Gangguan Mineral & Tulang pada Penyakit Ginjal Kronik (GMT-PGK) Widodo PERHIMPUNAN NEFROLOGI INDONESIA (PERNEFRI) Pertemuan Ilmiah Tahunan 5 Ikatan Perawat Dialisis – Jawa Timur – Surabaya, 26 April 2015

GMT-PGK CKD-MBD Gangguan Mineral & Tulang pada Penyakit Ginjal Kronik Chronic Kidney Disease Mineral and Bone Disorder CKD-MBD

definisi & pembagian GMT-PGK

GMT-PGK definisi sindroma klinik akibat gangguan sistemik metabolisme mineral dan tulang pada pasien PGK mencakup salah satu atau kombinasi dari : kelainan tulang dalam turnover, mineralisasi, volume, pertumbuhan linier serta kekuatannya kalsifikasi pembuluh darah atau jaringan lunak lain akibat gangguan tersebut di atas kelainan hasil evaluasi laboratoris akibat gangguan metabolisme kalsium, fosfat, HPTi (hormon paratiroid intak) dan vitamin D

GMT-PGK pembagian berdasar patologi kelainan tulang (turnover tulang, mineralisasi serta volumenya) osteitis fibrosa cystica adynamic bonde disease osteomalacia mixed uremic osteodystrophy

GMT-PGK osteodistrofi ginjal osteodistrofi renal (OR) gangguan morfologi tulang pd PGK pemeriksaan komponen skeletal pada GMT-PGK diketahui melalui pemeriksaan biopsi tulang

komplikasi GMT-PGK

GMT-PGK komplikasi gangguan pada tulang : fraktur patologis osteitis fibrosa cystica adynamic bonde disease osteomalacia mixed uremic osteodystrophy gangguan pada tulang : fraktur patologis kalsifikasi pembuluh darah kalsifikasi jaringan lunak

GMT-PGK kalsifikasi pembuluh darah penyebab kematian terbesar serangan jantung stroke kalsifikasi katup jantung kalsifikasi aorta abdominalis & a. iliaka

GMT-PGK kalsifilaksis kalsifikasi jaringan lunak hiperfosfatemia Ca x P meingkat HPTi meningkat jejas jaringan lokal pH lokal jaringan meningkat penghambatan kalsifikasi terbuang dng dialisis kelebihan asupan Ca

patofisiologi GMT-PGK

GMT-PGK patofisiologi PENURUNAN FUNGSI GINJAL RETENSI P CALCITRIOL HIPERFOSFATEMIA ABSORBSI Ca HIPOKALSEMIA  HORMON PARATIROID HIPERKALSEMIA

GMT-PGK patofisiologi HiperFosfatemia >4,6 mg/dL hiperfosfatemia hipokalsemia hiperkalsemia hiperparatiroid sekunder HipoKalsemia <8 mg/dL HiperKalsemia <10 mg/dL HPTi normal 10,4-68 pg/ml

GMT-PGK patofisiologi kalsifikasi pembuluh darah: pertambahan umur hiperfosfatemia hiperkalsemia Ca x P >55 diabetes dislipidemia terapi vitamin D penghambat vitamin K oral (warfarin)

keluhan & gejala GMT-PGK

GMT-PGK keluhan & gejala tidak spesifik awal : tanpa keluhan lanjut : nyeri tulang kelemahan otot pruritus calciphylaxis (calcemic uremic arteriolopathy) fraktur patologis

pemeriksaan penunjang GMT-PGK

GMT-PGK pemeriksaan penunjang(1) laboratoris kalsium (Ca) plasma fosfat (P) plasma hormon paratiroid (HPTi) kadar alkali fosfatase total (AFP) bone Specific Alkaline Phosphatase (bALP)

GMT-PGK kadar kalsium pada hipoalbumin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0.0 0.5 1.0 2.0 2.5 1.5 mM mg/dL total calcium ionized 48% complexed 12% protein bound 40% ultrafilterable calcium Ca koreksi (corrected Ca) = [(4 – albumin) X 0,8] + Ca total

GMT-PGK pemeriksaan penunjang(2) radiologis foto polos abdomen lateral ekokardiografi

GMT-PGK pemeriksaan penunjang(3) biopsi tulang fraktur patologis fraktur tanpa trauma trauma yang minimal HPTi 100-500 pg/ml + nyeri tulang yang hebat hiperkalsemia yang tidak dapat dijelaskan peningkatan aktifitas bASP yang tidak dapat dijelaskan

