DOKUMENTASI KEPERAWATAN INTERVENSI & KRITERIA HASIL

Presentasi berjudul: "DOKUMENTASI KEPERAWATAN INTERVENSI & KRITERIA HASIL"— Transcript presentasi:

1 DOKUMENTASI KEPERAWATAN INTERVENSI & KRITERIA HASIL
Oleh: Sri Setiyarini

2 Dokumentasi Intervensi & kriteria Hasil
Memberi kontribusi pd : Evaluasi tujuan ps Membandingkan pkembangan tbaru ps dng kriteria hsl yg diinginkan Kesempatan Komunikasi Menentukan apakah implementasi ss/ standar Menetukan pemberi pelayana, legal protection & pembayaran Riset keperawatan

3 A. INTERVENSI KEP. (IMPLEMENTASI)
Berisi s/ rangkaian nyata dr aktivitas/tindakan Kep. yg dilakukan bsama u/ s/ intervensi Keperawatan (Eggland) dicatat dlm CATATAN PERKEMBANGAN KLINIS (CLINICAL PROGRESS NOTE) & CATATAN PERAWAT (NURSING NOTE)

4 JIKA TIDAK HARUS DITULISKAN ALASANNYA
SEMUA TINDAKAN KEPERAWATAN SETELAH DIKERJAKAN SEHARUSNYA DIDOKUMENTASIKAN, JIKA TIDAK HARUS DITULISKAN ALASANNYA

5 CATATAN PAN KLINIS Data klinis pasien Intervensi Keperawataqn
Terdiri dari : Data klinis pasien Intervensi Keperawataqn Patient Outcome (kriteria hasil pasien)

6 CATATAN PAN KLINIS Intervensi yg ditulis dpt merupakan tindakan yg berupa : Physician - initiated treatment Nursing - initiated treatment (Nursing order) Kolaborasi dokter - perawat

7 Nursing - initiated treatment (Nursing order)
Isinya a/n: Ongoing assessment Monitoring, teaching, counseling Pemberian terapi Rujukan dll

8 Bagaimana menulis ctt perkembangan
Selalu dimulai dng : Waktu & tglpenulisan Seharusnya mgambarkan: Diagnosa keperawatan Apa yg telah dikaji Data klinis Intervensi-intervensi Kriteria hasil atau respon ps Perencanaan yg lebih lanjut

9 Bagaimana menulis Intervensi dlm catatan pan
Scr sederhana meniru intervensi yg tlh direncanakan sblmnya kemudian ditulis ulang di ctt pan → BUKAN CARA YG TEPAT HARUS LEBIH DETAIL ( informasi lebih banyak yg masuk)

10 FORMAT CATATAN Pan Berbeda-beda ss/ kebijakan RS
Yg paling sering digunakan: SOAPIER (subjective, objective, assesstment,intervention,evaluasion, revisi) NARATIF TRADISIONAL PIE (problem,intervension, evalusion)

11 SOAPIER Sebelumnya ditulis dulu diagnosa medisnya ( mslh medis), baru kemudian dibuat SOAPIER Tidak menyertakan simptom primer, masalah sekunder, keluhan-keluhan, respon terhadap nyeri

12

13 NARATIF TRADISIONAL PIE Dapat menempatkan data scr CEPAT
Membantu mendokumentasikan topik kep. Yg dikehendaki Strukturnya seharusnya sama dng SOAPIER PIE Mudah dikerjakan dlm bnt format

14 FLOW SHEETS Digunakan U/ MONITORING STATUS Ps & MDOKUMENTASIKAN INTERVENSI Merubah bentuk format Ctt Pkembangan kedalam bnt CEK LIST atau FLOW SHEETS FOCUS data pd: Informasi pengkajian, intervensi atau gabungan keduanya

15 Semakin populer krn: Cepat dlm memasukan dt Informasinya mudah dibaca
Mudah u/ membandingkan dlm monitoring datanya

16 DOKUMENTASI OBAT-OBATAN (MEDICATION ADMINISTRATION RECORD = MAR)
Bentuk, ukuran & fungsinya bervariasi Harus ada informasi tgg; Nama Dosis, Frekwensi Cara pberian Side effects Tanggal instruksi, tanggal dihentikan Instruksi obat terbaru

17

18 Obat yg diberikan scr rutin ditulis diatas, sedang yg K/P dibawah
Obat ditulis SETELAH PEMBERIAN, BUKAN SEBELUMNYA Tulis WAKTU pemberian pd kolom yg ada Bagian bawah format untuk tanda tangan Pemberi obat, Nama lengkap

19 B. KRITERIA HASIL (PATIENT OUTCOME)
Refleksi dr evaluasi asuhan kep. & sbg s/ gambaran keadaan nyata ps setelah dilakukan intervensi kep. Berdasar diagnosa yg telah teridentifikasi sblmya

20 DOKUMENTASI KH Beberapa RS menggunakan format: Catatan Pan, atau
Ringkasan Kriteria Hasil Mingguan, atau Flow Sheets pd akhir perawatan Namun yg sering digunakan (di AS) yi: Ringkasan CTT Hasil ps scr Naratif Laporan Kriteria hasil Perencanaan Kep.

21 RINGKASAN CTT HASIL PS SCR NARATIF MINGGUAN
Ditulis mingguan (umumnya jumat) Ditulis oleh PN atau Case Manager Isinya: Masalah Keperawatan Kriteria hasilyg diharapkan Kriteria hasil pasien

22 LAPORAN HSL PERENCANAAN KEP.
Ditulis oleh PN atau Case Manager Harus dilengkapi maksimal dlm 60 hr setelah ps pulang Isinya: hasil ps tgl teratasi ……… …………..

23 Saat ini terutama di As & standard ANA disamping menetapkan TANGGAL TERATASI juga menetapkan TANGGAL TARGET (waktu / periode tgl yg ditargetkanuntuk mencapai hasil sesuai kriteria hasil)

24