PENDAHULUAN Dalam mempelajari Terminologi Asuransi, terlebih dahulu perlu mengetahui arti asuransi, Beberapa pengertian asuransi didasarkan pada definisi.

Presentasi berjudul: "PENDAHULUAN Dalam mempelajari Terminologi Asuransi, terlebih dahulu perlu mengetahui arti asuransi, Beberapa pengertian asuransi didasarkan pada definisi."— Transcript presentasi:

1 PENDAHULUAN Dalam mempelajari Terminologi Asuransi, terlebih dahulu perlu mengetahui arti asuransi, Beberapa pengertian asuransi didasarkan pada definisi yang ada. Sesuai Insurance Dictionary, Undang-undang RI No. 2 th. 1992, pengertian umum yang lebih sederhana. Sejak beberapa tahun terakhir ini di Indonesia bidang usaha perasuransian semakin marak. Masyarakat sekarang sudah mulai akrab dengan asuransi. Kata-kata asuransi jiwa, asuransi pendidikan, asuransi beasiswa, dan banyak lagi yang lain sudah tidak asing lagi, apalagi dengan keluarnya UU No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan UU No. 24 tahun tentang BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) sebagai badan penyelenggara jaminan sosial yang menyelenggarakan program jaminan sosial dengan mekanisme asuransi dalam hal ini asuransi sosial.

2 Buku pegangan (Reference) :
Meskipun demikian, literatur di bidang perasuransian masih minim, untuk mendapatkan buku-buku mengenai asuransi tidak mudah. Kami coba menyusun modul Terminologi Asuransi sebagai pegangan mahasiswa dalam mempelajari Manajemen Asuransi, khususnya Manajemen Asuransi Kesehatan lebih lanjut. Kami sadari modul ini masih sangat sederhana, untuk itu saran dan kritik yang membangun sangat kami harapkan : Buku pegangan (Reference) : Insurance Dictionary karangan John R. Ingrisano, CLW & Corinne M. Ingrisano Kamus Asuransi disusun oleh Drs. A. Hasymi Ali, Drs. Agustinus Subekti, Drs. Wardana Undang-undang RI No. 2 Th tentang Perasuransian

3 TERMINOLOGI ASURANSI Beberapa pengertian mengenai asuransi berdasarkan : Insurance Dictionary Insurance : Protection, through specified money compensation or reimbursement for loss, provided by written contract against the happening of specified change or unexpected events. The transfer of risk that results when one party, for a consideration, agrees to reimburse another for loss caused by designated contingencies. The party is called the insurance company; the second, the insured, the contract, the insurance policy; the consideration, the premium; the property in question, the risk; and the contingency in question, the hazard or peril. The term assurance, common in England – is ordinarily considered identical to, and synonymous with, insurance.

4 2. Menurut Undang-undang Republik Indonesia No
2. Menurut Undang-undang Republik Indonesia No. 2 Tahun 1992 Tentang Perasuransian Sesuai Bab I Pasal 1 ayat 1 : Asuransi atau Pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada pihak tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.

5 Bab I pasal 1 ayat 2 : Obyek asuransi adalah benda dan jasa, jiwa dan raga, kesehatan manusia, tanggung jawab hukum, serta semua kepentingan lainnya yang dapat hilang, rugi dan atau berkurang nilainya. 3. Pengertian Umum (lebih sederhana) Asuransi merupakan istilah generik yang luas, biasanya suatu lembaga yang menangani risiko melalui perangkuman dan pembagian resiko. Asuransi termasuk kategori lembaga keuangan non bank karena ada unsur pengumpulan dana, sebelum untuk membayar klaim dana yang dipungut untuk investasi.

6 4. Insurance, menurut Kamus Asuransi Perlindungan, melalui kompensasi sejumlah uang atau pembayaran ganti rugi, yang disediakan berdasarkan kontrak tertulis antara dua pihak bila terjadi hal-hal yang tidak diharapkan sesuai dengan perjanjian. Asuransi dengan demikian berarti pemindahan resiko yang telah menyebabkan salah satu pihak, atas dasar pertimbangan- pertimbangan tertentu, bersepakat untuk mengganti kerugian yang dialami pihak yang lain bila sesuatu yang tidak direncanakan dan tidak diharapkan terjadi. Pihak pertama disebut perusahaan asuransi; pihak kedua disebut yang diasuransikan; kontrak yang disetujui kedua belah pihak disebut polis asuransi; pertimbangan pertanggungan atau kesediaan menanggung risiko didasarkan atas pembayaran premi; harta milik atau kekayaan yang dijaminkan adalah risiko pertanggungan; dan kecelakaan atau kejadian yang tidak diharapkan adalah bahaya, risiko kejadian (hazard). Istilah assurance, dalam pengertian umum di Inggris, biasanya identik dengan, atau sinonim dengan, asuransi (insurance)

7 Lanjutan…. 5. Rasional Asuransi : dalam kamus atau perbendaharaan kata bangsa Indonesia, kata asuransi tidak dikenal. Kata asuransi berasal dari kata asing, yaitu bahasa Inggris, yang diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia. Asal kata insurance dalam bahasa Inggris berasal dari kata to in-sure yang berarti memastikan misal jika seseorang menderita sakit ia akan mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya. Karena pihak asuradur akan menanggung biaya yang dibutuhkan untuk pengobatan penyakitnya. Asuransi merupakan jawaban dari sifat yang tidak pasti dari kejadian sakit dan kebutuhan pelayanan kesehatan. Untuk menjadikan kepastian bahwa kebutuhan akan pelayanan kesehatan dapat dibiayai secara memadai, maka seseorang atau kelompok kecil melakukan transfer risiko kepada pihak lain yang disebut asuradur, insurer, bapel : badan pelaksana asuransi. Transfer itu dilakukan dengan membayar premi, iuran, atau kontribusi.

8 BEBERAPA TERMINOLOGI ASURANSI YANG MENDASARI KONSEP ASURANSI :
Hukum jumlah besar (the law of large number) : makin besar jumlah peserta makin banyak yang ikut menanggung resiko, sehingga bagi perorangan makin kecil resiko yang ditanggung Ketidakpastian Ketidakpastian ekonomi (economic insecurity) Ketidakpastian jiwa dan harta benda Ketidakpastian kesehatan Ketidakpastian menjadi tua Risiko : ketidakpastian yang mengakibatkan kerugian secara objektif bersifat eksternal dan selalu ada, meskipun individu yang terekspos tidak menyadari, misal terhentinya penghasilan karena kecelakaan, kematian, menjadi sakit. Risiko murni : situasi yang menyangkut kemungkinan rugi atau tidak rugi, ini dapat diasuransikan (insurable), misal kematian Risiko personal ditanggulangi asuransi jiwa Risiko properti ditanggulangi asuransi kerugian Risiko Liability, mis. debt liability juga dapat ditanggulangi dengan asuransi kerugian

9 Risiko Spekulatif : yang menyangkut kemungkinan rugi atau untung,misalnya perjudian, ini tidak dapat diasuransikan. Cara – cara menangani risiko : Dihindari Ditanggung sendiri Dibagi Dikurangi Dialihkan

10 Risiko dihindari, dengan tidak berbuat apapun, karena setiap kegiatan / usaha selalu mengandung risiko, hal ini akan menghambat kemajuan individu / masyarakat. Risiko ditanggung sendiri  untuk kerugian yang relatif kecil tidak masalah, untuk kerugian yang besar sulit. Risiko dibagi salah satu alternatif Risiko dikurangi dengan ikut asuransi Risiko dialihkan

