Implementasi Jaminan Kesehatan BPJS Kesehatan Cabang Utama Semarang

Presentasi berjudul: "Implementasi Jaminan Kesehatan BPJS Kesehatan Cabang Utama Semarang"— Transcript presentasi:

1 Implementasi Jaminan Kesehatan BPJS Kesehatan Cabang Utama Semarang
Restaliana Linda M Staff Pemasaran BPJS Kesehatan Cabang Utama Semarang Contoh : Nama - Jabatan Jenni Wihartini – Kepala Grup Pemasaran BPJS Kesehatan Cab Utama Smg Jl. Sultan Agung no. 144 Semarang PT Askes (Persero)

2 1 Januari 2014 Badan Hukum Persero Koordinasi dibawah Kementerian BUMN
Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran UU No. 40 Tahun 2004 UU No. 24 Tahun 2011 PP No. 101 Tahun 2012 Perpres No. 12 Tahun 2013 Perpres No. 111 Tahun 2013 Badan Hukum Publik Koordinasi langsung dibawah Presiden Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia

3 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta 9 Prinsip Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 5 Program Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 3 Azas

4 KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN
PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JK BUKAN PBI JK Pekerja Penerima Upah (PPU) a. PNS (Pusat & Daerah) b. Anggota TNI c. Anggota Polri d. Pejabat Negara e. Pegawai Pemerintah Non PNS f. Pegawai Swasta g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah Pekerja Bukan Penerima upah (PBPU) Pekerja Mandiri Sektor Informal Bukan Pekerja (BP) a. Investor b. Pemberi Kerja c. Penerima Pensiun d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran Dept. Administrasi Kepesertaan – Grup Kepesertaan Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah  termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain

5 Sanksi Tidak Mendapatkan Pelayanan Publik
Korporasi : Perizinan terkait Usaha Izin yang diperlukan terkait mengikuti tender Izin mempekerjakan tenaga asing Izin perusahaan penyedia tenaga kerja/buruh Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Perorangan : Surat Izin Mengemudi (SIM) Paspor Sertifikat Tanah Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK)

6 Tahapan Kepesertaan JKN – BPJS Kesehatan
1 Januari 2014 : Peserta Askes Sosial, TNI/POLRI Aktif, Jamkesmas, JPK Jamsostek 1 Januari 2015 : BUMN, BUMD, Usaha Besar, Menengah, Kecil 1 Januari 2016 : Usaha Mikro termasuk Jamkesda Kab/Kota 1 Januari 2019 : Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja Pada saat pendaftaran, maka - Badan Usaha harus mendaftarkan seluruh Pekerja dan anggota keluarganya - Peserta Mandiri mendaftarkan dirinya beserta seluruh anggota keluarganya

7 Formulir Daftar Isian Peserta
Formulir 1 : PPU dan Pensiunan PNS, Veteran dan PK Formulir 2 : PBPU dan Bukan pekerja Formulir 3 : Tambahan anggota keluarga Formulir 4 : Perubahan data

8 PENDAFTARAN MUDAH DAN CEPAT
TIDAK DIPUNGUT BIAYA Dan Isi formulir dengan data yang lengkap dan benar Jangan lewat Calo !...

9 PERSYARATAN MULAI PERTANGGAL 1 NOVEMBER 2014:
Menunjukan dokumen asli KK, KTP dll. Calon Peserta BPJS harus memiliki rekening di salah satu 3 Bank yang kerjasama dengan kita (BRI, Mandiri dan BNI) Wajib mengisi nomor telepon dan alamat pada formulir Terdapat masa tunggu 7 hari setelah pendaftaran dan pembayaran iuran pertama kali

