ASSALAMU ALAIKUM W.W. ANTIMIKROBA

ANTIMIKROBA … 1. PENGANTAR AM 1. DEFINISI ANTIMIKROBA (AM): Obat pembasmi mikroba, khususnya mikroba yg merugikan manusia. Mikroba: jasad renik yg tdk tms kelompok parasit. Antibiotik: zat yg dihasilkan oleh suatu mikroba, terutama fungi, yg dpt menghambat atau membasmi mikroba jenis lain. Banyak antibiotik: semisintetik atau sintetik penuh AM sintetik yg tdk diturunkan dr produk mikroba (misal sulfonamid dan kuinolon) sering digolongkan sbg antibiotik. Obat AM hrs memiliki sifat toksisitas selektif setinggi mungkin, artinya hrs bersifat sangat toksik utk mikroba, ttp relatif tdk toksik utk hospes.

ANTIMIKROBA … 2. AKTIVITAS DAN SPEKTRUM AM. Berdasarkan sifat toksisitas selektif: Bakteriostatik: menghambat pertumbuhan mikroba Bakterisid: bersifat membunuh mikroba KHM: kadar minimal utk menghambat pertumbuhan. KBM: kadar minimal utk membunuh mikroba AM tertentu aktivitasnya dpt meningkat dr bakteriostatik menjadi bakterisid bila kadar AM-nya ditingkatkan melebihi KHM.

ANTIMIKROBA … Sifat AM dpt berbeda satu dg lainnya. Penisilin G: aktif thd bakteri gram + tdk peka (resisten) thd bakteri gram - Streptomisin memiliki sifat yg sebaliknya; Tetrasiklin aktif thd bbrp bakteri gram + maupun bakteri gram -, Rickettsia dan Chlamydia. Berdasarkan perbedaan sifat ini AM dibagi menjadi dua kelompok, yi: berspektrum sempit (narrow spectrum), (misal: benzil penisilin dan streptomisin), berspektrum luas (broad spectrum), (misal: tetrasiklin dan kloramfenikol).

ANTIMIKROBA … 3. MEKANISME KERJA AM Berdasarkan mekanisme kerjanya, AM dibagi dlm lima kelompok : 1) yg mengganggu metabolisme sel mikroba; 2) yg menghambat sintesis dinding sel mikroba; 3) yg mengganggu permeabilitas membran sel mikroba; 4) yg menghambat sintesis protein sel mikroba; 5) yg menghambat sintesis atau merusak asam nukleat sel mikroba.

ANTIMIKROBA … AM yg menghambat metabolisme sel mikroba. AM dlm kelompok ini ialah sulfonamid, trimeto-prim, as. p-aminosalisilat (PAS) dan sulfon. Efek yg diperoleh: bakteriostatik. Mikroba membutuhkan as. folat dan kuman patogen hrs mensintesis sendiri as. folat dr asam para amino benzoat (PABA). Apabila sulfonamid atau sulfon menang bersaing dg PABA utk diikutsertakan dlm pembtkan as. folat, maka terbtk analog as. folat yg non fungsional. Akibatnya, kehidupan mikroba akan terganggu.

ANTIMIKROBA … Berdasarkan sifat kompetisi, efek SA dpt diatasi dg meningkatkan kadar PABA. Utk dpt bekerja, dihidrofolat hrs diubah menjadi as. tetrahidrofolat. Enzim dihidrofolat reduktase yg berperan di sini dihambat oleh trimetoprim, shg as. dihidrofolat tdk dpt direduksi menjadi as. Tetrahidrofolat yg fungsional. PAS merupakan analog PABA, dan bekerja dg menghambat sintesis as. folat pd M. tuberculosis. SA tdk efektif thd M. tuberculosis dan sebaliknya PAS tdk efektif thd bakteri yg sensitif thd SA. Hal ini disebabkan oleh perbedaan enzim utk sintesis as. folat yg bersifat khusus bg masing2 jenis mikroba.