11 Risiko : umumnya kita tidak memperdalam kata-kata risiko untuk melakukan suatu tindakan selalu ada resikonya, biasanya kita mengerti apa yang dimaksudkan. Ada bahayanya. Jadi ada ketidakpastian (uncertainty) tentang terjadinya dan besarnya risiko tersebut. Umumnya orang mengartikan risiko sebagai sesuatu yang mencelakakan atau merugikan diri, sesuatu yang tidak diharapkan. Sebenarnya dalam pengertian ketidakpastian ada juga risiko keberuntungan, yaitu risiko positif, risiko yang diharapkan. Tetapi dalam dunia asuransi adalah risiko dalam kaitan dengan kerugian baik berupa materi maupun kesempatan berproduksi seperti terkena penyakit berat

12 Lanjutan… Cara – cara menghindari risiko :
Menghindarkan risiko (risk avoidance) (contoh : merokok), menghindari bahan-bahan karsinogen yang ada pada rokok Mengurangi risiko (risk reduction). Disini tidak menghindari sama sekali kemungkinan terjadinya risiko, tetapi mengurangi akibat. Contoh : jembatan penyebrangan Memindahkan risiko (risk transfer). Kita dapat memindahkan seluruh atau sebagian risiko kepada pihak lain, seperti perusahaan asuransi. Dengan teknik ini risiko yang ditransfer hanyalah risiko finansial, bukan risiko secara keseluruhan, ada sebagian risiko yang tidak bisa ditransfer. Disini risiko finansial ditanggung bersama oleh orang-orang yang sama-sama memindahkan risiko. Ini merupakan prinsip yang sangat fundamental di dalam asuransi

13 Lanjutan… Risiko yang dapat diasuransikan :
Harus ada sejumlah penduduk atau masyarakat yang homogen yang cukup besar yang akan terkena risiko yang memungkinkan kerugian, akibat risiko tadi dapat diperhitungkan dengan baik Kerugian yang timbul akibat terjadinya sesuatu risiko haruslah definitif dan dapat diukur (measurable) Kerugian yang terjadi haruslah secara kebetulan atau accidental. Kalau kerugian yang timbul terjadi karena tindakan kesengajaan karena ingin mendapatkan santunan asuransi, maka kerugian tersebut tidak dapat diasuransikan Kerugian juga tidak merupakan sesuatu yang hampir pasti akan terjadi (probabilitas kejadian sangat tinggi)atau merupakan sesuatu yang dapat direncanakan Kerugian juga tidak boleh terlalu besar atas catastrophic (bencana besar). Pengertian catastrophic atau terlalu besar dapat berarti unitnya yang besar artinya banyak orang yang terkena kerugian pada saat yang bersamaan.

14 Lanjutan… Contoh kalau suatu penyakit atau kecelakaan yang membutuhkan perawatan terjadi karena perang atau bencana alam besar umumnya perusahaan tidak menanggung atau mengeluarkan dari jaminan segala bentuk perawatan rumah sakit atau dokter sebagai akibat bencana alam besar atau peperangan atau kejadian-kejadian lain yang sifatnya massal. Kita ingat prinsip asuransi adalah suatu gotong royong, suatu sharing dari kerugian secara bersama- sama. Prinsip ini dikembangkan dari suatu asuransi bahwa hanya sebagian kecil dari group yang diasuransikan yang akan menderita kerugian tersebut pada suatu waktu tertentu. Prinsip asuransi ini didasarkan pada prinsip randomness suatu sifat acak yang sangat berkaitan erat dengan kerugian-kerugian catastrophic. Kalau sifat acak tersebut kita lihat, maka kita tidak bisa mengatakan suatu bencana perang suatu bencana acak

15 Bab III UU No 2 Tahun 1992 BAB IV Pasal 4 dan Pasal 5 :
Macam-macam Perusahaan Asuransi a. Perusahaan asuransi kerugian b. Perusahaan asuransi jiwa c. Perusahaan reasuransi  jasa pertanggungan ulang d. Perusahaan pialang asuransi  jasa keperantaraan e. Perusahaan pialang reasuransi  jasa keperantaraan f. Perusahaan agen asuransi  memasarkan jasa asuransi g. Perusahaan penilai kerugian asuransi  penilaian terhadap kerugian h. Perusahaan konsultan aktuaria

16 Asuransi Kerugian, penanggulangan risiko kerugian, kehilangan manfaat dan tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga Asuransi harta benda (properti) yang berhubungan dengan uang (pencurian) Tanggung jawab hukum (liability) Asuransi diri (kecelakaan dan kesehatan) Di Indonesia dibagi : Asuransi kebakaran karena kebakaran, petir, ledakan, kejatuhan pesawat Asuransi pengangkutan Asuransi aneka (kendaraan bermotor, asuransi kesehatan, asuransi kecelakaan diri, pencurian, uang dalam pengangkutan, uang dalam penyimpanan, kecurangan, dll)

17 b. Asuransi Jiwa (life insurance)
Asuransi kecelakaan diri Asuransi kesehatan Asuransi jiwa biasa (term insurance, whole life, endowment, annuity, menyangkut meninggalnya tertanggung dalam periode asuransi atau tetap hidup sampai akhir periode asuransi c. Reasuransi : pertanggungan ulang suatu cara penyelesaian resiko dengan pembagian resiko

18 Jenis Asuransi Berdasarkan :
Jenis risiko yang ditanggung : Asuransi jiwa, menanggung risiko perorangan (person) Asuransi kerugian; (resiko property, resiko liabiliti) Keikutsertaan anggota : Asuransi Wajib Asuransi Sukarela Jumlah peserta yang ditanggung : Asuransi Perorangan (personal insurance) Asuransi Kelompok Sifatnya : Asuransi Sosial (Social Insurance) Asuransi Komersial (Private Insurance)

19 BEBERAPA TERMINOLOGI ASURANSI
Hazard : ancaman  keadaan yang dapat menciptakan atau menambah peluang terjadinya bahaya Peril : bahaya  sebab dari kerugian Claim : klaim : tuntutan ganti rugi, permintaan pembayaran Peer Review : tilikan sejawat (sesama dokter, biasanya yang lebih ahli atau lebih senior) Cost Sharing : semua biaya ditentukan plafond biaya pelayanan oleh penanggung, selisih dibayar oleh penanggung

20 Pihak yang mengadakan kesepakatan
Tertanggung : peserta asuransi bisa perorangan atau kelompok Penanggung : badan asuransi Premi / iuran : uang pertanggungan yang diserahkan oleh tertanggung kepada penanggung Indemnitas (indemnity) : merupakan prinsip ganti rugi berkaitan dengan penggantian kerugian finansial yang dialami tertanggung

21 Fraud disebut fraudulent misrepresentation , membuat pernyataan palsu atau tidak benar.
Abuse, adalah penyalahgunaan Utilization / utilisasi : pemanfaatan (pelayanan, jasa) Over utilization : pemanfaatan pelayanan yang berlebihan Under utilization : pemanfaatan pelayanan rendah Adverse Selection : seleksi yang merugikan,ada kecenderungan masyarakat yang mempunyai resiko lebih tinggi akan lebih berminat untuk menjadi peserta asuransi.

22 Risk Overse : Penghindar risiko
Risk Neutral : bersifat netral terhadap resiko Risk Looser/risk seeker : penggemar resiko Morale Hazard : ancaman moril, sikap acuh Moral Hazard : tendensi jahat Service benefit / benefit in kind : manfaat berupa pelayanan Cash benefit : manfaat tunai (berupa penggantian uang) Peril : bahaya, (The cause of loss), penyebab kerugian Hazard : ancaman, suatu situasi yang menambah peluang terjadinya kerugian dari suatu bahaya (type konstruksi, bahan bangunan, dsb) Underwriting : Proses seleksi kesehatan tertanggung / peserta untuk menentukan tingkat resiko, selanjutnya untuk menentukan premi,memiliki jangka waktu bulan.

