ASURANSI KESEHATAN Tsulits Ana Mushlihatun, SE, M.S.M. & Kelompok V.

Presentasi berjudul: "ASURANSI KESEHATAN Tsulits Ana Mushlihatun, SE, M.S.M. & Kelompok V."— Transcript presentasi:

1 ASURANSI KESEHATAN Tsulits Ana Mushlihatun, SE, M.S.M. & Kelompok V

2 Sejarah Asuransi Kesehatan
Penerapan prinsip-prinsip dasar asuransi telah dilakukan oleh beberapa peradaban di dunia sejak ribuan tahun yang lalu. Hal ini berkembang secara terus menerus mengikuti perkembangan peradaban, seiring dengan semakin tingginya kebutuhan manusia akan rasa aman serta semakin seringnya berbagai bencana terjadi. Di Indonesia, perkembangan asuransi kesehatan dimulai dengan adanya asuransi sosial, yaitu asuransi kesehatan pegawai negeri diikuti oleh asuransi sosial kecelakaan bagi para pegawai swasta, dan dilanjutkan dengan asuransi sosial kesehatan bagi pegawai swasta dalam program Jamsostek. Perkembangan kehidupan sosial di Indonesia yang semakin komplek telah mendorong meningkatnya kebutuhan atas biaya pemeliharaan kesehatan dan biaya pengobatan. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut maka berbagai sistem pemeliharaan kesehatan dikembangkan.

3 Pengertian Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi yaitu = 1.rawat inap (in-patient treatment) 2.dan rawat jalan (out-patient treatment). Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum.

4 Asuransi Kesehatan Jenis-Jenis
A. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi Asuransi tripartied; apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu sama lain dan masing-masing berdiri sendiri. Asuransi bipartied; PPK dapat merupakan milik atau dikontrol oleh perusahaan asuransi. B. Ditinjau dari jumlah peserta Asuransi kesehatan individu (individual health insurance), jika pesertanya perorangan. Asuransi kesehatan keluarga (family health insurance), jika pesertanya satu keluarga. Asuransi kesehatan kelompok (group health insurance), jika pesertanya satu kelompok

5 Cont’d….. C. Ditinjau dari keikutsertaan anggota Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance). Asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok tertentu, misalnya dalam suatu perusahaan atau suatu daerah bahkan suatu negara. Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance). Asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi diserahkan kepada kemauan dan kemampuan masing-masing. D. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance).Asuransi kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan dana dilakukan oleh pemerintah. Keuntungan yang diperoleh khususnya bagi masyarakat kurang mampu karena mendapat subsidi dari pemerintah. Di lain pihak, biasanya mutu pelayanan kurang sempurna sehingga masyarakat merasa tidak puas. Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance). Asuransi kesehatan milik swasta atau pengelolaan dana dilakukan oleh suatu badan swasta. Keuntungan yang diperoleh biasanya mutu pelayanan relatif lebih baik, sedangkan kerugiannya sulit dilakukan pengamatan terhadap penyelenggaranya.

6 Cont’d….. F. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung
E. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi Hanya bertindak sebagai pengelola dana Bentuk ini berkaitan dengan model tripartied, merupakan bentuk klasik dari asuransi kesehatan. Bentuk ini akan merugikan atau menguntungkan tergantung dari kombinasi dengan sistem pembayaran yang dijalankan. Jika dikombinasikan dengan reimbursment, akan merugikan. Sebaliknya jika dikombinasi dengan prepayment akan menguntungkan. Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan. Jenis ini sesuai dengan bentuk bipartied, keuntungan yang diperoleh adalah pengamatan terhadap biaya kesehatan dapat ditingkatkan sehingga terjadi penghematan. Kerugiannya pelayanan kesehatan yang diberikan tergantung dari badan penyelenggara bukan kebutuhan masyarakat. F. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik pengobatan (kurative), pemulihan (rehabilitative), peningkatan (promotive) maupun pencegahan (preventive). Dengan demikian pelayanan yang diberikan bersifat menyeluruh (comprehensive) dengan tujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan peserta sehingga peserta jarang sakit dan secara timbal balik akan menguntungkan badan penyelenggara asuransi. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan, biasanya yang membutuhkan biaya besar, misalnya perawatan di rumah sakit atau pelayanan kesehatan yang biayanya kecil, misalnya pelayanan kesehatan di puskesmas.

7 Cont’d….. H. Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment). Dengan demikian jumlah peserta berbanding lurus dengan jumlah uang yang diterima oleh penyelenggara pelayanan kesehatan. Pembayaran berdasarkan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah anggota/penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah. G. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan penyelenggara. Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang berlebihan oleh peserta terutama bila keadaan peserta kurang. Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan penyelenggara. Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan yang berlebihan atau moral hazard ditinjau dari pihak peserta karena peserta asuransi harus memberikan kontribusi yang telah ditetapkan bila memakai layanan kesehatan (cost sharing).

8 J. Ditinjau dari jenis jaminan
Cont’d….. I. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PKK Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan (Retrospective Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by service atau patient by patient. Pembayaran di muka (pre payment),yaitu diberikan sebelum pelayanan diselenggarakan, biasanya perhitungan berdasarkan kapitasi dengan pelayanan komprehensif dengan tujuan penghematan dan mengurangi moral hazard dari penyelenggara pelayanan kesehatan. J. Ditinjau dari jenis jaminan Jaminan dengan uang, yaitu asuransi yang membayar dengan mengganti biaya pelayanan yang diberikan. Jaminan yang diberikan tidak berupa uang (Managed Care), contohnya: JPKM, Askes.