ANTIMIKROBA … AM yg menghambat sintesis dinding sel mikroba Obat dlm klp ini ialah penisilin, sefalosporin, basitrasin, vankomisin, dan sikloserin. Dinding sel bakteri, td polipeptidoglikan yi suatu kompleks polimer mukopeptida (glikopeptida). Sikloserin menghambat reaksi yg paling dini dlm proses sintesis dinding sel; diikuti berturut- turut oleh basitrasin, vankomisin dan diakhiri oleh penisilin dan sefalosporin, yg menghambat reaksi terakhir (transpeptidasi) dlm rangkaian reaksi tsb. Oleh krn tek osmotik dlm sel kuman lbh tinggi dp di luar sel maka kerusakan dinding sel kuman menyebabkn terjadinya lisis, yg merpkan dasar efek bakterisidal pd kuman yg peka.

ANTIMIKROBA … AM yg mengganggu keutuhan membran sel mikroba Td kelompok polimiksin, gol polien serta bbg AM kemoterapeutik misal antiseptik surface active agents. Polimiksin sbg senyawa amonium-kuarterner dpt merusak membran sel setelah bereaksi dg fosfat pd fosfolipid membran sel mikroba; Antibiotik polien bereaksi dg struktur sterol yg terdpt pd membran sel fungus shg mempengaruhi permeabilitas selektif membran tsb. Antiseptik yg mengubah tegangan permukaan, dpt merusak permeabilitas selektif dr membran sel mikroba. Kerusakan membran sel menyebabkan keluarnya bbg komponen penting dr dlm sel mikroba yi protein, as. nukleat, nukleotida dll

ANTIMIKROBA … AM yg menghambat sintesis protein sel mikroba. Obat yg tms dlm kelompok ini ialah gol aminoglikosid, makrolid, linkomisin, tetrasiklin dan kloramfenikol. Utk kehidupannya, sel mikroba perlu mensintesis bbg protein. Sintesis protein berlangsung di ribosom, dg bantuan mRNA dan tRNA. Pd bakteri, ribosom td dua sub unit, yg berdasarkan konstanta sedimentasi dinyatakan sbg ribosom 30S dan 50S. Utk berfungsi pd sintesis protein, kedua komponen ini bersatu pd pangkal rantai mRNA menjd ribosom 70S.

ANTIMIKROBA … Penghambatan sintesis protein terjd dg bbg cara Streptomisin berikatan dg komponen ribosom 30S dan menyebabkan kode pd mRNA salah dibaca oleh tRNA pd waktu sintesis protein. Akibatnya terbtk protein yg abnormal dan non-fungsional bagi sel mikroba. Eritromisin berikatan dg ribosom 50S dan menghambat translokasi kompleks tRNA-peptida dr lokasi as. amino ke lokasi peptida. Akibatnya, rantai polipeptida tdk dpt diperpanjang karena lokasi as. amino tdk dpt menerima kompleks tRNA-as. amino yg baru. Linkomisin juga berikatn dg ribosom 50S dan menghambat sintesis protein Tetrasiklin berikatan dg ribosom 30S dan menghalangi masuknya kompleks tRNA-as. amino pd lokasi as. amino Kloramfenikol berikatan dg ribosom 50S dan menghambat pengikatan as. amino baru pd rantai polipeptida oleh enzim peptidil transesterase.

ANTIMIKROBA … AM yg menghambat sintesis as nukleat sel mikroba. AM yg tms dlm klp ini ialah rifampisin, dan gol kuinolon. Rifampisin, salah satu derivat rifamisin, berikatan dg enzim polimerase-RNA shg meng-hambat sintesis RNA dan DNA oleh enzim tsb. Gol kuinolon menghambat enzim DNA girase pd kuman yg fungsinya menata kromosom yg sangat panjang menjadi btk spiral hingga bisa muat dlm sel kuman yg kecil.

ANTIMIKROBA … 4. RESISTENSI Resistensi sel mikroba ialah suatu sifat tdk terganggu-nya kehidupan sel mikroba oleh AM. Sifat ini dpt merupakan suatu mekanisme alamiah utk bertahan hidup. Ada tiga pola resistensi dan sensitivitas mikroba thd AM. Pola I : belum pernah terjadi resistensi bermakna yg menimbulkan kesulitan di klinik. Contoh: Streptococcus pyogenes grup A thd penisilin G.

