DK poli 4 Kelompok D

Keluhan utama Nyeri dan kaku pada jari jari tangan sejak 2 minggu lalu. Atau hipertensi tidak terkontrol sejak 5 tahun lalu

5 tahun lalu pasien didiagnosis hipertensi karena sering pusing dan sakit kepala. Pasien awalnya berobat ke puskesmas namun TD tidak membaik. Pasien mencoba untuk berobat ke RS lain dan diakui pasien TD terkontrol. 2 tahun terakhir pasien mengaku cepat lelah saat beraktivitas, nyeri dada kadang dirasakan saat terlalu letih. Saat ini nyeri dada tidak ada, BAK dan BAB lancar. Kaki bengkak tidak ada. Nyeri lutut ada kadang kadang. Polifagi dan polidipsi tidak ada.

Riwayat penyakit dahulu DM disangkal, alergi disangkal, riwayat penyakit paru disangkal, asma disangkal Riwayat penyakit keluarga ayah hipertensi, jantung dan dm pada ayah tidak diketahui. Riwayat keganasan pada ibu Riwayat ekososek Pasien saat ini tinggal sendiri sejak suami meninggal dan anak sudah berkeluarga, saat ini pasien beraktivitas dirumah, sesekali melayani permintaan salon dirumahnya Memiliki 4 orang anak Rokok, alkohol, jamu disangkal Obat obatan saat ini : candisartan dan ISDN Pasien rajin ikut senam Saat ini mendapatkan tunjangan uang dari anak anak pasien

Anamnesis sistem cMenurut Pendapat Ibu bagaimana keadaan Ibu secara umum saat ini? 2 Jantung dan pembuluh darah A.Nyeri/rasa berat di dada B.Sesak nafas pada waktu kerja, naik tangga C.Terbangun tengah malam karena sesak D.Sesak saat berbaring tanpa bantal E.Bengkak pada kaki/tungkai Kronik Tidak ada 2 Paru A.Sesak nafas B.Demam C.Batuk, dahak Ya Tidak 3Saluran lambung/usus A.Nafsu makan menurun B.Gangguan menelan C.Gangguan mengunyah D.Sakit perut E.Perut terasa kembung F.Mencret G.Tinja berdarah H.Pembuangan tinja tiap hari Tidak Ya

4 Saluran kemih A.Gangguan berkemih (termasuk inkontinensia urin) B.Nyeri waktu berkemih C.Pancaran air kemih kurang D.Air kemih menetes E.Bangun malam untuk berkemih Tidak Ya dua kali 5 Darah A.Mudah timbul lebam di kulit B.Bila luka, pendarahan lambat berhenti C.Kelenjar getah bening bengkak Tidak 6Sendi otot A.Kekakuan sendi B.Bengkak sendi C.Nyeri otot Tidak Ya pada kaki dan betis

7 Endokrin A.Benjolan di leher (depan/samping) B.Gemetaran C.Lebih suka udara dingin D.Banyak keringat E.Lekas lelah/lemas F.Berat badan turun G.Operasi gondok H.Rasa haus bertambah I.Tidak tahan dingin J.Sering lupa, sulit konsentrasi, lambat berpikir K.Mudah tersinggung Tidak 8Saraf A.Pusing/sakit kepala (rasa berputar, tanpa rasa berputar) B.Kesulitan mengingat sesuatu/konsentrasi C.Pingsan sesaat D.Gangguan penglihatan E.Gangguan pendengaran F.Rasa baal/kesemutan anggota badan G.Kesulitan tidur H.Kelemahan anggota tubuh I.Lumpuh J.Kejang-kejang Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

9Jiwa A.Sering lupa B.Kelakuan aneh C.Mengembara D.Murung E.Sering menangis Ya Tidak

Penapisan 1Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?Ya 2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? Tidak 3Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?Tidak 4Apakah anda sering merasa bosan?Ya 5Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?Ya 6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya 7Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?Ya 8Apakah anda sering merasa tidak berdaya?Tidak 9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru? Tidak 10 Apakah anda emrasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? Tidak 11Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?Ya 12Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?Ya 13Apakah anda merasa penuh semangat?Tidak 14Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?Tidak 15Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda? Ya

MMSE 29 IDL barthel 20 MNA penapisan normal skor 13

Pemeriksaan fisik CM, 140/60, Nadi 75x/menit, suhu afebris, pernafasan 20x Tinggi badan 151 cm bb 51 kg Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Leher: JVP 5-2cm h20 Paru: vesikuler, rh- wheezing – Jantung: bj I,II normal, murmur gallop – Abd: datar lemas, bising usus positif normal, Ekstremitas akral hangat, edema –

Malnutrition screeninng tool skor 0 Status fungsional mandiri Skrining resiko jatuh tidak beresiko Skala nyeri : tidak ada nyeri

Daftar masalah HT grade 1 CHF grade 1 OA genu bilateral Tatalaksana: – Valsartan 1x80 – Bisoprolol 1x2,5g – Lasoprazol 1x30 – Domperidon 3x 10g prn mual – Impepsa 3 ddc1 – Paracetamol 500 mg 3 dd1 prn nyeri – Neurodex 1x1 – Clonazepam 0,5 mg