10 BESARAN IURAN NON PBI (Ps 16 )
SARARAN PESERTA PROSENTASE UPAH KONTRIBUSI Keterangan PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN 5% 2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN 3% OLEH PEMERINTAH DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN KELUARGA PEKERJA PENERIMA UPAH 4,5 % 4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA PER 1 JULI 2015 4% PEMBERI KERJA DAN 1% PEKERJA Gaji Pokok + Tunjangan Tetap Kelas II : UMK s/d 1,5 PTKP K 1 Kelas I : > 1,5 PTKP K 1 s/d 2 PTKP K 1 PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH NILAI NOMINAL 1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,- 3. Rp 59,500,- Ranap kelas 3 Ranap kelas 2 Ranap kelas 1 Tata Cara Pembayaran (Ps 17) Sementara untuk iuran non PBI yaitu bagi pekerja penerima upah dan pekerja bukan penerima upah, iuran ini berasal dari pekerja dan pemberi kerja. Dan berdasarkan perhitungan dan simulasi yang dilakukan terhadap berbagai data yang ada, diperoleh : Besaran iuran non PBI pada pekerja penerima upah sebesar 5% dari gaji/upah, dimana nilai kontribusi akan mempengaruhi kelas rawat inap RS Bagi PNS/TNI/POLRI/PENSIUAN besaran iuran sebesar 5 % dari upah (gaji pokok dan tunjangan) yang dibayar oleh PNS/TNI/Polri/Pensiunan 2 % dan Pemerintah 3% Bagi Pekerja Penerima Upah (Formal Swasta) sebesar 5% tetapi besaran usulan Pemerintah untuk kontribusi pekerja 1% dan Pemberi kerja 4% Bagi Pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja, ada 3 pilihan: - Rp ,- per jiwa per bulan untuk rawat inap kelas III - Rp ,- per jiwa per bulan untuk rawat inap kelas II - Rp ,- per jiwa per bulan untuk rawat inap kelas I Peraturan Presiden no. 111 Tahun 2013

11 Contoh Desain Kartu Peserta

12 Hak dan Kewajiban Peserta
BPJS Kesehatan Hak Peserta Mendapatkan identitas peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban sesuai prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan

13 Hak dan Kewajiban Peserta
BPJS Kesehatan Kewajiban Peserta Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang, atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan

14 PROSEDUR PELAYANAN Bagi Peserta BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

15 PELAYANAN KATASTROPIK
seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik dijamin sesuai dengan Ketentuan BPJS Kesehatan JENIS PENYAKIT MANFAAT Penyakit Gagal Ginjal Pelayanan Akomodasi, Diagnostik, Laboratorium maupun Tindakan yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik sebagai penyakit utama maupun kondisi penyulit yang menyertai Penyakit Jantung (Tindakan invasive / non invasive) Kanker Penyakit Kelainan Darah (Thalasemia, Hemofilia) Penggunaan Alat Kesehatan Canggih MRI MS CT Radioisotop Radioterapi

16 Permenkes no. 28 Tahun 2014 Status kepesertaan pasien harus dipastikan sejak awalmasuk Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL). Bila pasien berkeinginan menjadi peserta JKN dapat diberi kesempatan untuk melakukan pendaftaran dan pembayaran iuran peserta JKN dan selanjutnya menunjukkan nomor identitas peserta JKN selambat-lambatnya 3 x 24 jam hari kerja sejak yang bersangkutan dirawat atau sebelum pasien pulang (bila pasien dirawat kurang dari 3 hari). Jika sampai waktu yang telah ditentukan pasien tidak dapat menunjukkan nomor identitas peserta JKN maka pasien dinyatakan sebagai pasien umum.

17 Lanjutan…. Pelayanan obat untuk peserta JKN pada fasilitas kesehatan mengacu pada daftar obat yang tercantum dalam Fornas dan harga obat yang tercantum dalam e-katalog obat. Penggunaan obat di luar Formularium nasional di FKTPdapat digunakan apabila sesuai dengan indikasi medis dan sesuai dengan standar pelayanan kedokteran yang biayanya sudah termasuk dalam kapitasi dan tidak boleh dibebankan kepada peserta. Penggunaan obat di luar Formularium nasional di FKRTL hanya dimungkinkan setelah mendapat rekomendasidari Ketua Komite Farmasi dan Terapi dengan persetujuan Komite Medik atau Kepala/Direktur Rumah Sakit yang biayanya sudah termasuk dalam tarif INA CBGs dan tidak boleh dibebankan kepada peserta

18 Pelayanan Alat Bantu Kesehatan
BPJS Kesehatan

19 PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 25 PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; Pelayanan untuk mengatasi infertilitas Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; Perbekalan kesehatan rumah tangga; Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

20 Koordinasi Manfaat ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL BPJS KESEHATAN
Manfaat Tambahan Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan Pelkes Tingkat Pertama ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Coordination of Benefit (COB) BPJS KESEHATAN

21 Prinsip COB BPJS Kesehatan
Koordinasi manfaat diberlakukan apabila Peserta BPJS Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan dari Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Koordinasi Manfaat yang diperoleh peserta tidak melebihi total jumlah biaya pelayanan kesehatannya. Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang sesuai kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya PT Askes (Persero)

