Inactive adenomas Bookreview poliklinik Oleh : Dina Imelda (Oncology of CNS Tumors 2nd Edition Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010) Oleh : Dina Imelda Pembimbing : dr. Risono, Sp. S (K) 1

1. EPIDEMIOLOGI Adenoma hipofisis adalah tumor jinak dari adenohipofisis dan tumor sellar yang paling umum Mayoritas tumor yang tidak terdiagnosis adalah microadenoma Adenoma mencakup 12-15% dari tumor primer intrakranial dan merupakan tumor tersering ke-3 yang ditangani oleh ahli bedah saraf setelah glioma dan meningioma Prevalensi tumor hipofisis adalah 20 per 100.000 kasus dengan insidens pertahun 2 per 100.000 kasus Insidens meningkat terkait dengan usia dan mengenai baik wanita dan pria

2. GEJALA DAN TANDA KLINIS Umumnya pasien menunjukkan gejala dan tanda klinis sehubungan dengan efek massa dari area lokal (sellar) dan extrasellar Pertumbuhan di area intrasellar dapat menyebabkan berbagai derajat disfungsi hipofisis Abnormalitas dari paling tidak salah satu hormon hipofisis anterior dapat diamati pada ¾ pasien Sel yang paling rentan adalah gonadothropins [luteinizing hormone (LH) dan follicle-stimulating hormone (FSH)], diikuti dengan thyrotrophin (TSH), somatotrophin, dan corticotrophin

Con’t Hipotiroidism mungkin muncul pada 1/3 pasien dan insufisiensi adrenal sebanyak 1/5 pasien Hipogonadism  pria: penurunan libido dan disfungsi ereksi  wanita: penurunan libido dan amenorrhea Hipotiroidism  gejala: sakit kepala, kenaikan berat badan, konstipasi, intoleransi dingin, depresi Defisiensi hormon pertumbuhan  penurunan toleransi latihan, cemas dan perubahan mood

Con’t Manifestasi insufisiensi adrenal: kelemahan proksimal, kelelahan, anoreksa, mialgia, artralgia, gejala gastrointestinal dan orthostasis Pada kondisi akut, defisiensi kortisol atau Addisonian crisis  sakit kepala, gangguan penglihatan, hiponatremia, perubahan status mental, dan kolaps kardiovaskular Jika tumor membesar melewati batas sella, gejala neurologik mulai bermanifestasi Nyeri kepala, keluhan umum, terjadi karena tumor menarik dura sella dan diafragma sella

Con’t Kompresi chiasma dan suprasellar  gangguan penglihatan dan hemianopsia bitemporal Pertumbuhan suprasellar masif  jarang, hidrocephalus obstruktif Pertumbuhan ke lateral ke sinus cavernosus  diplopia dan nyeri pada wajah atau mati rasa  makin ke lateral ke lobus temporal mesial  kejang Tumor membesar  sering menekan batang hipofisis dan mengganggu penghambatan hipotalamik terhadap sekresi prolaktin  ‘stalk effect’

3. DIAGNOSTIK Diagnosis dan evaluasi pasien dimulai dengan pemeriksaan riwayat endokrinologi -neurologik dan pemeriksaan fisik yang teliti Dipandu dengan evaluasi tersebut, pemeriksaan biochemical berikut sebaiknya dilakukan sebelum preoperasi insufisiensi endokrin Pemeriksaan laboratorium meliputi PRL, GH, insulin-like growth factor type 1 (IGF-1), ACTH, cortisol, LH, FSH, TSH, tiroksin, testosteron, dan estradiol Sebelum terapi inisiasi, pasien sudah melakukan pemeriksaan neurooftalmology meliputi funduskopi, perimetri, dan pengukuran ketajaman visual

Con’t Pilihan modalitas diagnostik adalah MRI Khususnya penyangatan gadolinium sagital dan coronal sangat membantu dalam rencana operasi Dibandingkan dengan gambaran MR standar, MR 3T lebih akurat sehubungan dengan temuan keterlibatan sinus cavernosus intraoperatif Peranan CT terbatas. Pada anak, CT mungkin berguna untuk menilai sejauh mana aerasi dari sinus sphenoid, memberikan informasi penting untuk perencanaan bedah

Con’t Diagnosis banding: craniopharyngiomas, Rathke’s cysts, lymphocytic hypophysitis, meningioma, tumor metastase, aneurisma, dan proses granulomatosa Inactive adenomas secara klinis dan biokimia lebih sulit untuk dibedakan dengan lesi lain Meskipun karakteristik pencitraan lainnya dan fitur sejarah dapat memberikan petunjuk untuk diagnosis, konfirmasi mungkin tidak dapat dilakukan sampai pemeriksaan patologis bedah dilakukan

4. KLASIFIKASI DAN STAGING Berdasarkan kriteria histologi dasar, tumor pituitary dibagi menjadi 3 tipe: (1)acidophilic adenoma (GH secreting), (2)basophilic adenoma (corticotroph adenoma), dan (3)chromophobic adenoma Secara klinis, definisi inactive pituitary adenomas (nonfunctioning adenoma) adalah tumor yang tidak berhubungan dengan sindrom dari hipersekresi Tumor ini meliputi gonadotroph adenoma, null cell adenoma, dan ancocytoma Inactive pituitary adenomas selanjutnya dibedakan berdasarkan ukuran

