Terapi Keperawatan Klien Luka Bakar Yuliati,SKp,MM

DEFINISI/PENGERTIAN LUKA BAKAR Luka bakar adalah bentuk cedera pada kulit akibat trauma oleh panas, listrik, zat kimia atau zat radioaktif. Cedera inhalasi adalah kejadian yang sering menyertai luka bakar, yang sering mengakibatkan angka kematian yang tinggi (50-60%).

ETIOLOGI LUKA BAKAR Sebagian besar kejadian kecelakaan yang mengakibatkan luka bakar terjadi di rumah selain di tempat kerja. Luka bakar akibat terbakar api merupakan kasus terbanyak pada pasien dewasa dan terkena benda panas pada anak-anak. Pada remaja luka bakar tersering akibat tersengat listrik Pria lebih sering mengalami luka bakar dari wanita Etiologi lain: Zat kimia, Radioaktif, frost bite

PATOFISIOLOGI CEDERA LUKA BAKAR Cedera luka bakar umumnya terjadi akibat penghantaran energi panas dari sumber panas ke tubuh manusia. Ada beberapa faktor yang menghambat penghantaran panas di tubuh manusia: Konduktifitas dari jaringan yang terkena. Jaringan yang paling buruk menghantarkan panas adalah tulang dan yang baik dalam penghantaran panas adalah jaringan otot, pembuluh darah dan persarafan. Keadekuatan dari sirkulasi perifer Ketebalan dari kulit, jenis atau ketebalan baju pelindung atau kelembaban kulit

Patofisiologi (Lanjutan) Reaksi fisiologis dari luka bakar sama dengan reaksi inflamasi pada umumnya. Pada daerah kulit yang terkena terjadi pelebaran pembuluh darah, mengakibatkan kulit memerah Trombosit dan leukosit menempel pada dinding endotel pembuluh darah sebagai bagian dari proses inflamasi Peningkatan permeabilitas kapiler pada luka mengakibatkan luka menjadi edema

Patofisiologi (Lanjutan) Kedalaman luka bakar sangat dipengaruhi oleh suhu dari sumber energi panas dan lama kontak dengan jaringan tubuh. Panas <44’ C tidak terdapat cedera pada kulit kecuali kontak dengan sumber dalam waktu lama Panas 49’ C selama 5 Menit dapat mengakibatkan luka bakar sampai kulit pada lapisan dermis Panas 52’ C selama 2 menit atau 60’ C selama 6 detik dapat mengakibatkan luka bakar sampai kulit pada lapisan dermis Panas 70’ C selama 1 detik pada dewasa atau kurang dari 1 detik pada anak-anak atau Lansia dapat mengakibatkan luka bakar sampai kulit pada lapisan dermis

Patofisiologi (Lanjutan) CEDERA INHALASI Sering terjadi pada area saluran nafas bagian atas dalam hitungan menit atau jam atau sampai saluran nafas bawah yang dapat mengakibatkan ARDS. Umumnya ARDS terjadi setelah cedera jalan nafasnya berlangsung lebih dari 4 jam. Dampak lain serius dari cedera inhalasi adalah keracunan gas CO yang memiliki daya ikat dengan hemoglobin 200 kali lebih kuat dari oksigen. Hipoksia otak yang dapat mengakibatkan kerusakan irreversible pada susunan saraf pusat yang permanen. Bahan plastik yang terbakar akan mengakibatkan asap yang lebih beracun dari asap biasa.

PERPINDAHAN/KEHILANGAN CAIRAN Kulit sebagai bagian terluar dari tubuh yang berfungsi untuk mengatur proses penguapan, apabila terjadi kerusakan akibat cedera luka bakar mengakibatkan klien akan mengalami kehilangan cairan. Cedera luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas kapiler, dimana cairan akan berpindah dari vaskuler ke interstitiel. Dampak lanjutnya terjadi kebocoran plasma/protein yang terjadi 24-36 jam pertama pasca cedera luka bakar.