23 The Risk. : resiko adalah ketidakpastian yang
The Risk : resiko adalah ketidakpastian yang senantiasa dihadapi seseorang dan yang akan mengakibatkan kerugian Cara-cara Pembayaran : Deductable : pembayaran sebagian biaya pengobatan lebih dulu oleh peserta, sebelum perusahaan asuransi Limit-minimum/maksimum : biaya pelayanan minimum/maksimum yang ditanggung Co-Payment : pembayaran pendamping Co-Insurance : pembayaran % biaya sesuai kesepakatan, 25% - 75% / asuransi pendamping Fee for service : pembayaran per pelayanan/per kunjungan Negociated price : tarif yang disepakati bersama Cost Shifting : Penyesuaian biaya

24 Kapitasi : pembayaran dimuka per kapita yang akan dilayani oleh ppk
Budget system : anggaran yang disusun oleh ppk Reimbursement : restitusi; sistem penggantian biaya Law inforcement : penegakan hukum Pelayanan kesehatan paripurna : pelayanan komprehensif, preventif, promotif, kuratif, rehabilitatif Provider : pemberi pelayanan kesehatan (PPK)  RS, Poliklinik, Puskesmas, dll Risk Pooling : perangkuman resiko Tailor Made : paket khusus Benefit :pemberian/pembayaran manfaat kepada tertanggung dalam bentuk uang (cash benefit) atau pelayanan (service benefit)

25 Appropriateness of care : kelayakan pelayanan
Chronic care : pelayanan kronis (DM, TBC) Enrollees : peserta program pelayanan Excess capacity : kapasitas berlebihan Malpractice : malpraktek Mandated benefits : pertanggungan berdasarkan ketentuan Medicaid : bantuan kesehatan Medicare : pelayanan kesehatan Probabilitas : Perkiraan secara statistik terjadinya resiko Coverage : Cakupan

26 Prepayment : pembayaran diminta dimuka
Gatekeepers : tokoh penentu/institusi penentu (jaga gerbang) Hospitalization : perawatan di rumah sakit Network providers : jaringan pemberi pelayanan Physician association : asosiasi dokter Physician peer review : penilaian dokter oleh sejawat Primary care : pelayanan primer

27 Ambulatory Care : pelayanan berpindah- pindah/berobat jalan
Enviromental Factors : faktor-faktor lingkungan Fixed Premium : premium tetap Formulary : obat-obatan formula Generic Drug : obat-obatan generik Guidelines : pedoman Qualified Claim : klaim yang memenuhi syarat Managed Care : Integrasi pembiayaan dan pelayanan kesehatan Utilization Review : Meninjau kembali pola pemanfaatan

28 BAB V Terminologi Asuransi Lanjutan
Claim : A policyowner’s request or demand on the insurance company for benefits according to the provisions of a policy Claim agent : In insurance, an individual authorized by an insurance company to pay a loss Claim reserve : within an insurance company, those amounts set aside to cover future payments or claims already incurred Class rate : The insurance premium rate applicable to a specified class or risk Coinsurance (percentage participation) : A health insurance principle under which the company insure only part of the potential loss, with the insured paying the other part. For instance, in a major medical policy, the company may agree to pay 75 percent of the insured’s expenses, the insured to pay the other 25 percent. Most commonly used as synonymous with risk sharing or loss sharing. The coinsurance provision states that the insurance company and the policyowner will share covered losses.

29 Basic premium : a percentage of the standard premium used to determine the premium for a worker’s compensation risk, utilizing the retrospective rating plan that permits adjustment of the final premium for a risk on the basis of the loss experience of the insured during the period of protection, subject to maximum and minimum limits. Basic rate : The manual or experience rate from which are taken discounts or to which are added charges to compensate for the individual circumstances of risk. Beneficiary : The person to whom the proceeds of a life or health insurance policy are payable when the insured dies. There are three types of beneficiaries : Primary beneficiaries are those first entitled to the proceeds; Secondary beneficiaries are entitled to proceeds only if no primary beneficiary is living when the insured dies; Tertiary beneficiaries are those entitled to proceeds if no primary or secondary beneficiaries are alive when the insured dies. Secondary and tertiary beneficiaries are also referred to as alternate or contingent beneficiaries, since their claims are contingent on the deaths of the primary beneficiaries.

30 Benefit : Monetary sums payable to a recipient, contingent upon the occurrence of the conditions set out in the policy. Not synonymous with indemnity Indemnity : Payment of an amount to offset all or part an insured loss. Hazard : In insurance, a specific situation that introduces or increases the probability of a loss incurring event, as contrasted with the broader term for the cause of possible loss, peril. For example, accident, sickness, fire, flood, burglary and explosion are perils. Slippery floors, unsanitary conditions, shingle roofs, congested traffic, unguarded premises, and uninspected boilers are hazards. Peril : The cause of a loss. In life insurance, peril refers to death; in health insurance, it is accident or sickness. Morale Hazard : A hazard arising from indifference to loss because of the existence of insurance. Different from moral hazard. Moral Hazard : The effect of personal reputation, character, associates, personal living habits, financial responsibility, and environment.

31 Crude Death Rate = Crude Mortality Rate : the ratio of total deaths to total population during a given period of time, such as a year Coverage : The guarantee againts specific losses provided under the terms of an insurance policy. Frequently used interchangeably with the word protection. The amount and extent of the insurance provided under an insurance contract. Often used to mean insurance or insurance contract. Used synonymously with the words insurance or protection. Cover : The act of offering insurance coverage; to include within the coverage of an insurance contract Coinsurer : One who shares the risk under an insurance policy or policies Compensation : in general, payment

32 Comprehensive Coverage : Protection under one insurance agreement that covers all hazards within the general scope of the contract, except those specifically excluded Comprehensive Health Insurance : A Health insurance policy that incorporates the coverages of major medical and basic medical expense policies into one policy Compulsory Insurance : Any form of insurance required by law. Consent : To give approval. In life and health insurance, a policy may not be taken out on a person without that person’s approval. Consent is given when the insured signs the application. Contingency Reserve : A portion of surplus that most life insurance companies set aside to cover possible investment or mortality losses and operating contingencies that may arise, and thereby provide a sound margin of safety. Such funds are listed in the financial statement as contingency reserves.

33 Expiration : The date on an insurance policy indicating termination of coverage
Expiration Date : The date on an insurance policy that indicates when coverage ends Expense : The overhead cost involved in running the business, aside from losses of claims. Grace Period : Tenggang waktu timbulnya hak tertanggung

34 Protection : dalam asuransi, untuk protection digunakan kata “perlindungan” untuk menjelaskan bahwa asuransi menyediakan perlindungan menurut polis Morbidity : suatu istilah yang mengacu pada kesakitan. Misalnya morbidity rate : angka kesakitan Mortality : Mortalitas dalam asuransi, mortalitas adalah kejadian kematian yang tidak tentu yang diukur dalam satu periode usia. Mortality rate : tingkat kematian Daily Hospital Benefit (Santunan Rumah Sakit harian) : dalam polis kesehatan biaya medis, daily hospital benefit adalah liputan santunan untuk biaya rumah sakit seperti kamar, makanan, perawatan, dan jasa-jasa rutin lainnya yang diberikan per hari. Adakalanya disebut DBR (daily board and room = pangan dan kamar harian)

35 Date of Issue (tanggal penerbitan) : tanggal disetujuinya permohonan asuransi dan diterbitkannya polis atau tanggal mulai berlakunya asuransi. Date of Maturity (tanggal jatuh tempo) : tanggal tertentu dimana sebuah polis asuransi jiwa memberikan santunan jika tertanggung masih hidup Death Benefit (santunan kematian) : hasil polis yang akan dibayarkan pada waktu meninggalnya si tertanggung. Dalam polis asuransi jiwa dan kesehatan, death benefit adalah jumlah nominal yang akan dibayarkan kepada seorang beneficiary atas bukti meninggalnya si tertanggung. Death Rate (Tingkat kematian) : untuk asuransi, death rate adalah proporsi orang-orang dalam masing-masing kelompok umur yang meninggal dalamsatu tahun, biasanya dinyatakan sebagai sekian banyak kematian per seribu orang

