Bahasan
Perkembangan JKN Ekspektasi idealis vs tantangan implementasi dalam transisi vs background history Issues likuiditas, sustainabilitas vs hak normatif sbgmn prinsip asuransi sosial (equity vs “equity”) Price setting vs total revenue vs “management penerimaan prospective (tantangan data collection) Momentum perubahan regulasi
“Fraud” di Indonesia Belum terbukti terjadi di Indonesia, belum ada kriteria final Masih dianggap sebagai suatu tindakan yang merupakan kesalahan kecil Kriminalisasi dokter dan tenaga kesehatan sehingga dapat menimbulkan demo INA CBG dan Kapitasi dianggap belum dapat ‘memenuhi’ kebutuhan pemberi pelayanan, shg menjadi kambing hitam Topik hangat, banyak pihak yang ingin terlibat Organisasi profesi dan asosiasi rumah sakit belum terlibat secara optimal
Fraud Dan Fenomena Gunung Es Sebagai Potensial Fraud (40%) (Pengalaman U.S) Investigasi & Diselesaikan (20%) Diindentifikasikan Sebagai Potensial Fraud (40%) 40% tidak terdeteksi; ada 40% potensial fraud, investigasi 20%. Fraud tidak bisa di nol kan Tidak Terdeteksi (40%) kuntjoro adi purjanto gombong 19/05/2010
Etiologi ? Fraud Diamond Kemampuan (Ability) Kesempatan (Opportunity) Tekanan (Pressure) Rasionalisasi (Rationalization) David T.Wolfe,2004
Lokus Terjadinya Fraud JKN Provider: - Institusi -Individu Peserta Badan Penyeleng-gara
Potensi Fraud Yang Teridentifikasi Dalam Penyelenggaraan JKN (Analisis Data Klaim BPJSK Oleh Tim Monev terpadu)
Service Unbundling atau Fragmentation Repeat billing Type of room charge No Medical Value Standard of Care Unnecessary treatment Phantom procedures Readmisi Upcoding
Alur Pencegahan & Penindakan Fraud Aparat hukum BPJS Kesehatan Membangun Program Pencegahan Deteksi, Pengawasan dan Evaluasi Pemetaan Potensi Penindakan Kemenkes, Dinkes (BUK, Itjen, P2JK) Kemenkes: Itjen Harus Diperkuat!! BPJSK: Evaluasi PKS
Upaya Pencegahan Fraud Membentuk tim terpadu pencegahan Fraud (Kemkes, BPJS, Akademisi bersamaKedeputian pencegahan KPK) Menyusun Kebijakan, pedoman dan modul pelatihan dalam bentuk roadmap/rencana aksi yang konkrit dan terukur Melakukan diseminasi berjenjang Mendorong pembentukan Tim anti Fraud di RS dan Dinkes Perbaikan INA CBG (termasuk tarif) Perbaikan system IT INA-CBG & Verifikasi serta alert system Melakukan Monev dan pembinaan terpadu
Pengungkapan Fraud Report ACFE (Association of Certified Fraud Examiner) ½ Kasus Fraud terungkap dari whistleblowers, ¼ Kasus Fraud terungkap karena internal audit, ¼ Kasus Fraud terungkap karena adanya proses internal control atau bahkan tidak sengaja.