KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Presentasi berjudul: "KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT"— Transcript presentasi:

1 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Oleh Purbianto

2 PENDAHULUAN Penderita yang oleh suatu penyebab
 Penderita gawat darurat Penderita yang oleh suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal  Time saving is life saving = waktu adalah nyawa  Tindakan pada menit-menit pertama menentukan hidup atau mati penderita  Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat

3 Karakteristik Kondisi Kegawat-Daruratan:
Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian, diagnosis, dan tindakan Keperawatan diberikan untuk seluruh usia, Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan

4 Prinsip Umum AsKep Gadar
Cepat dan tepat: a. Triase, b. Diagnose keperawatan, c. Tindakan keperawatan, d. Evaluasi yang berkelanjutan Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasi Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi

5 Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)
Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan sesuai Jaga keamanan diri perawat dan pasien Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat dan mudah dimengerti Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat digunakan. Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan

6 Triase Lapangan (Bencana)
Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan penolong. Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik dan mungkin jauh dari sempurna. Namun, tetap penting untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi (rujukan).

7 SISTEMATIKA DALAM PPGD
Triase Survei primer + resusitasi Survei sekunder Stabilisasi Rujukan / Terapi definitif

8 TRIASE TRIASE Terapi definitif Survei primer dan resusitasi / rujukan
RS. lain Kamar Operasi I C U (Quick Dx. - Quick Rx.) Survei sekunder Stabilisasi

9 TRIASE Cara pemilahan penderita berdasarkan : Kebutuhan terapi
Sumber daya yang tersedia Terapi didasarkan pada kebutuhan : A : Airway B : Breathing C : Circulation D : Disability E : Exposure

10 TRIASE & TRIASE SKENARIO
MUSIBAH MASSAL Jumlah penderita Masalah gawat darurat Tidak melebihi kemampuan RS Melebihi kemampuan RS PRIORITAS PRIORITAS Yang gawat darurat dan multi trauma Kemungkinan survival yang terbesar

11 TRIASE SKENARIO 1. + 1 2. - 3 3. 2 4. 4 5. Dst A B C D E Kasus Airway
Emergency A B C D E Kasus Airway Breathing Circulation Disability Prioritas 1. + 1 2. - 3 3. 2 4. 4 5. Dst

12 KATAGORI TRIASE MERAH  darurat, mengancam jiwa KUNING  gawat, tdk mengancam jiwa HIJAU  tidak gawat, cedera ringan HITAM  mati atau sangat parah dan tidak ada harapan hidup.

13 Triase di UGD Di UGD RS, triage dapat dilakukan dengan lebih baik dan spesifik Re-triage diperlukan karena keterbatasan alat/staf/perkembangan kondisi korban dari tempat kejadian.

14 MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit)
Prioritas Kegawatan MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit) Masalah A-B-C Kesulitan bernafas, Cedera kepala berat, Cedera tulang belakang, Syok, Kejang Nyeri dada, Cedera multipel Trauma dada/abdomen terbuka, Kelainan persalinan, Perdarahan tidak terkontrol

15 KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30 menit)
Prioritas Kegawatan… KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30 menit) Nyeri karena gangguan paru Luka bakar Penurunan kesadaran (GCS > 8) Diare dengan dehidrasi sedang Muntah terus menerus Panas tinggi

16 HIJAU: Tidak gawat tidak darurat Hitam: DOA (death on arrival)
Prioritas Kegawatan… HIJAU: Tidak gawat tidak darurat (waktu respon: 60 menit ) Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk Hitam: DOA (death on arrival) (waktu respon: 120 menit) Meningal

17 Admini- strasi Forensik/ Km Jenazah Hitam Terminal Care Ambulan
Standard Gadar Triase Pra-RS HCU Merah ICU R. Resus. Orange ICCU Admini- strasi PICU/ Perina ReTriase / Triase RS Pasien UGD R. OK IW R. Tindak / Monitor Kuning Kebidanan R.Rawat Dewasa Ambulan lain/ Datang sendiri/ diantar R. Rawat anak Hijau Pulang R. Tunggu 17

18 PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

19 PENGKAJIAN Pengkajian primer A: Airway dengan kontrol servikal B: Breathing dan ventilasi C: Circulation dengan kontrol perdarahan D: Disability E: Exposure

20 TUJUAN MENOLONG PENDERITA DENGAN TRAUMA
Mencegah kematian dan kecacatan Kata Kunci : Waktu

21 Selalu pakai alat proteksi diri
Langkah 1 Selalu pakai alat proteksi diri Sarung tangan Kaca-mata

22 A (AIRWAY)  Nilai Airway (assess)  Bila ada kelainan  atasi

23 Cara menilai Airway :  Sadar
Masih dapat berbicara  Airway baik Tanpa suara tambahan, seperti Gurgling (bunyi kumur-kumur)  Cairan Snoring (mengorok)  Lidah Stridor  Sumbatan anatomis

24 Cara menilai Airway :  Tidak Sadar
Look, listen and feel

25 Obstruksi Jalan nafas  Total  Partial

26 Obstruksi Jalan nafas Total
Tidak mampu berteriak Tidak ada udara yg dapat masuk ke paru Hanya memegangi leher

27 Pertolongan…. Heimlich manuver

28 Obstruksi Jalan nafas PARTIAL
 Mengeluh sesak (pasien sadar)  Peningkatan frekuensi pernafasan  Retraksi dinding dada  Bunyi nafas tambahan