36 Deductable (Dapat dikurangkan) : dalam banyak polis asuransi kesehatan, deductable adalah jumlah ongkos atau kerugian yang akan dibayar oleh tertanggung sebelum polis asuransi mulai membayar santunan. Perusahaan asuransi hanya membayar santunan untuk kerugian yang melebihi jumlah yang dinyatakan itu. Demography (Kependudukan) : studi mengenai penduduk dari sudut pandangan statistik-statistik vital mereka. Diagnostic Coverage (Pertanggungan Diagnostik) : Asuransi medis yang membayar ongkos-ongkos sampai kepada suatu jumlah yang dinyatakan untuk jasa-jasa diagnostik seperti pemeriksaan sinar-x atau tes-tes laboratorium lainnya Disability (Cacat, Ketidaksanggupan) : cacat fisik atau mental yang disebabkan oleh kecelakaan atau penyakit yang sebagian atau seluruhnya membatasi kesanggupan seseorang untuk melaksanakan kewajibannya, katakanlah pekerjaannya atau setiap jabatan untuk mana individu itu cocok dengan pendidikan, latihan atau pengalamannya.

37 Disability Benefit Insurance (Asuransi Santunan Cacat) : Asuransi menyediakan santunan bagi para pegawai karena kecelakaan atau penyakit yang tidak ditanggung oleh undang- undang kompensasi pekerja. Disability Pension (Pensiun Cacat) : Pensiun yang dapat dibayarkan dalam kejadian dimana seorang pegawai menjadi cacat total dan permanen sebelum usia pensiun yang normal Disability Retirement Benefits (Santunan Pensiun Cacat) : Santunan pensiun yang dibayarkan karena pensiun sebab cacat Donor : seseorang yang memberikan suatu pemberian Earnings (Penghasilan) : uang yang diperoleh dari jasa-jasa pribadi, misalnya gaji, upah dan komisi Educational Endowment (Beasiswa Pendidikan) : Polis yang dirancang untuk penyediaan uang pendidikan bagi anak-anak. Polis ini dapat atas nama orang tua atau anak. Biasanya, educational endowment jatuh tempo bila si anak mencapai usia masuk perguruan tinggi. Eligibility Period : Periode dimana ongkos-ongkos untuk peserta asuransi jiwa atau kesehatan dapat dibayarkan

38 Eligible Expense : Dalam asuransi kesehatan, eligible expense adalah ongkos yang dapat ditanggung berdasarkan syarat-syarat polis, seperti di bawah syarat- syarat umum dari asuransi biaya medis besar atau medis lengkap Employee (Pegawai) : orang yang bekerja untuk seseorang atau organisasi Employee Benefit Programs (Program Santunan Pegawai) : program santunan diberikan kepada para pegawai oleh majikan yang meliputi kemungkinan seperti ongkos medis, disability (cacat), pensiun dan kematian, biasanya dibayarkan untuk seluruhnya atau sebagian oleh majikan. Adakalanya disebut fringe benefits karena biasanya terpisah dari upah atau gaji Employee Contribution (Kontribusi Pegawai) : Pengurangan dari gaji seorang pegawai yang digunakan untuk biaya suatu rancangan pensiun atau rancangan santunan lainnya

39 Employee Pension Benefit Plan (Rancangan Santunan Pensiun Pegawai) : Suatu rancangan, dana atau program yang diadakan oleh majikan atau oleh organisasi pegawai yang menyediakan santunan pensiun bagi para pegawai atau menyediakan penghasilan yang ditunda sampai berakhirnya masa kerja. Endorsement : Perubahan tertulis pada sebuah polis asuransi, biasanya ditulis pada halaman polis yang tercetak. Endorsement dapat pula berbentuk rider. Endorsement baru sah bila ditandatangani oleh pejabat eksekutif perusahaan dan dilampirkan pada polis dan merupakan bagian dari polis itu. Exposure : dalam asuransi, exposure adalah kemungkinan kerugian. Dalam studi-studi mortality (tingkat kematian) dan morbidity (tingkat cedera), exposure adalah total jumlah yang dimasukkan ke dalam studi.

40 Family Expense Policy (Polis Biaya Keluarga) : polis asuransi kesehatan yang meliputi biaya-biaya medis dari pemilik polis dan tanggungan-tanggungan langsungnya (biasanya istri/suami dan anak-anak) Health Insurance (Asuransi Kesehatan) : nama atau sebutan yang telah diterima oleh industri asuransi sebagai istilah yang luas untuk cabang asuransi yang meliputi semua jenis penghasilan karena tidak mampu lagi bekerja, biaya pengobatan dan santunan kematian karena kecelakaan . Jenis asuransi ini juga dikenal sebagai asuransi kecelakaan dan kesehatan atau asuransi sakit dan kecelakaan Health Insurance Association of America (HIAA) : sebuah asosiasi yang didukung oleh perusahaan – perusahaan asuransi jiwa dan kesehatan dan dibentuk untuk mengadakan riset, melayani hubungan kemasyarakatan dan menyediakan landasan hukum bagi pengembangan asuransi kesehatan swasta yang bersifat sukarela.

41 Health Insurance Institute (Lembaga Asuransi Kesehatan) : Suatu lembaga yang dibentuk dan dikembangkan oleh perusahaan –perusahaan asuransi jiwa dan kesehatan untuk menyediakan arus informasi diantara para pemberi jasa asuransi jiwa dan kesehatan dan masyarakat luas Health Maintenance Organization (HMO) (Organisasi Pemeliharaan Kesehatan) : Pusat-pusat perawatan kesehatan yang menekankan perlunya perawatan kesehatan dan perlindungan kesehatan secara preventif, diagnosis awal dan perawatan kesehatan tanpa menginap di rumah sakit. Perawatan kesehatan demikian itu merupakan suatu sistem yang terorganisasi rapi untuk memberikan pemeliharaan kesehatan dan suatu prosedur pembayaran yang meliputi suatu rangkaian jasa yang luas bagi kelompok yang secara sukarela mendaftar untuk melakukan pembayaran berkala dalam jumlah yang tetap. Peserta HMO membayar suatu premi tahunan tetap dan diberi hak untuk mendapatkan pemeriksaan medis dan perawatan medis dan perawatan kesehatan secara rutin, ditambah dengan sejumlah santunan medis tertentu.

42 Hospice Care : Perawatan yang ditujukan untuk meringakan penderitaan emosional dan fisik dari seseorang yang menderita sakit, dan bukan terutama untuk menyembuhkan penyakitnya. Perawatan ini diberikan melalui fasilitas-fasilitas yang disediakan di rumah-rumah perawatan (hospice) atau di rumah masing- masing penderita sakit itu sendiri. Hospital Benefits (Manfaat Rumah Sakit) : Manfaat-manfaat asuransi kesehatan yang dapat dibayarkan untuk mengganti biaya- biaya yang telah dikeluarkan sementara yang diasuransikan dirawat di rumah sakit, seperti yang ditentukan dalam perjanjian polis. Major Hospitalization Insurance (Asuransi Perawatan Rumah Sakit Besar) : Suatu tipe asuransi pembiayaan medis yang menyediakan santunan untuk biaya perawatan rumah sakit, pada suatu batas yang tinggi, subjek pada suatu keluasan yang dapat direduksi. Kontrak-kontrak demikian mungkin berisi batas-batas maksimum internal dan suatu pasal partisipasi persentase (kadang-kadang disebut pasal koasuransi). Perbedaan dari pengobatan besar bahwa ini membayar santunan hanya ketika tertanggung dirawat di rumah sakit.