9 Secara garis besar Asuransi Kesehatan dibagi menjadi dua, yaitu:
A. Asuransi Kesehatan Sosial Asuransi kesehatan sosial adalah asuransi wajib yang ikuti oleh seluruh atau sebagian penduduk (misal :pegawai).Premi atau iurannya bukan nilai nominal, tetapi presentase upah yang wajib dibayarkan.Manfaat asuransi (benefit), ditetapkan peraturan perundang- undangan dan sama dengan semua peserta. . B. Asuransi Kesehatan Komersial Asuransi kesehatan komersial adalah asuransi yang dijual oleh perusahaan atau badan asuransi lain, sifat kepesertaannya karena sukarela, tergantung kesediaan orang atau perusahaan untuk membeli dan preminya ditetapkan dalam bentuk nominal sesuai manfaat asuransi kesehatan komersial sangat variatif dan tidak sama untuk setiap peserta

10 Cont’d….. Asuransi kesehatan merupakan kelompok produk asuransi yang memberikan perlindungan atau proteksi atas resiko hilangnya sumber finansial dikarenakan oleh kondisi tertanggung yang mengalami suatu penyakit (illness), kecelakaan (accidental injury) atau karena ketidakmampuan (disability). Dalam kelompok ini terdapat 2 jenis produk, yaitu : a. Medical Expense Coverage, yaitu jenis produk yang memberikan santunan guna membayar biaya perawatan tertanggung yang mengalami suatu penyakit atau karena kecelakaan. b. Disability Income Coverage, merupakan produk yang memberikan santunan sebagai pengganti atas hilangnya penghasilan bagi tertanggung sebagai dampak dari ketidakmampuannya dalam bekerja.

11 Manfaat Asuransi Kesehatan
Ada beberapa manfaat asuransi kesehatan selain mendekatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan antara lain: Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok orang dengan cara perangkuman risiko (risk pooling). Dengan demikian terjadi subsidi silang; yang muda membantu yang tua, yang sehat membantu yang sakit, yang kaya membantu yang miskin.

12 Cont’d….. Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai
Apabila asuransi kesehatan dapat dilaksanakan, akan diperoleh beberapa manfaat yang secara sederhana dapat disimpulkan sebagai berikut: Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai Biaya kesehatan dapat diawasi Pengawasan yang dimaksud berupa diperlakukannya berbagai peraturan yang membatasi jenis pelayanan kesehatan yang dapat diberikan oleh penyedia pelayanan dan atau yang dapat dimanfaatkan oleh peserta. Mutu pelayanan dapat diawasi Pengawasan yang dimaksud ialah melalui penilaian berkala terhadap terpenuhi atau tidaknya standar minimal pelayanan. Tersedianya data kesehatan. Data kesehatan yang lengkap diperlukan untuk merencanakan dan ataupun menilai kegiatan yang dilakukan

13 CONTOH ASURANSI KESEHATAN :

14 Cont’d….. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. BPJS bertujuan untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap Peserta dan/atau anggota keluarganya. BPJS menyelenggarakan sistem jaminan sosial nasional berdasarkan prinsip: kegotongroyongan; nirlaba; keterbukaan; kehati-hatian; akuntabilitas; portabilitas; kepesertaan bersifat wajib; dana amanat; dan hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan.

15 Cont’d….. BPJS dibagi menjadi dua yaitu: A. BPJS Kesehatan
BPJS kesehatan berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan. B. BPJS Ketenagakerjaan. BPJS ketenagakerjaan menyelenggarakan program: jaminan kecelakaan kerja; jaminan hari tua; jaminan pensiun; dan jaminan kematian.

16 BPJS bertugas untuk : melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta; memungut dan mengumpulkan Iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja; menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah; mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta; mengumpulkan dan mengelola data Peserta program Jaminan Sosial; membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program Jaminan Sosial; dan memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakat.

17 Peran Pemerintah dalam Asuransi Kesehatan
Menurut studi ILO (2003), hanya sekitar 15% penduduk Indonesia menjadi anggota salah satu asuransi kesehatan (baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun sektor swasta). Di Indonesia terdapat tiga kategori utama asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh pemerintah, yaitu: (1) asuransi kesehatan untuk PNS dan anggota ABRI (Askes); (2) asuransi kesehatan untuk pekerja perusahaan swasta(Jamsostek); dan (3) dana kesehatan masyarakat dan program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM). Suatu negara yang kuat memiliki jaminan sosial yang kuat dan mencakup seluruh rakyat.Peran negara dalam mewujudkan Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), sangat besar. Negara harus mewujudkan Kesejahteraan Masyarakat yang berkeadilan Sosial melalui pengembangan Sistem Jaminan Sosial. Sistem ini merupakan cara sekaligus tujuan mewujudkan kesejahteraan Masyarakat. 68 tahun merdeka, program jaminan sosial belum mencapai 20 persen penduduk dan kualitas Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan masih sangat buruk.

18 Kesimpulan Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar asuransi dibagi menjadi 2, yaitu asuransi kesehatan sosial dan asuransi kesehatan komersial. Asuransi Kesehatan sosial merupakan bagian dari perlindungan sosial(social security) yang bertujuan untuk melindungi masyarakat terhadap risiko-risiko biaya layanan kesehatan yang mahal sehingga setiap oarng dapat menggunakan haknya, yaitu akses terhadap pelayanan kesehatan. Sedangkan asuransi kesehatan komersial adalah asuransi yang dijual oleh perusahaan atau badan asuransi lain, sifat kepesertaannya karena sukarela, tergantung kesediaan orang atau perusahaan untuk membeli. Di Indonesia, PT. Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan asuransi sosial yang menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada para anggotanya yang utamanya merupakan para pegawai negeri sipil maupun non-sipil. Namun mulai tahun 2014, PT. Askes tersebut berubah menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang merupakan badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial.

19 Thank You !!