PERPINDAHAN/KEHILANGAN CAIRAN Permeabilitas kapiler kembali berangsur normal setelah 48 jam, namun protein plasma akan kembali ke vaskuler setelah 5 hari sampai 2 minggu. Pada klien dengan fungsi jantung & ginjal yang baik, akan mengalami diuresis. Pada klien yang mengalami masalah jantung dan ginjal, klien akan mengalami kelebihan cairan dan edema pulmonal Sel darah merah akan sebagian hilang akibat terjadinya trombosis dan kematian sel darah merah akibat luka bakar. Aliran darah melambat seiring terjadinya peningkatan nilai hematokrit, mengakibatkan perfusi menurun, iskemi jaringan bahkan terjadi nekrosis jaringan.

Pengkajian Derajat Tanda & Gejala Proses Penyembuhan Derajat 1 Kulit memerah, sedikit edema, Nyeri terjadi sampai dengan 48 jam Kurang lebih terjadi dalam 5 hari kulit epidermis akan mengelupas, sembuh dengan sendirinya. Kulit terasa gatal dan berwarna pink terjadi dalam 1 minggu. Tidak terbentuk jaringan parut Derajat 2 Kulit memerah, menggelembung, edema, elastis & lembab. Klien mengeluh nyeri hebat. Helai rambut tidak mudah untuk dicabut Membutuhkan waktu beberapa minggu untuk sembuh. Akan terbentuk jaringan parut Derajat 3 Kulit yang rusak meliputi epidermis & dermis. Kulit tidak elastis. Kerusakan dapat terjadi sampai lapisan otot, lemak bahkan tulang. Klien tidak mengeluh nyeri Jaringan nekrotik harus dibersihkan. “Skin graft” dilakukan terutama area luka >5cm. Debridement mempercepat proses penyembuhan dan tumbuhnya kulit diarea “skin graft”

Derajat 1, 2, & 3

Luka Bakar Derajat 2

Luka Bakar Derajat 3

Persentase Luka Bakar (Rule of Nine)

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko tinggi kekurangan cairan b/d proses kehilangan/ perpindahan cairan Resiko tinggi infeksi b/d hilangnya integritas kulit Resiko gangguan pertukaran gas b/d cedera inhalasi Tidak efektifnya pola nafas b/d obstruksi jalan nafas, ARDS Penurunan curah jantung b/d kehilangan cairan dan shock hipovolemik Nyeri b/d cedera pada saraf perifer di kulit Gangguan perfusi jaringan b/d terjadinya edema Resiko tinggi kelebihan cairan b/d proses resusitasi cairan Keterbatasan aktifitas b/d nyeri, edema, kontraktur pada sendi Harga diri rendah b/d dampak lanjut (efek kosmetik) dari luka bakar

Intervensi Keperawatan pada Resiko Kekurangan Cairan Hitung kebutuhan cairan pengganti menggunakan rumus perhitungan cairan Berikan cairan sesuai dengan rumus yang digunakan Monitor & hitung jumlah pemasukan & pengeluaran cairan setiap 30 menit Setelah jumlah cairan yang ditentukan dari perhitungan rumus tersebut telah selesai diberikan, berikan cairan lanjutan dengan mengurangi dosis pemberian cairan secara bertahap, sesuai kebutuhan klien

Intervensi Keperawatan pada Resiko Kekurangan Cairan Monitor & hitung jumlah pemasukan dan pengeluaran cairan klien setiap 3 jam Ukur berat badan klien tiap hari Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Na, K dan elektrolit penting lainnya. Waspada terhadap tanda-tanda kelebihan cairan dan gagal jantung, terutama saat pemberian resusitasi cairan. Berikan diuretik apabila terdapat tanda-tanda kelebihan cairan

Rumus Resusitasi Cairan Baxter 24 jam pertama RL: 4ml x kgBB x % LB Diberikan : ½ nya diberikan pada 8 jam pertama ¼ nya diberikan pada 8 jam kedua ¼ nya diberikan pada 8 jam ketiga 24 jam kedua Plasma: 0,3-0,5 ml x kgBB x % LB Dextrose: +/- 2000cc