43 Malpractice (Malpraktek) : Kesalahan profesional, adanya hambatan kemampuan bisa dalam pelaksanaan dari suatu tindakan profesional. Tindakan demikian menjadikan seseorang bertanggung jawab untuk mengganti kerusakan – kerusakan yang ditimbulkannya. Maternity Benefit : Asuransi perlindungan kehamilan dan persalinan Medicaid : Asuransi kesehatan yang diselenggarakan negara (USA) untuk masyarakat miskin Medicare : Asuransi kesehatan yang diselenggarakan pemerintah untuk orang-orang tertentu (umur diatas 65 th)terutama jaminan biaya ruangan dan akomodasi RS. Mode of Payment (Model Pembayaran) : Frequensi pembiayaan premi (tahunan, semi tahunan dan lain-lain)

44 Beberapa Pengertian Penting
Negara Kesejahteraan (Welfare State) adalah negara dimana penduduknya dalam bidang pekerjaan, pelayanan medis, jaminan sosial, dan sebagainya dinilai sebagai tanggung jawab negara Jaminan Sosial (Social Security) adalah suatu program pemerintah guna memberikan perlindungan atau menjamin agar seluruh penduduknya, yang dapat dimulai dari penduduk dalam sektor formal, dapat memenuhi kebutuhan standar minimum yang layak manakala penghasilannya berhenti atau terdapat kebutuhan pokok yang tidak sanggup dipenuhi Asuransi Sosial (social insurance atau sering juga disebut public insurance) adalah salah satu bentuk pendanaan bagi terselenggaranya jaminan sosial dimana peserta jaminan sosial dengan memberikan kontribusi dalam bentuk pembayaran premi yang wajib sifatnya, yang biasanya proporsional terhadap upah, untuk mendapatkan benefit (paket jaminan) standar yang ditetapkan oleh undang-undang/peraturan

45 Lanjutan… Bantuan Sosial (social assistance) adalah program jaminan sosial yang biasanya diberikan kepada masyarakat miskin tanpa ada kewajiban bagi masyarakat miskin tersebut untuk memberikan kontribusi berupa iuran atau premi. Bantuan sosial biasanya diberikan kepada penduduk miskin dan karenanya ada alat seleksi (means test) untuk menetapkan bahwa orang yang menerima bantuan tersebut memang berhak mendapatkannya. Asuransi Komersial (commercial insurance atau sering disebut private insurance) adalah suatu bentuk asuransi yang dilaksanakan secara sukarela dimana paket jaminan ditetapkan oleh badan asuransi (asuradur) untuk memenuhi demand masyarakat tertentu dengan premi yang ditetapkan sesuai dengan variasi pertanggungan yang diberikan (risk based premium)

46 Lanjutan…. Kebutuhan dasar layak adalah paket jaminan minimal yang biasanya dipenuhi oleh suatu program jaminan sosial atau asuransi sosial yang besarnya ditetapkan oleh undang-undang atau peraturan. Tingkat kebutuhan dasar layak ini merupakan kebutuhan minimal penduduk untuk dapat hidup secara layak menurut standar suatu negara dan dapat meliputi penghasilan untuk memenuhi kebutuhan pokok, kebutuhan anak, perumahan, maupun perawatan medis. Tingkat kebutuhan dasar layak ini berubah sesuai dengan kemampuan ekonomi suatu negara. Kebutuhan dasar kesehatan adalah kebutuhan perawatan medis seseorang yang dapat memungkinkan orang tersebut hidup terbebas dari beban biaya perawatan yang tidak mampu ditanggung sendiri. Kebutuhan dasar untuk perawatan medis bukanlah perawatan yang berbiaya murah seperti halnya dengan kebutuhan dasar akan pengan dan papan untuk memungkinkan seseorang hidup layak. Kebutuhan dasar perawatan medis dapat berupa perawatan mahal yang mutlak diperlukan untuk memungkinkan pendudukan tersebut mempertahankan hidupnya yang layak

47 Lanjutan….. Nirlaba (not for profit) adalah status tujuan dibentuknya suatu badan hukum dan status pengenaan pajak suatu badan hukum yang tidak menjadi objek pajak penghasilan badan. Badan hukum seperti ini dapat memiliki sisa hasil usaha atau surplus akan tetapi surplus ini bukanlah milik pemegang saham atau sekelompok orang (tidak ada dividen). Surplus tersebut merupakan milik masyarakat umum (tertentu atau tanpa batasan tertentu). Organisasi profesi atau parpol merupakan suatu badan nirlaba yang bukan merupakan objek pajak. Pengelola atau pegawai badan tersebut adalah entitas pencari laba (for profit) dan karenanya menjadi objek pajak penghasilan. Pencari laba (for profit) adalah status suatu lembaga/entitas yang bertujuan untuk mencari laba dan membagikan laba tersebut kepada pemegang saham (dividen) sebagai pemilik lembaga tersebut. Laba perusahaan/lembaga ini dikenakan pajak penghasilan badan, yang oleh pemerintah dijadikan sumber penerimaan pemerintah untuk diredistribusi melalui berbagai program pemerintah

48 Lanjutan…. Badan Hukum adalah status hukum suatu badan yang diakui oleh sistem hukum Indonesia yang memiliki kewenangan hukum untuk menyelenggarakan suatu transaksi seperti melakukan kontrak kerja atau kontrak jual beli Dana Amanat (trust fund) adalah suatu bentuk badan hukum yang secara resmi baru dikenal di Indonesia dengan dibentuknya BPJS yang bertugas menerima, menyimpan, dan mengeluarkan dana masyarakat yang dipercayakan kepadanya namun badan ini bukanlah badan lembaga usaha bisnis yang dimiliki oleh sekelompok orang. Badan ini merupakan badan milik bersama anggota yang mempercayakan dananya dikelola. Lembaga pensiun pemberi kerja adalah suatu contoh dana amanat juga BPJS. Lembaga Dana Amanat terdiri atas Wali Amanat dan Badan Eksekutif

49 Organisasi Perusahaan Asuransi
Bagian Kepesertaan Dengan Tugas antara lain : Penyuluhan / Pembinaan Pendaftaran calon peserta Manajemen keluhan Bagian Pelayanan Contoh untuk asuransi kesehatan Standar pelayanan medis Persiapan tempat pelayanan medis Milik sendiri Kerjasama dengan fasilitas kesehatan

50 Penyuluhan / Pembinaan :
Adalah suatu kegiatan pemberian informasi kepada peserta asuransi agar mengetahui dan mengerti hak & kewajibannya, mentaati ketentuan dan prosedur yang berlaku Metode : Pemberian Informasi Langsung Pendekatan kelompok Kunjungan kepada peserta Forum Komunikasi Program Kepedulian Pemberian Informasi Tidak langsung By media cetak : leaflet, poster, booklet, buletin, dll Artikel / iklan via media cetak atau media elektronik : sponsor, advertorial, dll

51 Permintaan Informasi Adalah suatu ungkapan ketidaktahuan atau keraguan dari peserta atas sesuatu yang sedang atau diperkirakan akan dialami kemudian hari dengan cara menghubungi perusahaan asuransi baik lisan / tertulis dengan harapan mendapat jawaban / penjelasan berupa informasi

52 Pendaftaran Peserta : Data peserta (Nama, Umur, Alamat, Pekerjaan, dll) Data anggota keluarga peserta Penyusunan polis, kartu peserta, penetapan premi Menentukan hak dan kewajiban peserta Hak Peserta : Memperoleh polis / kartu peserta Memperoleh pelayanan pada fasilitas yang ditunjuk sesuai ketentuan Memperoleh penjelasan tentang hak, kewajiban dan prosedur Menyampaikan keluhan Kewajiban Peserta : Membayar premi Memberikan data / identitas diri Berperan aktif mengetahui dan mentaati semua ketentuan dan prosedur pelayanan yang berlaku Menjaga polis / kartu agar tidak rusak atau hilang/dimanfaatkan oleh yang tidak berhak