ANTIMIKROBA … Ada tiga pola resistensi dan sensitivitas mikroba thd AM. Pola I : belum pernah terjadi resistensi bermakna yg menimbulkan kesulitan di klinik. Contoh: Streptococcus pyogenes grup A thd penisilin G. Pola II : pergeseran dr sifat peka menjadi kurang peka, ttp tdk sampai terjadi resistensi sepenuhnya. Contoh: gonokokus bukan penghasil penisilinase; sebag besar galur masih peka thd penisilin 0,06 mg/ml, ttp jml galur yg memerlukan kadar 1 mg/ml, terus bertambah. Untunglah kadar penisilin 1 mg/ml dlm darah masih dpt dicapai dg mudah, shg belum ada masalah sifat resistensi klinis. Pola III : sifat resistensi pd taraf yg cukup tinggi, shg menimbulkan masalah di klinik. Contoh : galur ttt dr Staphylococcus yg menghasilkan b-laktamase dpt berubah menjadi resisten thd penisilin G.

ANTIMIKROBA … Faktor yg menentukan sifat resistensi atau sensitivitas mikroba thd AM terdpt pd elemen yg bersifat genetik. Berdasarkan lokasi elemen utk resistensi ini, dikenal resistensi kromosomal dan resistensi ekstra kromosomal. Sifat genetik dpt menyebabkan suatu mikroba sejak awal resisten thd suatu antimikroba (resisten alamiah). Contoh: Bakteri gram negatif yg resisten thd penisilin G.

ANTIMIKROBA … Sifat genetik: resistensi alamiah resistensi didpt (acquired resistance). resistensi yg dipindahkan (transferred resistance), mutasi genetik spontan rangsang AM (induced resistance).

ANTIMIKROBA … MEKANISME RESISTENSI. Ada 5 mekanisme resistensi kuman thd AM yi : perubahan tempat kerja (target site) obat pd mikroba; mikroba menurunkan permeabilitasnya shg obat sulit masuk ke dlm sel; inaktivasi obat oleh mikroba; mikroba membtk jalan pintas utk menghindr tahap yg dihambat oleh AM; meningkatkan produksi enzim yg dihambat oleh AM.

ANTIMIKROBA … 5. EFEK SAMPING Efek samping penggunaan AM dpt dikelompokkan menurut reaksi alergi, reaksi idiosinkrasi, reaksi toksik, serta perubahan biologik dan metabolik pd hospes.

ANTIMIKROBA … REAKSI ALERGI. Reaksi alergi dpt ditimbulkan oleh semua antibiotik dg melibatkan sistem imun tubuh hospes; terjadinya tdk bergantung pd besarnya dosis obat. Manifestasi gejala dan derajat beratnya reaksi dpt bervariasi.

ANTIMIKROBA … REAKSI IDIOSINKRASI. Gejala ini merupakan reaksi abnormal yg diturunkan secara genetik thd pemberian AM tertentu. Contoh: 10% pria berkulit hitam akan mengalami anemia hemolitik berat bila mendpt primakuin. Ini disebabkan mereka kekurangan enzim G6PD.

ANTIMIKROBA … REAKSI TOKSIK. AM pd umumnya bersifat toksik-selektif, ttp sifat ini relatif. Efek toksik pd hospes dpt ditimbulkan oleh semua jenis AM. Yg mungkin dpt dianggap relatif tdk toksik sampai kini ialah gol penisilin. Gol aminoglikosida pd umumnya bersifat toksik terutama thd Nervus octavus. Gol tetrasiklin cukup terkenal dlm mengganggu pertumbuhan jaringan tulang, tms gigi, akibat deposisi kompleks tetrasiklin kalsium-ortofosfat. Dlm dosis besar obat ini bersifat hepatotoksik, terutama pd pasien pielonefritis dan pd wanita hamil.

