Sediakan 1 lembar kertas Apa yang dimaksud dengan proses keperawatan? Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan? Apa saja pentingnya dokumentasi keperawatan?

By. NURUL IZZAWATI, S.Kep., Ns ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI By. NURUL IZZAWATI, S.Kep., Ns

Rekam medis yang mudah dibaca dan akurat merupakan dokumentasi pelayanan kesehatan yang sangat menentukan, yang mengkomunikasikan informasi penting tentang pasien ke berbagai profesional.

Dalam kasus hukum, rekam medis dapat menjadi landasan berbagai kasus gugatan atau sebagai alat pembela diri perawat, dokter, dan tenaga kesehatan lain. Rekam medias menjadi bukti penting dalam evaluasi tuntutan malpraktik keperawatan dan medis

Tekhnik pencatatan dan Straegi untuk memperbaiki dokumentasi DOKUMENTASIKAN DETAIL PENTING YANG BERSIFAT KLINIS Data dalam catatan harus berisi informasi spesifik yang memberi gambaran tentang pasiendan pemberian asuhan keperawatan . Evaluasi status pasien juga harus dimasukan dalam catatan tersebut

TANDA TANGANI SETIAP ENTRI Nama perawat harus stercantum di akhir setiap entri. Buat tidak ada celah untuk orang lain menuliskan tulisan di dalam kolom yang ditanda tangani nama kita. Jika catatan bersambung ke halaman berikutnya, pada bagian bawah harus ditanda tangani dengan naman perawat. Di bagian atas halaman berikutnya diberi tanggal, waktu dan kata2 “lanjutan dari hal sebelumnya”

TULIS SECARA JELAS DAN RAPI Tulisan tangan yang tidak jelas dan berantakan akan menimbulkan kebingungan Lebih serius lagi, dapat menimbulkan cidera pada pasien jika informasi yang penting disalah artikan atau disalah komunikasikan akibat tulisan tangan yang tidak jelas. Ketidak jelasan penuisan dapat dijadikan bukti oleh penggugat

GUNAKAN EJAAN, TATA BAHASA DAN UNGKAPAN MEDIS YANG TEPAT Catatan yang berisi kata2 yang salah ejaan dan tata bahasa yang tidak tepat akan memberikan kesan negatif Pengacara penggugat dapat memperlakukan kesalahan ejaan atau tata bahasa sama seperti memperlakukan tulisan yang tidak jelas Hal tersebut dapat dicegah dengan cara: 1. menyediakan kamus standar dan kamus medis di area pencatatan 2. menempelkan daftar kata yang sering salah eja

GUNAKAN SINGKATAN RESMI Hampir semua fasilitas pelayanan kesehatan memiliki daftar singkatan yang disepakati. Tujuan utama pencatatan adalah komunikasi, hal tersebut tidak akan tercapai apabila singkatan yag digunakan tidak dapat diartikan oleh orang lain selain penulis

CATAT NAMA PASIEN DI SETIAP HALAMAN Perawat dapat mencegah terselipnya halaman yang salah ke dalam catatan pasien dengan memberi identitas pasien . Penggunaan sebuah halaman dengan identitas pasien lain dapat menimbulkan konsekwensi yang membahayakan termasuk instruksi pengobatan yang tidak tepat, dan dokumentasi yang tidak akurat

SEBISA MUNGKIN HINDARI INSTRUKSI VERBAL ATAU VIA TELEPON Kebanyakan lembaga pelayanan kesehatan meminimalisir terjadinya instruksi via telepon kecuali dalam keadaan gawat darurat Dikhawatirkan perawat menerima instruksi verbal dari dokter yang dokter itu sendiri menyangkal telah memberikannya

TANYAKAN INSTRUKSI YANG TIDAK TEPAT Perawat diharapkan memiliki pengetahuan untuk mengajukan pertanyaan tentang ketepatan instruksi dan hal yang keliru. Bertindak sebagai pembela pasien adalah tanggung jawab perawat.

Jika dokter menginstruksikan dosis obat yang tidak tepat, perawat harus mengikuti langkah2 berikut: Hubungi dokter dan diskusikan alasan penanyaan dsis Dokumentasikan dalam catatan perkembangan bahwa dokter sudah diberitahu dan catat instruksi yag baru diterima Cth: dokter menginstruksikan pemberian fenitoin 75 mg/menit, padahal pemberian fenitoin seharusnya tidak lebih dari 50 mg/mnit

DOKUMENTASIKAN PERAWATAN ATAU OBAT YANG TIDAK DIBERIKAN Jika suatu tes atau prosedur tidak dilakukan atau obat tidak diberikan, perawat harus mendokumentasikan hal tersebut disertai alasannya. Contoh: pukul 10.00 librium ditahan. Pasien sangat alergi. Dr diberitahu tentang hal tsbt. Librium dihentikan.

