SPESIFIK REKAM Rekam kesehatan pasien yang menerima pelayanan terapi fisik dan okupasi, terapi wicara, pelayanan sosial, dietetik akan memuat dokumentasi terkait asuhan departemen yang bersangkutan. Rekam medis pasien post operasi akan ` memuat rekam dari departemen bedah, anestesi, dan patologi bergantung jenis pelayanan yang diterima pasiennya.

ABBREVIATIONS (SINGKATAN) dalam REKAM KESEHATAN Untuk menjamin kejelasan isi yang begitu esensial dari suatu rekam kesehatan, fasilitas pelayanan hendaknya menerbitkan daftar abbreviations dan simbol-simbol yang resmi disepakati dan diberlakukan oleh tenaga medis setempat bagi kepentingan pendokumentasian rekam. Satu abbreviation dan satu simbol hendaknya hanya memiliki satu arti tunggal.

ABBREVIATIONS (SINGKATAN) … (Lanjutan-1) Diagnoses dan prosedure tindakan hendaknya didokumentasikan dengan menggunakan terminologi medis penyakit dan prosedur, yang meliputi juga istilah topografi dan etiologi, setepat mungkin. Apabila informasi direkam menggunakan abbreviation dan simbol tunggal atau multiple, harus ada penjelasan yang disertakan dalam form-form yang digunakan.

ABBREVIATIONS (SINGKATAN) … (Lanjutan-2) Profesional HIM (Health Information Management) bertanggungjawab untuk memastikan bahwa: - Abbreviations digunakan di dalam rekam kesehatan hanya apabila sesuai dan bahwa abbreviations terkait tidak mengancam deskripsi tujuan fakta esensial bagi praktik medis yang baik maupun bagi kemajuan ilmiah.

Berbagai Tipe Standar Rekam Standar rekam berbagai tipe asuhan,departemen atau fasilitas, meliput item-item sebagai beikut: - Rekam pasien rawat inap - Rekam pasien” Observation-status” - Rekam asuhan rawat jalan (ambulatory) - Rekam asuhan emergensi - Rekam Kesehatan Rumah (Home Health) - Rekam rawat jangka panjang dan rehabilitasi - Rekam asuransi kesehatan - Rekam kesehatan mental - Rekam departemen lain; managed care dan HMO (USA)

Contoh: Isi Rekam Rawat Inap Data identifikasi pasien, (nama dan alamat, tanggal lahir, nama wali) Status legal (bagi pasien rawat asuhan mental) Asuhan emergensi yang telah diberikan ke pasien sebelum tiba di fasilitas pelayanan Rekam dan temuan asesment pasien. Kongklusi atau kesan yang dihasilkan dari riwayat sakit dan pemeriksaan fisik. Diagnosis atau kesan diagnostik Alasan admisi atau terapi Tujuan dan rencana terapi. Bukti/petunjuk arahan lebih lanjut yang sudah diketahui

Contoh: Isi Rekam Rawat Inap (Lanjutan-1) Bukti ada informed consent, apabila diperlukan oleh kebijakan fasilitas pelayanan. Perintah diagnostik dan terapuetik Semua tindakan diagnostik dan terapuetik dan hasil test-test yang relevans bagi manajemen kondisi pasien. Semua prosedur operatif dan invasif yang dilaksana-kan dengan, menggunakan istilah sebutan penyakit dan tindakan termasuk etiologi secara tepat. Progres notes (catatan kemajuan) yang ditulis staf medis dan individual lain yang resmi diberi tugas.

Contoh: Isi Rekam Rawat Inap (Lanjutan-2) Semua rencana re-asesmen atau revisi terapi Observasi klinik Respon pasien terhadap asuhan Laporan konsultasi Perintah medikasi atau R/ (rawat inap) Setiap medikasi yang diserahkan saat pasien dipulangkan Setiap dosis medikasi yang disuntikan/diberikan dan adanya reaksi bertentangan dari obat-obat. Semua diagnoses yang relevans saat asuhan berjalan

Contoh: Isi Rekam Rawat Inap (Lanjutan-3) Rujukan dan komunikasi eksternal ataupun internal antara provider asuhan dan juga ke agen-agen komunitas. Konkulasi pada saat perawatan rumah sakit dihentikan Intruksi saat discharge bagi pasien dan keluarganya Resume klinis dan ringkasan pulang atau progress note final atau ringkasan transfer. (Untuk rawat pasien asuhan akut, bisa baca di AHIMA: “Documentation Requirement for the Acute Care Inpatient Records”)

INFORMED CONSENT Istilah tersebut menjelaskan bahwa pasien sudah diberitahu tentang prosedur atau operasi yang akan dilaksanakan, tentang risiko yang mungkin timbul, dan konsekuensi yang mungkin terjadi. Wakil fasilitas pelayanan harus mendikusikan keuntungan dari aksi yang akan diambil dengan pasiennya, dan mengkaji risiko, alternatif, dan kemungkinan prosedur lain yang akan dijalani, serta kebebasan pasien untuk memilih atau menolak terapi.

Informed Consent (Lanjutan-1) Semua kajian dan diskusi harus terdokumentasi. Staf medis dan pimpinan institusi harus konsisten dengan aspek legal informed consent dan mengembangkan kebijakan yang berkaitan dengannya. Tanda tangan pasien atau keluarga sebagai bukti bahwa pasien telah diberi penjelasan, mengerti informasi yang disampaikan kepadanya dan mengizinkan prosedur terapi yang akan dijalankan.

Informed Consent (Lanjutan-2) Apabila informed consent tidak dilampirkan di dalam rekam kesehatan pasien, maka harus ada penjelasan tentang keberadaanya di rekam kesehatan terkait. Informed consent tidak dibenarkan hanya diminta ditanda-tangani pasien atau keluarga tanpa penjelasan terlebih dahulu tentang tindakan ada dan bagaimana akan dilaksanakan (Di Indonesia Informed Consent (Persetujuan Tindakan Medis/operasi, diatur melalui SK Menkes)

STRUKTUR REKAM ASUHAN RAWAT JALAN Identifikasi pasien Riwayat sakit, cedera yang relevans dan temuan pemeriksaan fisik Perintah diagnostik dan terapuetik Observasi klinis termasuk hasil terapi Laporan prosedur dan test-test berserta hasilnya Diagnosis atau impresi/kesan Disposisi pasien dan instruksi serta asuhan berkelanjutan Rekam imunisasi Riwayat alergi

STRUKTUR REKAM ASUHAN RAWAT JALAN (Lanjutan) Bagan pertumbuhan (bagi pasien pediatrik) Informasi rujukan ke dan dari agensi Pasien yang menerima asuhan rawat jalan berbasis asuhan berkelanjutan, daftar ringkasan harus mengandung informasi sebagai berikut: - Kondisi dan diagnosis medis signifikan yang diketahui - Reaksi alergi dan reaksi bertentangan dari obat-obat - Pengobatan yang diketahui yang di-R/ untuk atau digunakan pasien.

Kualitas dan Isi Rekam Rawat Jalan Asuhan rawat jalan banyak memperoleh perhatian akibat perubahan-perubahan yang terjadi pada pengembangan sistem asuhan kesehatan. Memperhatankan standar kualitas dan isi rekam asuhan rawat jalan terkadang sangat sulit, ini akibat: - sifat alamiah rekam episode asuhan rawat jalan - fragmentasi asuhan yang bisa dihasilkan oleh adanya asuhan klinik medis spesialis dan - singkatnya waktu yang menjadi karateristik asuhan rawat jalan,  ini menimbulkan singkatnya waktu entry informasi