53 Keluhan : Adalah suatu reaksi ketidakpuasan peserta atas kejadian atau masalah yang pernah atau sedang dialami peserta dan diajukan kepada perusahaan asuransi atau instansi lain, baik secara lisan atau tertulis untuk mendapatkan tanggapan atau penyelesaian

54 Standar Proses Penanganan Keluhan Peserta
Adalah langkah-langkah dan batasan waktu yang harus diikuti dan dilaksanakan oleh setiap tingkatan manajemen perusahaan asuransi dalam mengatasi / menyelesaikan keluhan peserta

55 Manajemen Keluhan Keluhan disampaikan secara tertulis :
Cara penyampaian : Surat peserta/per seorangan Surat kabar/media cetak Langkah-langkah dan batas waktu penyelesaian keluhan melalui surat pribadi, surat dari instansi atau surat kabar (perlu konfirmasi unit kerja terkait) a. agar dibuat pemberitahuan bahwa keluhan sudah diterima b. surat jawaban disampaikan setelah permasalahan selesai Segera meminta masukan dari unit terkait Setelah ada masukan dari unit terkait dilakukan analisa untuk mendapatkan keputusan/tanggapan  Batas waktu ditentukan  Pengolahan Data : Pelaksana menyampaikan Rekap

56 Contoh – contoh Keluhan Peserta Askes :
Essensi Utama : Pelayanan bermutu secara konsisten merupakan harapan dari setiap pelanggan Pengukuran mutu layanan, merupakan indikator dari kepuasan pelanggan Target : memenuhi seluruh harapan pelanggan Contoh – contoh Keluhan Peserta Askes : Dokter menuliskan obat non DPHO Obat DPHO tidak lengkap, tidak tersedia di apotik Selisih yang dibayar peserta terlalu besar Pelayanan RJTL menggunakan rujukan dirasakan berbelit- belit & mempersulit Petugas medis tidak ramah Dokter datangnya terlalu siang Waktu tunggu di (Poli, Apotik) lama Dsb

57 Ukuran Penilaian Keberhasilan Penanganan Keluhan
Kecepatan Sikap petugas Kelengkapan & kejelasan informasi Penyelesaian keluhan secara tuntas

58 Langkah-langkah untuk Menyelesaikan Masalah
Mengucapkan terima kasih atas keluhan yang disampaikan peserta dan bila perlu permohonan maaf atas permasalahan yang dialami peserta Segera diberikan tanggpan / jawaban / penyelesaian saat itu juga Bila memerlukan masukan dari unit terkait, sebaiknya dianjurkan kepada peserta yang bersangkutan agar keluhan disampaikan secara tertulis

59 Sebaiknya… Lakukan yang terbaik menurut etika pergaulan / nilai-nilai yang berlaku, dan ketentuan perusahaan, serta ketentuan yang berlaku di tempat pelayanan Niatkan bahwa bekerja semata-mata bukan hanya sekedar mencari nafkah, namun lebih dari itu, bekerja dengan membantu meringankan beban orang lain itu bernilai IBADAH Jangan lupa (Senyum, Sapa dan Salam) Tingkatkan kemampuan pribadi sehingga menjadi petugas Front Liner yang profesional

60 Penanganan Keluhan  PROSES YANG PENTING
Penanganan Keluhan  PROSES YANG PENTING!!! Biaya mencari pelanggan baru = 5x maintenance Pelanggan lama PELANGGAN KECEWA 1 Orang tidak puas  bercerita ke 11 orang Bercerita kepada 5 orang Total yang tidak Puas = 67 orang tidak puas !!! PELANGGAN PUAS  hanya BERCERITA KEPADA 5 ORANG

61 Bagian Pelayanan Pelayanan adalah pelayanan dari setiap individu / karyawan kepada setiap pelanggan, baik pelanggan eksternal maupun pelanggan internal yang dilakukan secara profesional

62 Pelayanan Profesional
Ramah Cepat Informatif Dengan sentuhan kemanusiaan Ada dua jenis Pelanggan : Pelanggan eksternal adalah peserta, provider, dan instansi terkait serta pemegang saham Pelanggan internal berada di dalam organisasi dan memiliki pengaruh pada kinerja dan kualitas pelayanan

63 Paradigma Pelayanan PARADIGMA LAMA PARADIGMA BARU ORIENTASI PERUSAHAAN
TOLERANSI MENGARAHKAN DEAKTIF TRADISI AMAN ORIENTASI KERJA BEKERJA PERORANGAN PENDAPAT SAYA/KAMI SDM BIAYA TINGGI SINISTIK ORIENTASI PELANGGAN STANDAR YANG TINGGI MEMBERDAYAKAN PROAKTIF EKSPERIMEN DAN RESIKO ORIENTASI HASIL TEAM WORK PERSPEKTIF ORGANISASI SDM SEBAGAI PELANGGAN/ASET OPTIMISTIK

64 7 DOSA DALAM PELAYANAN ( 7 Sins Of Service )
APATIS MENOLAK DINGIN MEMPOSISIKAN DIRI LEBIH TINGGI BEKERJA SEPERTI ROBOT KAKU TERHADAP ATURAN SIBUK SENDIRI

65 Asuransi Kesehatan Pada asuransi kesehatan dimana pelayanan antara lain berupa pelayanan kesehatan, amak perlu disusun standar pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pelanggan Saat ini perusahaan asuransi kesehatan memberikan pelayanan kesehatan komprehensif / paripurna berupa : Upaya pencegahan (preventif) Peningkatan kesehatan (promotif) Pengobatan penyakit (kuratif) Pemulihan kesehatan (rehabilitatif)

66 Pelayanan Kesehatan dengan Spesifikasi :
Rawat Jalan Rawat inap : Di ruang perawatan kelas III s/d VIP Lamanya perawatan ditentukan maksimal sampai berapa bulan Macam penyakit yang dijamin Penentuan standar obat-obatan : Generik Patent Dll (contoh : Askes DPHO)

67 Konsep Asuransi Kesehatan
Pola Hubungan Bipartit Premi Ganti Rugi Pola Hubungan Tripartit Pelayanan Biaya Pelayanan Peserta Penyelenggara Asuransi Peserta Penyelenggara Asuransi Kesehatan Provider / Pemberi Pelayanan Kesehatan

68 Penentuan Provider Provider
Pelaksana pemberi pelayanan dalam asuransi kesehatan  pemberi pelayanan kesehatan Seleksi Provider Mempunyai pemetaan (mapping) terhadap jaringan provider dan domisili peserta Menyiapkan jaringan provider untuk lahan / daerah yang potensial dimana ada calon peserta yang akan jadi pengguna

69 Jenis – jenis Provider yang akan bermitra :
Dokter Keluarga Dokter Umum praktek swasta Klinik 24 jam dan atau Balai Pengobatan (BP) Rumah Sakit Apotik Optik (Toko Kacamata)

70 Kriteria Pemilihan Provider
Dokter Keluarga antara lain : Mempunyai SIP Lokasi praktek mudah dicapai Fasilitas memadai (ruang tunggu, ruang pemeriksaan) Kesediaan bekerja sama dan memenuhi ketentuan perusahaan asuransi Waktu tunggu tidak terlalu lama

71 Rumah Sakit Lahan mudah dicapai Terakreditasi Mempunyai reputasi baik
Bersedia bekerja sama dan memenuhi ketentuan perusahaan asuransi Memiliki fasilitas dan ruang perawatan sesuai dengan kebutuhan peserta

72 Optikal Mempunyai izin optikal dan izin lain sesuai UU yang berlaku
Lokasi dekat dengan RS dan mudah dijangkau Mampu menyediakan kacamata yang lengkap Adanya ruang tunggu ; loket untuk informasi Bersedia bekerja sama dan memenuhi ketentuan perusahaan asuransi Memberikan penjelasan kepada pasien tentang cara pakai