ANTIMIKROBA … PERUBAHAN BIOLOGIK DAN METABOLIK. Pd tubuh hospes, baik yg sehat maupun yg menderita infeksi, terdpt populasi mikroflora normal. Dg keseimbangan ekologik, populasi mikroflora tsb biasanya tdk menunjukkan sifat patogen. Penggunaan AM, terutama yg berspektrum lebar, dpt mengganggu keseimbangan ekologik mikroflora shg jenis mikroba yg meningkat jml populasinya dpt menjadi patogen. Gangguan keseimbangan ekologik mikroflora normal tubuh dpt terjd di saluran cerna, napas dan kelamin, dan pd kulit.

ANTIMIKROBA … Pd beberapa keadaan perubahan ini dpt menimbulkan superinfeksi yi suatu infeksi baru yg terjadi akibat terapi infeksi primer dg suatu AM. Mikroba penyebab superinfeksi biasanya ialah jenis mikroba yg menjadi dominan pertumbuhannya akibat penggunaan AM, misal kandidiasis sering timbul sbg akibat penggunaan antibiotik berspektrum lebar, khususnya tetrasiklin. Pd pasien yg lemah, superinfeksi potensial dpt sangat berbahaya, sebab kebanyakan mikroba penyebab superinfeksi biasanya ialah kuman gram-negatif dan stafilokok yg multi-resisten thd obat, Candida serta fungus sejati. Superinfeksi dpt menimbulkan kesulitan di RS.

ANTIMIKROBA … Faktor yg memudahkan timbulnya superinfeksi ialah : 1) adanya faktor atau penyakit yg mengurangi daya tahan pasien; 2) penggunaan AM terlalu lama; 3) Luas spektrum aktivitas AM, tunggal maupun kombinasi Makin lebar spektrum AM makin besar kemungkinan jenis mikroflora ttt menjd dominan. Frekuensi kejadian superinfeksi paling rendah ialah dg penisilin G. Utk mengatasi superinfeksi: 1) menghentikan terapi dg AM yg sedang digunakan 2) melakukan biakan mikroba penyebab superinfeksi 3) memberikan suatu AM yg efektif thd mikroba tsb Selain menimbulkan perubahan biologik, penggunaan AM ttt dpt pula menimbulkan gangguan nutrisi atau metabolik, misal gangguan absorpsi zat makanan oleh neomisin.

ANTIMIKROBA … 6. FAKTOR PENDERITA YG MEMPENGARUHI FARMAKODINAMIK DAN FARMAKOKINETIK Selain dipengaruhi oleh aktivitas AM, efek f’dinamik dan sifat f’kinetiknya, efektivitas AM dipengaruhi juga oleh berbagai faktor pasien. Umur. Neonatus: Pd umumnya memiliki organ atau sistem tubuh yg belum berkembang sepenuhnya. Misal fungsi glukuronidasi oleh hepar belum cukup lancar, shg memudahkan terjadinya efek toksik oleh kloramfenikol. Fungsi ginjal sbg alat ekskresi, juga belum lancar shg memudahkan terjadinya efek toksik oleh obat yg eliminasinya terutama melalui ginjal.

ANTIMIKROBA … Orang yg berusia lanjut seringkali mengalami kemunduran fungsi organ atau sistem tertentu, shg reaksi tubuh thd pemberian obat berubah, baik dlm segi f’dinamik maupun segi f’kinetik. Kehamilan. lbu hamil umumnya lbh peka thd pengaruh obat ttt, tms AM. Sedangkan timbulnya efek pd fetus, tergantung pd daya obat menembus sawar uri serta usia janin. Pemberian streptomisin pd ibu yg hamil tua dpt menimbulkan ketulian pd bayi yg dilahirkan, sedangkan pemberian AM pd kehamilan trimester pertama hrs diingat bahaya teratogenesisnya. Genetik. Perbedaan genetik antar ras dpt menimbulkn perbedaan reaksi thd obat. Contoh: defisiensi enzim G6PD dpt menimbulkan hemolisis akibat pemberian sulfonamid, kloramfenikol, dapson, atau nitrofurantoin.