Con’t Tumor < 10mm  microadenoma, > 10mm  macroadenoma (Fig. 12.1) Staging dan grading diusulkan oleh Hardy berdasarkan geometri tumor dan dampak terhadap sella tursica Stage 0  Intrasellar, stage A,B,C dibedakan berdasarkan progresifitas pertumbuhan suprasellar, stage D mencakup ektensi retrosellar atau tumbuh sepanjang planum sphenoidale, stage E mencapai sinus cavernosus

Con’t Grade I: Sella penampakan dan bentuk normal Grade II: Sella diperbesar tumor, tetapi tetap berada di dalamnya Grade III: Sella diperbesar tumor, dengan erosi dasar sella Grade IV: Sella mengalami erosi seluruhnya

5. TERAPI Tujuan meliputi: (1)meningkatkan kualitas dan kelangsungan hidup (2)menghilangkan efek massa beserta gejala dan tanda yang terkait (3)menjaga dan memperbaiki fungsi normal pituitary (4)pencegahan tumor pituitary kambuh kembali 5.1 Operasi -Terapi utama dengan cara operasi transphenoidal -Baru-baru ini, teknik endoskopik telah dikembangkan dan telah ditambahkan ke armamentarium bedah -Pasien yang menjalani operasi mendapat hydrocortisone praoperatif untuk 24 jam pertama -Kadar kortisol pagi diukur hari 2 dan 3 post operatif

Con’t 5.2 Radioterapi -Sebagai peran tambahan pada manajemen operasi inactive adenoma -Indikasi meliputi: residual signifikan setelah reseksi awal (terutama dalam sinus cavernosus), atau setelah operasi kedua karena rekurensi tumor -Terbukti baik untuk pencegahan jangka panjang bebas progresifitas jika digunakan pada pasien-pasien post operatif (94% pada 10 tahun) -Untuk rekuren atau residual tumor 90% pada 10 tahun -Baru-baru ini, radiosurgery stereotactic (SRS) muncul dalam pengobatan residu atau berulang, inactive pituitary adenoma hormonal. -Keuntungannya menggunakan SRS adalah kenyamanan karena pasien hanya perlu sekali datang

Con’t 5.3 Terapi Medis -Bersifat terbatas dan tidak digunakan secara rutin -Digunakan dopamin agonis atau somatostatin analog pada beberapa pasien yang menolak operasi atau beresiko tinggi dilakukan operasi -Terapi medis memiliki peranan penting pada pasien dengan hipopituitarism kecuali pada insufisiensi adrenocortical dan hypothyroidism

6. PROGNOSIS Fungsi hipofisis kembali normal mencapai 95% dengan operasi dan 90% pada wanita pramenopause Menstruasi kembali normal pada wanita amenorrhea setelah operasi sebanyak 56% Rekurensi tidak terjadi setiap waktu, menurut data berkisar 16% dalam 10 tahun Rekurensi yang membutuhkan operasi ulang hanya 6% pasien Adanya keterlibatan sinus cavernosus pada gambaran preoperatif dan tingkat residual tumor suprasella signifikan sebagai prediksi untuk pembesaran tumor post operasi

7. FOLLOW UP Tindak lanjut harus mencakup penilaian kebutuhan penggantian hormon Pasien yang tidak diberikan hydrocortisone diskrining selama follow up hanya jika melaporkan gejala insufisiensi adrenal Pasien yang diberikan hydrocortisone saat pulang dievaluasi mulai 6 minggu sampai 3 bulan post operasi dan diskrining menggunakan serum kortisol pagi hari 7.1 Incidentalomas -Dengan MRI, peningkatan jumlah pasien secara insidental terdiagnosis adenoma pituitary -Lebih dari 1/3 insidental macroadenomas akan menunjukkan pertumbuhan signifikan pada pencitraan serial -Pasien secara insidental ditemukan adenoma harus diskrining sindrom hipersekretorik subklinis seperti hipopituitarism

Con’t -Insidental microadenoma sebaiknya diperiksa kadar prolaktin serum -Pasien dengan macroadenoma seharusnya dievaluasi untuk hipopituarismnya, khususnya defisiensi kortisol dan tiroid dan juga dievaluasi untuk tes lapang pandang -Rekomendasi adalah dengan menghilangkan tumor, tapi jika klinisi memilih untuk menterapi tumor, serial pencitraan dan tes lapang pandang harus dilakukan

PERSPEKTIF MASA DEPAN Terapi gen mungkin memegang peranan pada terapi masa depan untuk adenoma hipofisis Percobaan tikus dengan prolaktinoma diinduksi estrogen diterapi dengan tetrasiklin dengan adenovirus pembawa gen tyrosine hydroxylase  pengurangan pertumbuhan tumor dan kadar prolaktin plasma Peningkatan jaringan khusus mungkin memegang peranan dalam mengarahkan terapi gen Percobaan kultur jaringan juga mengindikasikan peningkatan jaringan khusus dapat secara selektif mendukung terapi gen toksis dengan sitotoksisitas yang memuaskan untuk spesifik sel hipofisis

TERIMA KASIH