73 Apotik Mempunyai izin apotik dan izin lain sesuai UU yang berlaku
Lahan dekat dengan dokter keluarga dan RS dan mudah dijangkau Mampu menyediakan obat yang lengkap (DPHO dan suplemen) Bersedia bekerja sama dan memenuhi ketentuan perusahaan asuransi Ada ruang tunggu dan ruang informasi Waktu tunggu < 30 menit untuk obat jadi dan < 60 menit untuk obat racikan Memberikan penjelasan kepada pasien tentang jumlah obat dan cara pakai

74 Tarif Pelayanan Provider
Tarif Provider dengan discount Tarif Kesepakatan Persh. Askes dgn Provider Tarif yang diatur Pemerintah

75 Pembinaan Provider Pemberian Informasi Langsung/Tidak Langsung
Pemberian Reward Forum Konsultasi dengan Instansi terkait

76 Pelayanan Non Medik Pelayanan Administrasi Layanan Informasi
Penanganan Keluhan

77 Sistem Pembayaran Provider
Kapitasi Sistem Paket Fee For Service Diagnostic Related Groups (DRG) Sistem Budget Kapitasi Total

78 Kapitasi Sistem Pembayaran dengan nilai berdasarkan jumlah banyaknya pelanggan per jiwa dikali tarip yang disepakati per bulan. Dibayar dimuka (Prepaid) Provider : Dokter Keluarga

79 Sistem Paket Sistem Pembayaran dengan nilai berdasarkan paket pelayanan, misal Paket Rawat Inap (Akomodasi,visite dokter, perawatan, dsb) Dibayar per kasus, direkap dan ditagihkan per bulan Provider : Rumah Sakit

80 Fee for Service Sistem Pembayaran dengan nilai berdasarkan per kunjungan. Dibayar per kasus, direkap dan ditagihkan per bulan Provider : Dokter Keluarga, RS, Apotik, Optik.

81 Diagnostik Related Group (DRG)
Sistem Pembayaran dengan nilai berdasarkan per group diagnosa. Dibayar per kasus, direkap dan ditagihkan per bulan Provider : Rumah Sakit

82 Sistem Budged Sistem Pembayaran dengan nilai berdasarkan budged/ anggaran yang diajukan/ disepakati Dibayar per periode anggaran Provider : Rumah Sakit

83 Sistem Kapitasi Total Sistem Pembayaran dengan nilai berdasarkan jumlah biaya seluruh pelayanan kesehatan disuatu daerah. Dibayar per periode anggaran Kerjasama dengan Pemerintah Daerah.

84 1. Definisi Utilization Review
Suatu proses pemantauan (monitoring) dan pengendalian utilisasi pelayanan kesehatan di PPK untuk menghindari pelayanan yang berlebihan (over utility) dan pelayanan kesehatan yang tidak perlu (unnecessary services)

85 2. Pengelompokkan Utilization Review
1 2.1. Prospective Review : UR yang dilakukan sebelum pelayanan diberikan kepada peserta Case Management (Manajemen Kasus) Preadminission Certification (Surat Jaminan) Outpatient Precertification (Pengesahan/Legalisasi jenis pemeriksaan/penetapan diagnosa/tindakan dan alat kesehatan) Referral Authorization/Primary Care Physician. Referral Authorization System (Sistem Rujukan) Second Opinion (pendapat dari dokter ahli lain)

86 2.2. Concurrent Review : UR yang dilakukan pada saat pelayanan diberikan kepada peserta, untuk menentukan apakah pengobatan/perawatan rawat inap dilanjutkan atau tidak Maximum Length of Stay (LOS) : Penetapan batasan lama hari rawat  standar rata-rata 4-5 hari Discharge Palnning : Rencana perawatan lanjutan setelah keluar dari RS sesuai kondisi kesehatan pasien Continued Stay Review : Kajian medis yang dilakukan saat peserta dirawat di RS, yang menjamin secara indikasi medis peserta masih dibenarkan mendapatkan rawat inap dan pengobatan sesuai diagnosa

87 2.3. Retrospective Review : UR yang dilakukan setelah pelayanan diberikan kepada peserta. Kajian dilakukan terhadap klaim dan pola utilisasi pelayanan kesehatan (pattern review) yang dapat memberikan gambaran tentang : Pola utilisasi pelayanan kesehatan oleh peserta Pola pemberian pelayanan kesehatan oleh PPK Pembiayaan pelayanan kesehatan pada PPK

88 2.4. UR Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan Kajian utilisasi pelayanan kesehatan lanjutan terhadap pelayanan kesehatan dasar. Pemberian rujukan oleh dokter keluarga sebagai gate keeper Seleksi pelayanan tingkat lanjutan / spesialis Metode kontrol utilisasi dokter spesialis

89 2.5. UR Pelayanan Obat Evaluasi penggunaan obat dengan cara review (meninjau) peresepan dokter, pemberian obat oleh apotik dan penggunaan obat oleh pasien. Pola peresepan dokter (kesesuaian dengan formularium/standar obat, peresepan obat DPHO, lama penggunaan obat, dosis obat). Pola pemberian obat oleh apotik (kepatuhan apotik terhadap PKS/Perjanjian Kerja Sama). Pola penggunaan obat oleh pasien (review periodeik, penilaian over use/under use/mis use/abuse atas penggunaan obat oleh pasien)

90 3. Tahapan Pelaksanaan Utilization Review
Pencatatan dan perekaman data Analisa data : Rate (penilaian resiko penggunaan pelayanan dan biaya dalam satu populasi) Rasio (penilaian perilaku PPK tentang seberapa seringnya melakukan pelayanan tertentu) Unit Cost (penilaian besaran biaya per kasus) ALOS (penilaian rata-rata lama hari rawat inap) Pelaporan dan umpan balik

91 4. Tujuan Pelaksanaan Utilization Review
Melaksanakan pemetaan terhadap perilaku provider dan peserta Mengetahui gambaran kinerja pelayanan kesehatan PPK Sebagai dasar dan bahan penyusunan rencana kegiatan hubungan kemitraan dan penyuluhan serta rencana anggaran pelayanan kesehatan Penyusunan langkah-langkah strategis dalam program pengendalian pelayanan.

92 Actuarial (Aktuarial)
Fungsi yang berhubungan dengan penaksiran sebagai penetapan asuransi (resiko, biaya premi) yang dihitung secara matematika Akad Istilah dalam polis asuransi syari’ah yang berasal dari bahasa Arab “al’aqd” yang berarti perikatan, perjanjian, atau pemufakadan Aktuaris Orang yang secara profesional telah menjalani pelatihan dalam berbagai aspek teknis asuransi, pensiun, dan bidang-bidang terkait lainnya Anuitas Serangkaian pembayaran periodik yang diberikan oleh perusahaan asuransi kepada pemegang polis anuitas atau tertanggung

93 Assigment (Pengalihan Hak)
Pengalihan sebagian atau keseluruhan hak untuk menerima penghasilan yang diperoleh dari suatu polis asuransi dari seseorang atau kesatuan, kepada orang atau kesatuan yang lain Bancassurance Metode distribusi penjualan asuransi menggunakan bank sebagai penyalur, umumnya menggunakan nasabah bank sebagai target pemasaran. Bancasssurance juga mengacu pada perpaduan (konvergensi) layanan perbankan dan asuransi dalam satu tempat Bancatakaful Metode distribusi penjualan asuransi syari’ah menggunakan bank syari’ah atau bank umum sebagai penyalur, umumnya menggunakan nasabah bank sebagai target pemasaran

94 Beneficiary Penerima manfaat yaitu orang atau organisasi yang mendapatkan pembayaran manfaat polis Broker Perantara penjual dalam asuransi jiwa dan kesehatan Claim (Klaim) Permohonan atau pengajuan kerugian konsumen terhadap perusahaan asuransi yang bersangkutan Claim Ratio (Rasio Klaim) Jumlah rupiah klaim yang dibayarkan oleh perusahaan asuransi dibandingkan dengan jumlah premi yang diterima. Rasio klaim seringkali ditunjukkan sebagai persentase klaim untuk setiap rupiah yang diterima