ANTIMIKROBA … Keadaan patologik tubuh hospes. Keadaan ini dpt mengubah fdinamik dan fkinetik AM ttt. Keadaan fungsi hati dan ginjal penting diketahui. Sirosis hati atau gangguan faal hati yg berat dpt meningkatkan toksisitas tetrasiklin, memperpanjang waktu paruh eliminasi linkomisin, meningkatkan kadar kloramfenikol dlm darah shg menimbulkan bahaya toksik. Gangguan hepar dpt menyebabkan gangguan biotransformasi dan ekskresi obat melalui empedu. AM yg terutama diekskresi melalui ginjal akan mengalami kumulasi dlm tubuh hospes yg menderita gangguan fungsi ginjal. Streptomisin, kanamisin, penisilin dieliminasi dr tubuh terutama dg ekskresi melalui ginjal. Gangguan fungsi ekskresi ginjal umumnya tdk menimbulkan bahaya intoksikasi dg penisilin, ttp sebaliknya streptomisin, kanamisin (dan aminoglikosida lainnya) sangat potensial menimbulkan intoksikasi.

ANTIMIKROBA … 7. SEBAB KEGAGALAN TERAPI Faktor yg dpt menjadi penyebab kegagalan terapi: 1) Dosis yg kurang Contoh: dosis penisilin G yg utk meningitis oleh pneumokokus jauh lbh tinggi dp dosis utk pengobatan infeksi saluran nafas bawah yg disebabkan oleh kuman yg sama. 2) Masa terapi yg kurang: Para ahli cenderung melakukan individualisasi masa terapi sesuai dg tercapainya respons klinik yg memuaskan. Utk penyakit ttt seperti faringitis oleh Str. pyogenes, osteomielitis, endokarditis, lepra dan tuberkulosis paru tetap diperlukan masa terapi yg cukup.

ANTIMIKROBA … 3) Adanya faktor mekanik : abses, benda asing, jaringan nekrotik, sekuester tulang, batu saluran kemih, mukus yg banyak dll, merupakan faktor yg dpt menggagalkan terapi dg AM. Tindakan mengatasi faktor mekanik tsb yi pencucian luka, debridemen, insisi, dll, sangat menentukan keberhasilan mengatasi infeksi. 4) Kesalahan dlm menetapkan etiologi: Demam tdk selalu disebabkan oleh kuman. Virus, jamur, parasit, reaksi obat dll dpt meningkatkan suhu badan. Pemberian AM dlm keadaan ini tdk bermanfaat. 5) Faktor farmakokinetik: Tdk semua bagian tubuh dpt ditembus dg mudah oleh AM. Jaringan prostat sulit dicapai oleh kebanyakan obat. Antiseptik traktus urinarius (misalnya nitrofurantoin, as. nalidiksat, dll) hanya efektif utk infeksi saluran kemih yg terlokalisasi. Obat-obat ini tdk dpt mencapai kadar terapeutik utk infeksi di organ tubuh lain.

ANTIMIKROBA … 6) Pilihan AM yg kurang tepat: Suatu daftar AM yg dinyatakan efektif dlm uji kepekaan tdk dg sendirinya menyatakan bahwa setiap AM yg tercantum itu akan memberi efektivitas klinik yg sama. Di sini klinikus hrs dpt mengenali dan memilih AM yg secara klinis merupakan obat terpilih utk suatu kuman tertentu. Sbg contoh obat terpilih utk infeksi oleh Str. faecalis ialah ampisilin, walaupun secara in vitro kuman tsb juga dinyatakan sensitif thd sefamandol atau gentamisin. 7) Faktor pasien : Keadaan umum yg buruk dan gangguan mekanisme pertahanan badan (seluler dan humoral) merupakan faktor penting yg menyebabkan gagalnya terapi AM. Sbg contoh obat sitostatik, imunosupresan, penyakit agamaglobulinemia kongenital, AIDS, dll, menyebabkan gangguan mekanisme pertahanan badan.

ANTIMIKROBA … 8. PENGGUNAAN AM DI KLINIK 8.1. INDIKASI Penggunaan terapeutik AM di klinik bertujuan membasmi mikroba penyebab infeksi. Penggunaan AM berdasarkan indikasi sbb: Gambaran klinik penyakit infeksi, yakni efek yg ditimbulkan oleh adanya mikroba dlm tubuh hospes, dan bukan berdasarkan atas kehadiran mikroba tsb semata-mata; Efek terapi AM pd penyakit infeksi diperoleh hanya sbg akibat kerja AM thd biomekanisme mikroba, dan tdk thd biomekanisme tbh hospes; AM bukan merupakan "obat penyembuh" penyakit infeksi dlm arti kata sebenarnya.