29 Obstruksi Jalan nafas PARTIAL
Cairan (gurgling)  fingger swab

30 Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift
Lidah (snoring) Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift

31

32

33 Breathing Nilai Breathing (assess) Oksigenasi
Ventilasi (bila breathing tidak adekuat)

34 Gejala gangguan breathing
 Frekuensi pernafasan meningkat  Sesak nafas  Pucat (sianosis)  Look - listen - feel

35 Penanganan 1. Oksigen 2. Memberi bantuan nafas Mulut ke mulut
Mulut ke masker Baging/ Bag Valve Mask (BVM)

36

37 Frekuensi ventilasi tambahan
Dewasa  kali / menit Anak  20 kali / menit Bayi  20 kali / menit

38 C (Circulation) Nilai Circulation (assess) Kompresi jantung luar
 Kontrol Perdarahan  Perbaikan volume

39 Meraba denyut nadi

40 Frekuensi denyut jantung
Dewasa  Anak  Bayi  Dewasa- tachycardia bila > 100

41 41

42 Tanda syok 1. Gelisah 2. Sering menguap
3. Frekuensi denyut nadi meningkat 4. Denyut nadi lemah/ tidak teraba 5. Akral dingin 6. Kesadaran menurun 7. Frekuensi pernafasan meningkat

43 Terapi Syok  Stop perdarahan  Perbaikan volume

44 evaluasi Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi Akral hangat
Nadi lebih besar Kesadaran membaik Pantau produksi urin Dewasa : cc/jam; 0.5 cc / kg BB Anak : 1 cc / kg BB Bayi : 2 cc / kg BB

45 Disability 1. Tingkat kesadaran A = Allert
V = Respon to voice P = Respon to pain u = unresponsive 2. Pupil / tanda lateralisasi lain Ukuran pupil kanan dan kiri Respon pupil terhadap cahaya

46 Exposure 1. Buka pakaian penderita : Pakaian basah  hipotermia
Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa ? 2. Selimuti penderita : Supaya tidak hipotermia

47 AIRWAY Ada tidaknya sumbatan jalan nafas Distress pernafasan
Kemungkinan fraktur servikal Sumbatan jalan nafas total Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan sianosis

48 Contoh Sumbatan Parsial Jalan Nafas
Tampak kesulitan bernafas Retraksi supra sternal Masih terdengar suara terdengar suara : gaurgling, snoring atau stridor

49 SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS
- TIDAK ADA SUARA NAPAS - ADA KESULITAN BERNAPAS - RETRAKSI INTERKOSTAL - TIDAK DAPAT BERBICARA / BATUK - MEMEGANG LEHER - ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN - WAJAH PUCAT, SIANOTIK

50 BREATHING Frekuensi nafas Suara pernafasan
Adanya udara keluar dari jalan nafas Cara pengkajian Look : Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman, simetris atau tidak, dyspnea Listen : dengarkan dengan stetoskop Feel : rasakan dengan perkusi dan palpasi

51 CARA PENGKAJIAN Look : apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas diatas clavikula, adanya penggunaan otot tambahan Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah suara tambahan Feel : rasakan dengan cara perkusi dan palpasi

52 CIRCULATION Ada tidaknya denyut nadi karotis
Ada tidaknya tanda-tanda syok Adanya tidaknya perdarahan eksternal

53 DISABILITY AVPU Alert – Verbal – Pain – Unresponsive GCS
Eye – Motorik – Verbal Pupil Kemampuan motorik Ada tidak parese dan nilai kekuatan otot

54 PENGKAJIAN SEKUNDER Riwayat penyakit
SAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past medical history, last meal, event leading) Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST Pengkajian Head to toe Psikososial Pemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)

55 DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem, etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien.

56 CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT
Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Penurunan curah jantung Gangguan perfusi jaringan perifer Gangguan perfusi jaringan serebral Nyeri dada

57 CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT (Lanjutan...)
Kelebihan volume cairan Kekurangan volume cairan Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo) Kecemasan/panik Resiko Cedera Kerusakan mobilitas fisik

58 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Observasi, pemantauan/monitor, Tindakan mandiri keperawatan, Kolaborasi Pendidikan kesehatan

59 Contoh Intervensi Keperawatan
MANDIRI : Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur, suction, pasang OPA, NPA Breathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dll Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake output, monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan balut tekan, dll

60 Contoh Intervensi Keperawatan
KOLABORASI : Airway : Pemasangan intubasi, krikotirotomi Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll Circulation : pemberian terapi cairan, pemasangan cateter, dll

61 EVALUASI Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.

62 DOKUMENTASI Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :
Perangkat asuhan pasien. Komunikasi Dokumen Legal Penelitian Statistik Pendidikan Audit

63 Model Dokumentasi keperawatan di IGD
Prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan secara cepat dan tepat.

64 Bentuk Dokumentasi Askep
Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-ulang ( TD, BB) Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisasi Catatan pengobatan Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/penunjang Laporan kegiatan spesifik Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).

65 Terima kasih