Rumus Resusitasi Cairan Brooke 24 jam pertama Koloid (darah/plasma): 0,5 x kgBB x % LB RL: 1,5 x kgBB x % LB Dextrose: 2000 ml Diberikan: ½ nya untuk 8 jam pertama ¼ nya untuk 8 jam kedua ¼ nya untuk 8 jam ketiga 24 jam kedua Koloid & RL: ½ dari jumlah yang diberikan pada 24 jam pertama

Contoh Kasus Tn. Max 45 tahun masuk ke UGD dengan luka bakar disekujur wajah, dada dan abdomen serta paha atas kanan & kiri. Pasien mengalami luka bakar akibat kompor gas meledak. Berat badan pasien diperkirakan 60 Kg. Berapa persentase luka bakar pada Tn. Max Berapa jumlah cairan dan pendistribusiannya jika dihitung menggunakan rumus Baxter

Intervensi Keperawatan pada Resiko Infeksi Cuci tangan sebelum dan sesudah ke klien/pasien menggunakan cairan disinfektan Gunakan skort/gaun, masker, sarung tangan steril dan penutup kepala pada saat setiap kali perawat melakukan perawatan ke pasien Kaji kondisi luka saat perawatan luka, ada tidaknya tanda infeksi seperti kemerahan, pembengkakan dan adanya pus Bersihkan luka dengan cairan fisiologis steril, berikan salep antibiotik tipis dan merata Pastikan klien telah mendapatkan imunisasi tetanus

Intervensi Keperawatan pada Resiko Infeksi Ganti infus/kateter sesuai dengan standar pemasangan/ penggantian infus/kateter Berikan terapi antibiotik profilaksis iv/im/oral sesuai program Kaji adanya tanda-tanda septikemia seperti penurunan kesadaran, peningkatan frekuensi pernafasan, penurunan bising usus; tanda lanjut seperti peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah. Berikan kebutuhan kebersihan diri klien seperti mandi, keramas, sikat gigi, membersihkan area perineum setelah eliminasi dan mencukur rambut sekitar area luka bakar

Proses Penyembuhan “Skin Graft” Tahap paling awal dari proses pertumbuhan “skin graft” adalah “plasmatic imbibition” yang terjadi dalam 24-48 jam pertama. Pada tahap ini terjadi kulit donor yang ditempelkan pada area resipien mulai mendapatkan nutrisi dari kapiler-kapiler di area resipien. Pada tahap ini kulit akan terlihat sedikit pucat dan agak udem. Jika yang ditanam adalah kulit donor yang lebih tipis maka pertumbuhan akan jauh lebih baik. Pada tahap ini pula jaring-jaring fibrin terbentuk dan menstimulus terbentuknya vaskularisasi baru. Tahap berikutnya adalah tahap Inosculation, yang terjadi pada 48-72 jam. Pada tahap ini terjadi proses anastomosis antara pembuluh darah yang telah ada di resipien dengan yang baru. Pada tahap ini kulit akan terlihat sedikit kebiruan. Warna kebiruan adalah akibat proses revaskularisasi yang sedang terjadi pada tahap ini. Tahap yang terjadi 1 minggu setelah “skin graft” adalah pembentukan jaringan limfe dan proses pertumbuhan kembali dari kulit yang di “graft” kan. Proses ini dapat terjadi akibat adanya revaskularisasi di area kulit donor dan resipien, walaupun seringkali dalam beberapa minggu pertama kulit masih terasa baal.

Hal Penting yang diperhatikan Post Op “Skin Graft” Idealnya saat jahitan atau straples akan di angkat, kulit sudah terlihat berwarna pink/segar dengan pinggiran area “skin graft’ yang sedikit kasar. Jelaskan pada pasien bahwa hal tersebut normal untuk beberapa bulan pertama. Karena kondisi kulit yang sangat rentan terhadap trauma dan sinar matahari, anjurkan pasien berhati-hati dan melindungi kulit dari terpapar matahari langsung. Jika terdapat sedikit jaringan nekrotik atau cairan darah yang mengering di area sekitar luka, bersihkan dengan kasa yang telah dibasahi campuran NaCl dengan H2O2, usapkan perlahan. Jika terdapat perluasan jaringan “skin graft” yang menghitam akibat nekrosis, pertanda bahwa skin graft di area tersebut gagal. Namun jaringan ini jangan dulu di debridemen karena jaringan tersebut berfungsi untuk melindungi jaringan dibawahnya. Debridemen baru dapat dilakukan jika graft benar-benar telah terlepas.