ANTIMIKROBA … AM hanyalah mempersingkat waktu yg diperlukan tubuh hospes utk sembuh dr suatu penyakit infeksi. Seperti telah dikemukakan di atas, dg adanya invasi oleh mikroba, tubuh hospes akan bereaksi dg mengaktifkan mekanisme daya tahan tbhnya. Sebagian besar infeksi yg terjd pd hospes dpt sembuh dg sendiri, tanpa AM. Gejaia klinik infeksi terjadi akibat gangguan langsung oleh mikroba maupun oleh berbagai zat toksik yg dihasilkan mikroba. Bila mekanisme pertahanan tubuh berhasil, mikroba dan zat toksik yg dihasilkannya akan dpt disingkirkan. Dlm hal ini tdk diperlukn pemberian AM utk penyembuhan penyakit infeksi.

ANTIMIKROBA … Utk memutuskan perlu-tdknya pemberian AM pd suatu infeksi, perlu diperhatikan gejala klinik, jenis dan patogenisitas mikrobanya, serta kesanggupn mekanisme daya tahan tbh hospes Penyakit infeksi dg gejala klinik ringan, tdk perlu segera mendptkan AM. Menunda pemberian AM dpt memberikan kesempatan terangsangnya mekanisme kekebalan tubuh. Ttp penyakit infeksi dg gejala yg berat, walaupun belum membahayakan, apalagi bila telah berlangsung utk wkt lama, dg sendirinya memerlukan terapi AM. Gejala demam yg merupakan salah satu gejala sistemik penyakit infeksi paling umum, tdk merupakan indikator yg kuat utk pemberian AM.

ANTIMIKROBA … Pemberian AM berdasarkan demam tdk bijaksana, karena : 1) pemberian AM yg tdk pd tempatnya dpt merugikan pasien (berupa efek samping), dan masyarakat sekitarnya (berupa masalah resistensi); 2) demam dpt disebabkan oleh penyakit infeksi virus, yg cukup tinggi angka kejadiannya dan tdk dpt dipercepat penyembuhannya dg pemberian AM yg lazirn; 3) demam dpt juga terjadi pd penyakit noninfeksi, yg dg sendirinya bukan indikasi pemberian AM. Karena AM hanya mempercepat penyembuhan penyakit infeksi, maka AM hanya diperlukan bila infeksi berlangsung lebih dr beberapa hari dan dpt menimbulkan akibat cukup berat, misalnya pd tifus abdominalis, faringitis oleh Str. Pyogenes dg kemungkinan komplikasi penyakit jantung reumatik di kmd hari.

ANTIMIKROBA … PILIHAN AM Memilih jenis AM, menentukan dosis dan cara pemberiannya harus tepat. Dlm memilih jenis AM yg tepat hrs dipertimbangkan faktor sensitivitas mikroba thd AM, dan keadaan tubuh hospes. Utk mengetahui kepekaan mikroba thd AM secara pasti perlu dilakukan pembiakan kuman penyebab infeksi, yg diikuti dg uji kepekaan. Bila dr hasil uji kepekaan ternyata pilihan AM semula tadi tepat serta gejala klinik jelas membaik, terapi dpt dilanjutkan terus dg AM tsb. Dlm hal hasil uji sensitivitas menunjukkan ada AM lain yg lebih efektif, sedangkan dg AM semula gejala klinik penyakit menunjukkan perbaikan yg meyakinkan, AM semula tsb sebaiknya diteruskan. Ttp bila hasil perbaikan klinik kurang memuaskan, AM yg diberikan semula dpt diganti dg yg lebih tepat, sesuai dg hasil uji sensitivitas.