GMT-PGK frekuensi pemantauan PGK stadium frekuensi pemantauan 3 setiap 12 bulan 4 setiap 3 bulan 5 setiap bulan

tatalaksana GMT-PGK

GMT-PGK tatalaksana tatalaksana terhadap : HIPERFOSFATEMIA HIPOKALSEMIA HIPERKALSEMIA HIPERPARATIROIDISME SEKUNDER

GMT-PGK tatalaksana hiperfosfatemia(1) non-famakologis diet rendah fosfor 900 (800 – 1000) mg/hari fosfor : makanan yang diawetkan cola ~protein awasi kemungkinan malnutrisi

GMT-PGK tatalaksana hiperfosfatemia(2) farmakologis : obat pengikat fosfat aluminium hidroksida kalsium karbonat kalsium asetat magnesium karbonat lanthanum karbonat sevelamer

OBAT-OBAT PENGIKAT FOSFAT Keuntungan Efek samping / Kerugian Aluminium Hidroksida kapasitas ikat P tinggi tidak + beban Ca murah, tersedia potensi tinggi terjadi toksisitas Al & gangguan mineralisasi tulang gangguan gastrointestinal, konstipasi, rasa seperti kapur Kalsium karbonat hiper-Ca, kalsifikasi ekstraskeletal, konstipasi Kalsium asetat kapasitas ikat P >tinggi, absorbsi Ca < Ca Karbonat Magnesium Karbonat +beban Ca sedikit diare, potensi toksisitas Mg, potensi hiper-K Sevelamer  risiko kalsifikasi kardiovaskuler  kadar kolesterol perlu dosis besar / ukuran pil besar yang dapat mempengaruhi kepatuhan pasien karbonat   asidosis metabolik ? potensi pengaruhi absopsi vit larut lemak, gangguan saluran cerna mahal (?) Lanthanum Karbonat potensi akumulasi lanthanum di tulang

GMT-PGK tatalaksana hiperfosfatemia(3) dialisis : dialisis tidak banyak membuang fosfat jenis dialisat jenis membran kadar fosfat

GMT-PGK tatalaksana hipokalsemia pengikat fosfat mengandung kalsium DIALISAT  kadar kalsium : 2,5 – 3,0 mEq/L

GMT-PGK tatalaksana hiperkalsemia  tatalaksana Hiperparatiroid sekunder

GMT-PGK tatalaksana hiperparatiroid (1) kalsitriol/vitamin D analog alfacalcidol calcitriol cholecalciferol / ergocalciferol dihydrotachysterol pantau kadar iPTH, Ca, P & kalsifikasi jaringan calcimimetic doxercalciferol falecalcitriol axacalcitriol paricalcitol

GMT-PGK tatalaksana : paratiroidektomi total / subtotal medis (injeksi alkohol absolut / paricalcitol) / bedah indikasi hiperparatiroid sekunder berat + hiperkalsemia / hiperfosfatemia gagal terapi farmakologis keluhan menonjol pruritus sangat mengganggu nyeri tulang & sendi progresif kalsifilaksis

GMT-PGK tatalaksana kalsifikasi kendali kadar : P Ca HPTi kendali tekanan darah kendali glukosa darah perkecil proses keradangan stop merokok warfarin (-)

GMT-PGK tatalaksana tindakan lain: cegah asidosis metabolik adekuasi hemodialisis

GMT-PGK target pengobatan Ca koreksi P Ca x P 3 nilai normal laboratorium 2,7-4,6 mg/dl < 55 mg2/dL2 4 nilai normal laboratorium 5 8.4-9.5 mg/dl 3,5-5,5 mg/dl

ringkasan GMT-PGK

GMT-PGK ringkasan Diagnosis Terapi Pemantauan GMT-PGK hiperfosfatemia hipokalsemia – hiperkalsemia hiperparatiroid (sekunder) kelainan tulang KOMPLIKASI kalsifikasi pembuluh darah & jaringan lunak serangan jantung & pembuluh darah Diagnosis Terapi Pemantauan

Terima Kasih GMT-PGK Pertemuan Ilmiah Tahunan 5 Ikatan Perawat Dialisis – Jawa Timur Surabaya, 26 April 2015