22 Kecuali Gawat Darurat*)
COB BPJS Kesehatan No Pelayanan Jenis Faskes Kelas Perawatan Penanggung Biaya BPJS Asuransi Komersial 1 RJTP Faskes BPJS Standar + - Non Faskes BPJS Kecuali Gawat Darurat*) 2 RITP 3 RJTL Naik Kelas Perawatan selisih Standar/Naik Kelas 4 RITL Standar**) Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku **) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

23 ASURANSI SWASTA YG TELAH MEMBUAT KESEPAKATAN COB
PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia PT. Asuransi Sinar Mas PT. Asuransi Tugu Mandiri PT. Asuransi Mitra Maparya Tbk PT. Asuransi Axa Mandiri Financial Service PT. Asuransi Axa Finansial Indonesia PT. Lippo General Insurance Tbk PT Avrist Assurance PT Arthagraha General Insurance PT Asuransi Astra Buana PT Asuransi Umum Mega PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya PT Asuransi Takaful keluaga PT Asuransi Bina Dana Arta PT Asuransi Jiwasraya (Persero) 16. PT Asuransi Jiwa SinarMas MSIG 17. PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia PT Tugu Pratama Indonesia PT Asuransi Multi Artha Guna PT Asuransi Central Asia PT AIA Financial PT Asuransi Jiwa Recapital PT Asuransi Allianz Life Indonesia PT Astra Aviva Life PT Bosowa Asuransi PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera PT Equity Life Indonesia PT Great Eastern Life Indonesia PT MNC Life Assurance PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha.

24 PELAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN
1 Call Center 24 Jam BPJS Kesehatan Akses dari telepon lokal, atau bila dari GSM tambahkan kode area 2 Web BPJS Kesehatan Saran/ keluhan : Hotline Service Kantor Cabang se Divre VI 1. KCU Semarang 2. KC Pekalongan 3. KCU Purwokerto 4. KCU Magelang 5. KC Boyolali 6. KCU Surakarta 7. KCU Kudus 8. KCU Yogyakarta 3

25 Terima Kasih

26 Ketentuan Pelayanan Rawat Inap di RS
Peserta JKN, kecuali peserta PBI, dimungkinkan untuk meningkatkan kelas perawatan atas permintaan sendiri pada FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Untuk pasien yang melakukan pindah kelas perawatan atas permintaan sendiri dalam satu episode perawatan hanya diperbolehkan untuk satu kali pindah kelas perawatan

27 Lanjutan……. Khusus bagi pasien yang meningkatkan kelas perawatan (kecuali peserta PBI Jaminan Kesehatan): a. sampai dengan kelas I, maka diberlakukan urun biaya selisih tarif INA-CBGs kelas ruang perawatan yang dipilih dengan tarif INA-CBGs yang menjadi haknya. b. Jika naik ke kelas perawatan VIP, maka diberlakukan urun biaya sebesar selisih tarif VIP lokal dengan tarif INA-CBGs kelas perawatan yang menjadi haknya

28 Lanjutan…… Dalam hal ruang rawat inap yang menjadi hak peserta penuh, peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi paling lama 3 (tiga) hari. Selanjutnya dikembalikan ke ruang perawatan yang menjadi haknya. Bila masih belum ada ruangan sesuai haknya, maka peserta ditawarkan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan lain yang setara atau selisih biaya tersebut menjadi tanggung jawab fasilitas kesehatan yang bersangkutan.

29 Lanjutan…. Apabila kelas sesuai hak peserta penuh dan kelas satu tingkat diatasnyapenuh,peserta dapat dirawat di kelas satu tingkat lebih rendah paling lama 3 (tiga) hari dan kemudian dikembalikan ke kelas perawatan sesuai dengan haknya. Apabila perawatan di kelas yang lebih rendah dari haknya lebih dari 3 (tiga) hari, maka BPJS Kesehatan membayar ke FKRTL sesuai dengan kelas dimana pasien dirawat

30 Lanjutan….. Bila semua kelas perawatan di rumah sakit tersebut penuh maka rumah sakit dapat menawarkan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang setara dengan difasilitasi oleh FKRTL yang merujuk dan berkoordinasi dengan BPJSKesehatan. Rumah sakit harus memberikan informasi mengenai biaya yang harus dibayarkan akibatdengan peningkatan kelas perawatan. Dalam hal peserta JKN (kecuali peserta PBI) menginginkan kenaikan kelas perawatan atas permintaan sendiri, peserta atau anggota keluarga harus menandatangani surat pernyataan tertulis dan selisih biaya menjadi tanggung jawab peserta