ANTIMIKROBA … Hasil uji sensitivitas umumnya berkorelasi yg baik dg efek klinik. Dlm keadaan tertentu dpt terjadi ketdk-sesuaian, umpamanya karena adanya benda asing, jaringan nekrotik, atau adanya hambatan fkinetik, kuman dinyatakan sensitif ttp infeksi tdk dpt diatasi. Bila AM hanya bersifat bakteriostatik, pemusnahan mikroba masih tergantung pd daya tahan tubuh hospes, tdk demikian halnya dg AM bakterisid. Suatu AM yg bersifat bakterisid dpt lebih pasti menghasilkan efek terapi, apalagi bila diketahui bahwa daya tahan tubuh hospes telah menurun. umoamanva oada oenvakit defisiensi-imun, leukemia akut, dll. Pd keadaan-keadaan ini, sebaiknya digunakan AM bakterisid. Memilih AM yg didasarkan atas luas spektrum AMnya, tdk dibenarkan karena hasil terapi tdk lebih unggul drpd hasil terapi dg AM berspektrum sempit, sedangkan superinfeksi lbh sering terjd dg AM berspektrum lebar.

ANTIMIKROBA … AM yg mutakhir misalnya sefalosporin generasi III, fluorokuinolon, aminoglikosida yg baru dll, seyogyanya tdk terlalu sering digunakan utk keperluan rutin. Keadaan tubuh hospes perlu dipertimbangkan utk dpt memilih AM yg tepat. Utk pasien penyakit infeksi yg juga berpenyakit ginjal misalnya, jika diperlukan jenis tetrasiklin sbg AM maka sebaiknya dipilih doksisiklin yg paling aman di antara tetrasiklin lainnya. Dlm menilai ongkos pengobatan, tdk cukup hanya diperhatikan harga satuan obatnya, ttp hrs pula dipertimbangkan waktu yg diperlukan utk menyembuhkn suatu penyakit a. l. sehubungan dg jml obat yg diperlukn. Pd infeksi berat seringkali hrs segera diberikan AM sementara sebelum diperoleh hasil pemeriksaan mikrobiologik. Pemilihannya hrs didasarkan pengalaman perkiraan etiologi yg paling mungkin serta AM terbaik utk infeksi tsb (Tabel 2.1).

ANTIMIKROBA … KOMBINASI AM Kombinasi AM yg digunakan menurut indikasi yg tepat dpt memberi manfaat klinik yg besar. INDIKASI PENGGUNAAN KOMBINASI Ada empat indikasi penggunaan kombinasi tdk tetap, yi : 1) Pengobatan infeksi campuran. Bbrp infeksi ttt dpt disebabkan oleh lbh dr satu jenis mikroba yg peka thd AM yg berbeda. Dlm hal ini diperlukan pemberian kombinasi AM sesuai dg kepekaan kuman penyebab infeksi campuran tsb. Contoh: infeksi pascabedah abdominal sering disebabkn oleh kuman anaerob (B. fragilis) dan kuman aerob gram-negatif yg peka thd AM yg berbeda. Kuman anaerob peka thd AM anaerobisid misalnya metronidazol, klindamisin, sefoksilin dll, sedang yg aerob peka thd gentamisin dll. OKI itu kombinasi AM diindikasikan utk keadaan ini, misal gentamisin dg metronidazol.

ANTIMIKROBA … 2) Pengobatan awal pd infeksi berat yg etiologinya belum jelas. Bbrp infeksi berat misalnya septisemia, meningitis purulenta dan infeksi berat lainnya memerlukan kombinasi AM, karena keterlambatan pengobatan dpt membahayakan jiwa pasien, sedangkan kuman penyebab belum diketahui. Kombinasi AM di sini di berikan dlm dosis penuh. Bila hasil pemeriksaan mikrobiologi telah diperoleh maka AM yg tdk diperlukan dpt dihentikan pemberiannya. Contoh: kombinasi ampisilin dan kloramfenikol diindikasikan utk terapi awal meningitis purulenta

ANTIMIKROBA … 3) Mendptkan efek sinergi. Sinergisme terjadi bila kombinasi AM menghasilkan efek yg lebih besar drpd sekedar efek aditif saja thd kuman ttt. Kombinasi seperti ini bermanfaat utk infeksi Pseudomonas pd pasien neutropenia. Secara in vitro, kombinasi karbenisilin atau likarsilin dg aminoglikosid menghasilkan efek sinergisme. 4) Memperlambat timbulnya resistensi. Bila mutasi merupakan mekanisme timbulnya resistensi thd suatu AM maka secara teoritis kombinasi AM merpkan cara efektif utk memperlambat resistensi.