DOKUMENTASIKAN INFORMASI LENGKAP TENTANG OBAT Perawat harus mendokumentasikan obat, tanggal, waktu, dosis, rute pemberian , reaksi pemberian obat.

CATAT SEMUA DETAIL TENTANG TERAPI INTRAVENA DAN PEMBERIAN DARAH Pasien yang beresiko tinggi mengalami cidera akibat cairan atau obat2an IV meliputi neonatus, bayi, lansia dan mereka yang mendapat obat2an yang bersifat membakar jaringan.

Pendokumentasian terapi IV Area injeksi Kondisi area injeksi (mis: adanya nyeri tekan, kemerahan, edema, atau cairan yang keluar) Penggantian selang dan balutan Frekuensi pemberian Waktu, ukuran jarum, dan nama orang yang memasang alat IV Jumlah, jenis cairan, nama perawat yang memasang caira

Pendokumentasian Transfusi darah Identifikasi 2 perawat yang memverifikasi bahwa kantong darah sesuai dengan identitas pasien Waktu mulai dan selesainya transfusi Tanda2 vital sebelum, selama dan setelah transfusi Kesulitan yang ditemukan selama pemberian darah dan tindakan yang dilakukan utuk mengatasi masalah tersebut Instruksi pada pasien untuk melapor jika terjadi reaksi transfusi Tanda2 reaksi transfusi dan tindakan yang dilakukan

LAPORKAN HASIL LABORATORIUM YANG ABNORMAL Hasil laboratorium yang abnormal secara kritis harus dilaporkan kepada dokter. Jika seorang pasien mengalami cedera akibat abnormalitas yang tidak diobati, maka rekam medis akan dievaluasi. Cth: pkl. 11.30 dilakukan panggilan telepon ke dr. R utuk memberitahu nilai kalium. Instruksi diterima.

CATAT HANYA PERAWATAN YANG TELAH DILAKUKAN Tanda tangani catatan hanya mengenai perawatan yang telah diberikan saja

JANGAN MEMANIPULASI CATATAN Manipulasi catatan meliputi hal berikut: Menambah informasi pada catatan yang sudah ada tanpa menuliskan tanggal ketika informasi itu ditambahkan Memasukan informasi yang tidak akurat ke dalam catatan Menghilangkan fakta yang signifikan Menulis ulang atau mengubah catatan Merusak catatan Menambah catatan orang lain

KOREKSI DATA YANG SALAH SECARA TEPAT Pedoman Memperbaiki Data Yang Salah: Coret data yang salah dengan satu garis lurus agar masih bisa dibaca Tulis kata “data salah” diatas atau disamping data tersebut. Tuliskan tanggal dan inisial anda disamping kata “data salah”

JANGAN MENGHILANGKAN ATAU MENGHANCURKAN REKAM MEDIS Pembelaan rumah sakit ini dipersulit dengan hilangnya catatan medis

DOKUMENTASI KETIDAKPATUHAN Potensi yang dapat dilakukan pasien: Pasien menolak atau tidak mampu memberi informasi Pasien tidak mematuhi intervensi media dan perawat Menyimpan barang yang tidak diizinkan di samping tempat tidur Merusak pera;atan medis

Manajemen resiko bagi perilaku pasien yang dapat menyebabkan cedera atau kegagalan atau berespon terhadap perawatan medis dan perawat Pendokumentasian perilaku tersebut dapat membantu pembelaan perawat pada kasus tuntutan mal praktik Laporkan ketidakpatuhan pasien terhadap intervensi medis dan keperawatan

PEDOMAN UNTUK PENCATATAN DATA yang LEGAL Harus mempunyai pengertian tentang hubungan yang legal tentang mal praktek keperawatan Harus mempunyai informasi yang tepat tentang kondisi dan perilaku pasien Memperlihatkan bukti yang konkrit dan akurat dari penggunaan tentang management keperawatan

Informed Consent  berasal dari kata : informed : telah mendapatkan penjelasan concent : persetujuan informed concent adalah persetujuan klien untuk menerima serangkaian terapi atau prosedur setelah diberikan informasi lengkap , termasuk manfaat dan risiko prosedur , alternatif terapi tersebut dan prognosis jika tidak ditangani oleh penyedia layanan kesehatan.

3 Elemen informed concent ( Northrop, 1984 ) consent diberikan secara sukarela consent diberikan oleh orang dengan kapasitas dan kompetensi untuk memahami tindakan yang akan dilakukan pasien harus diberikan informasi sebanyak-banyak mungkin sebelum mengambil keputusan 3 Kelompok yg tidak bisa memberikan consent : Usia dibawah umur Orang dalam keadaan tidak sadar atau cedera Penderita sakit mental

REFERENSI Iyer, Patricia W. 2004. Dokumentasi Keperawatan: suatu pendekatan proses keperawatan. Jakarta:EGC Kozier, Barbara ,dkk.2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep, proses, dan praktik/penulis. Jakarta: EGC

C….U….