Intervensi Keperawatan pd Resiko Gangguan Pertukaran Gas Berikan oksigen sesuai program, hati-hati untuk memberikan oksigen pada klien yang menderita PPOK Jika klien stabil lakukan pengambilan darah arteri untuk pemeriksaan analisa gas darah (AGD) Kaji tanda-tanda hipoksemia seperti gelisah, takikardi dan takipnu Kaji adanya tanda-tanda cedera jalan nafas seperti rambut/bulu hidung yang keriting karena terbakar, bibir, wajah ataupun leher yang terbakar, atau adanya suara ngorok. Kaji warna dan konsistensi dahak/sputum, jika berwarna kehitaman (jelaga) segera kolaborasikan dengan dokter untuk kemungkinan dilakukan intubasi

Intervensi Keperawatan pd Resiko Gangguan Pertukaran Gas Pastikan alat-alat intubasi siap untuk digunakan, dan ventilator (ruang ICU) siap untuk menerima klien Jika cedera inhalasi benar terjadi, jika cedera sedang: Berikan oksigen dengan pelembaban/humidifikasi yang cukup Anjurkan klien nafas dalam dan batuk efektif Lakukan penghisapan lendir (suction) jika diperlukan Jika cedera inhalasi benar terjadi, jika cedera berat: Monitor ketat tanda vital, hasil AGD dan urin output Berikan bronkhodilator sesuai program Lakukan suction lebih sering

Tidak efektifnya Pola Nafas b/d obstruksi jalan nafas, penumpukan cairan akibat ARDS Berikan posisi semifowler Anjurkan klien untuk bernafas normal, tidak terlalu cepat Periksa & Monitor hasil AGD Berikan O2 sesuai program Berikan PEEP atau CPAP jika pasien terpasang ventilator Berikan terapi bronkhodilator, diuretik sesuai program Lakukan suction jika diperlukan

Pendidikan Kesehatan Pendidikan kesehatan yang diberikan sangat erat kaitannya dengan proses rehabilitasi klien untuk mengembalikan mereka ke lingkungan mereka sebagai individu yang produktif. Bantu klien melewati masa transisi dari individu yang tergantung menjadi mandiri dengan cara mengkomunikasikan kebutuhannya dan kemampuan diri yang dimilikinya. Bantu klien untuk berfikir positif tentang dirinya. Bantu klien untuk menatap-balik orang-orang sekitar/lingkungan yang menatap dirinya

Pendidikan Kesehatan Jelaskan dan peragakan cara perawatan luka setelah klien dipulangkan, yaitu: Cuci tangan Bersihkan luka dengan air bersih dan sabun yang lembut Bilas hingga bersih dengan air bersih Usap/keringkan kulit dengan lembut menggunakan handuk Usapkan/ratakan salep antibiotik sesuai dengan program

Pendidikan Kesehatan Ajarkan klien tentang tanda-tanda infeksi, seperti: Meluasnya tanda kulit yang memerah disekitar area luka bakar Meningkatnya jumlah produksi pus dari luka Meningkatnya bau yang tidak sedap dari luka Meningkatnya frekuensi dan kualitas nyeri Meningkatnya suhu tubuh klien Berikan semua informasi yang dibutuhkan klien dalam bentuk lisan dan tulisan (buklet/liflet)

Pendidikan Kesehatan pada “Skin Graft” Jelaskan dimana letak “skin donor” (SD) & “skin graft” (SG) Jaga balutan pada SD & SG agar tetap kering Jika sebagian dari luka area SD telah mengering, untuk melembabkannya dapat digunakan Vaseline® Lindungi area kulit dari sinar matahari langsung. Sebisa mungkin posisikan area luka lebih tinggi dari jantung Segera hubungi Klinik terdekat

MedSurg Nurse Specialist not only SMART but also CARE