ANTIMIKROBA … PROFILAKSIS AM Uji klinik membuktikan bhw pemberian profilaksis sangat bermanfaat utk bbrp indikasi tertentu, sedangkan utk indikasi lain sama sekali tdk bermanfaat atau kontroversial. Secara umum dpt dikatakan bahwa bila suatu AM digunakan utk mencegah infeksl kuman tertentu (yg peka thd AM tsb) sebelum terjadinya kolonisasi dan multiplikasi, maka profilaksis ini seringkali berhasil. Ttp bila profilaksis dimaksudkan utk mencegah kemungkinan infeksi oleh segala macam mikroba yg ada di sekitar pasien, maka profilaksis ini biasanya gagal.

ANTIMIKROBA … Secara garis besar profilaksis AM utk kasus bukan bedah diberikan utk 3 tujuan : 1) melindungi seseorang yg terpajan (exposed) kuman tertentu. Penisilin G mencegah infeksi streptokokus Grup A. Kotrimoksazol efektif utk mencegah kambuhnya infeksi saluran kemih. 2) mencegah infeksi bakterial sekunder pd seseorang yg sedang menderita penyakit lain. Misal mencegah infeksi bakterial pd pasien koma, pasien dg alat bantu napas, kateter dsb. Pencegahan yg bersifat "total" ini biasanya tdk berhasil. Mikroba yg resisten terutama Enterobacteriaceae dan jamur sering timbul sbg patogen bila profilaksis diteruskan. Flora normal tubuh pasien merpkan salah satu mekanisme penting utk mencegah kolonisasi dan infeksi oleh kuman patogen ini disebut resislensi koloni

ANTIMIKROBA … 3) Mencegah endokarditis pd pasien kelainan katup atau struktur jantung lain yg akan menempuh prosedur yg sering menimbulkan bakteremia, misalnya ekstraksi gigi, tindakan pembedahan dll. Endokarditis terjadi karena kolonisasi kuman pd katup jantung yg rusak. Profilaksis juga perlu diberikan utk pasien dg lesi jantung lainnya karena deposit fibrin dan trombosit yg menjadi tempat kolonisasi sering berhubungan dg tempat terjadinya arus darah turbulen pd jantung. Setiap tindakan yg melukai mukosa yg kaya bakteri misalnya mulut dan saluran cerna akan menyebabkan bakteremia selintas. Profilaksis ini diberikan segera sebelum tindakan.

ANTIMIKROBA … Utk profilaksis kasus bedah berlaku prinsip sbb: Penggunaan AM utk profilaksis selalu hrs dibedakan dr penggunaan utk terapi pd kasus-kasus bedah; Pemberian profilaksis AM hanya diindikasikan utk tindakan bedah tertentu yg sering disertai infeksi pascabedah, atau yg membawa akibat berat bila terjadi infeksi pascabedah; AM yg dipakai hrs sesuai dg jenis kuman yg potensial menimbulkan infeksi pascabedah; Cara pemberian biasanya iv atau im; Pemberian dilakukan pd saat induksi anestesi, tdk dibenarkan pemberian yg lebih dini dan biasanya hanya diberikan 1-2 dosis. Pemberian profilaksis lebih dr 24 jam tdk dibenarkan. Profilaksis utk bedah hanya dibenarkan utk kasus dg resiko infeksi pasca bedah yg tinggi yi yg tergolong clean-contaminated dan contaminated. Tindakan-tindakan bedah yg bersih (clean) tdk memerlukan profilaksis AM, kecuali bila dikhawatirkan akan terjadi infeksi pasca bedah yg berat sekali.

Tabel 1. PILIHAN AM BERDASARKAN EDUCATED GUESS

PENUTUP WASSALAMU ALAIKUM W.W.