95 Dependant (tanggungan)
Seorang suami atau istri dan anak-anak yang sah Eligibility Requirement (Persyaratan Kepesertaan) Persyaratan yang harus dipenuhi seseorang agar diperbolehkan menjadi peserta asuransi kumpulan Endowment Plan Program pemberian bantuan. Program asuransi ini membayarkan manfaat sejumlah uang tunai kepada pihak tertanggung apabila polis jatuh tempo Field Underwriting Proses seleksi risiko awal yang dilakukan oleh agen dan tenaga penjual lainnya Indemnity / ganti rugi Pembayaran dengan sejumlah uang untuk mengganti semua atau sebagian dari kerugian yang telah diasuransikan. Yang diasuransikan diberi ganti rugi atas kerugian secara menyeluruh atau sebagian saja dari padanya. Insurability Bukti kelayakan asuransi

96 Klien (Nasabah) Individu atau kelompok yang menjalin hubungan bisnis dengan perusahaan asuransi Komisi Bagian dari premi yang dibayarkan kepada agen atau tenaga penjual lainnya sebagai imbal jasa dalam mendapatkan dan melayani pemegang polis Medical Report Laporan pemeriksaan kesehatan calon tertanggung yang diisi oleh dokter umum atau spesialis berdasarkan pemeriksaan fisik maupun wawancara Own Risk (OR) / Resiko sendiri / Deductible Suatu bagian atau sejumlah nilai kerugian yang harus ditanggung oleh tertanggung terlebih dahulu untuk setiap kejadian, baik berupa persentase maupun sejumlah nilai tertentu dari klaim yang dibayar

97 Personal Accident (Asuransi Kecelakaan Diri)
Suatu jenis pertanggungan yang menjamin diri manusia sebagai objek pertanggungan hingga sejumlah uang tertentu dalam hal terjadi kematian, cacat tetap total maupun perawatan/pengobatan sebagai akibat langsung dari kecelakaan. Asuransi kecelakaan diri disini adalah bagian dari asuransi kerugian yang berbeda dengan asuransi jiwa Polis Individu Polis asuransi yang memberikan pertanggungan kepada perorangan / individu dan dalam beberapa kasus anggota keluarganya Polis Kumpulan Polis asuransi yang memberikan pertanggungan kepada seorang pemberi kerja atau pihak lain untuk resiko asuransi sekelompok orang yang secara resmi bekerja atau memiliki ikatan bisnis lain dengannya

98 Polis Asuransi Merupakan kesepakatan tertulis antara Penanggung dan Tertanggung yang berisi kondisi yang berlaku serta data-data objek pertanggungan Pre-existing Condition Masalah kesehatan yang sudah ada sebelum tanggal efektif pertanggungan asuransi (6 bulan sampai 2 tahun). Umumnya perusahaan asuransi tidak menanggung pre-existing condition, atau hanya untuk menanggung setelah melewati masa tunggu. Proof of Insurability (Bukti Insurability) Bukti bahwa seseorang adalah resiko yang dapat diterima oleh perusahaan asuransi Prospecting Proses untuk mencari calon nasabah (prospect) Proteksi Melindungi diri atau benda berharga. Untuk mendapat jaminan penggantian jika mengalami musibah di kemudian hari oleh perusahaan asuransi bersangkutan

99 Provider (Rekanan) Rumah sakit, laboratorium kesehatan atau klinik/balai pengobatan yang menjalin kerjasama dengan perusahaan asuransi untuk memberikan layanan kesehatan kepada nasabah-nasabahnya atas beban biaya perusahaan asuransi tersebut sebatas jumlah yang dijamin (dinyatakan dalam sebuah surat jaminan) Rate Asuransi Adalah daftar/price list/harga berlaku yang ditetapkan oleh perusahaan asuransi bersangkutan Reasuransi Pengalihan pertanggungan oleh perusahaan asuransi lain, yang biasanya disebut reasuradur, sebagian porsi resiko yang diterima oleh perusahaan asuransi penerbit polis. Reasuransi atau secara facultative (kasus per kasus) Table Mortalitas Tabel yang menunjukkan tingkat kematian untuk sekelompok individu yang dibagi berdasarkan usia

100 Term Insurance Polis asuransi jiwa dengan masa pertanggungan tertentu (tidak seumur hidup) Underwriting Proses untuk mengevaluasi, menyeleksi dan menyetujui resiko asuransi dan menentukan berapa jumlah resiko dan apa syarat-syaratnya yang dapat diterima oelh perusahaan asuransi Utmost Good Faith Adalah adanya kejujuran oleh si penanggung mengenai syarat dan kondisi asuransi dan si tertanggung sendiri juga harus memberikan keterangan yang jelas dan jujur tentang objek yang dipertanggungkan Whole Life Plan Program asuransi jiwa menyeluruh menawarkan proteksi atau perlindungan seumur hidup terhadap kematian atau apabila dapat diterapkan, cacat yang bersifat menyeluruh dan permanen kepada tertanggung Whole Life Insurance Polis asuransi jiwa yang memberikan pertanggungan seumur hidup. Disebut juga asuransi permanen

101 Administrator Orang yang diangkat oleh pengadilan untuk mengurus dan menyelesaikan harta warisan seseorang yang meninggal tanpa surat wasiat. Agent’s commission (Komisi Agen) Pembayaran suatu persentase premi yang dihasilkan sebuah polis asuransi kepada agen oleh sebuah perusahaan Age 100, (Usia 100) Dalam tabel mortality (tingkat kematian, mortalitas), age 100 adalah maksimum usia yang dapat diharapkan seseorang untuk hidup. Dalam polis asuransi jiwa utuh (whole), usia 100 adalah usia karunia (endowment) Aggregate Amount (Jumlah Kumpulan) Maksimum adalah dolar yang dapat di bawah setiap polis untuk setiap klaim, selama masa polis itu. Agreement (persetujuan) Saling pengertian dan izin bersama antar pihak untuk suatu kontrak, termasuk juga, dokumen tertulis yang menetapkan syarat-syarat bagi saling pengertian itu.

102 Amortization (Amortisasi)
Tindakan atau proses penghapusan sebuah utang atau kewajiban lain, biasanya dengan pembayaran yang sama jumlahnya pada jarak waktu reguler yang akan mengurangi sisa utang itu sampai nol pada akhir suatu periode waktu Loss Ratio (Rasio Kerugian) Persentase kerugian-kerugian dalam hubungan dengan premi-premi Loss Ratio, Written-Paid Rasio dari kerugian pembayaran-pembayaran terhadap premi-premi yang dijamin oleh perusahaan asuransi selama interval waktu tertentu Payroll Deduction (Deduksi Penggajian Dalam asuransi. Payroll deduction adalah suatu penyusunan dimana premi-premi pada asuransi karyawan dikurangi secara langsung dari gaji-gaji pekerja dan diserahkan ke perusahaan asuransi oleh majikan. Juga, hal itu digunakan untuk menunjukkan penanganan kontribusi karyawan yang sama terhadap suatu program santunan karyawan

103 Widow’s Life Income (Penghasilan Hidup Janda)
Salah satu kegunaan dasar dari asuransi jiwa. Penghasilan hidup untuk janda sesudah anak-anak menjadi dewasa. Jika tidak ada anak-anak, penghasilan itu dianggap mulai sejak kematian dari tertanggung Widow’s-Widower’s Benefit (Santunan Janda-Duda) Istri/Suami yang masih hidup dari pekerja yang meninggal yang ditanggung penuh di bawah program kesejahteraan sosial berhak, pada usia 65, untuk penghasilan seumur hidup yang sama dengan 100% dari PIA (primary insurance amount = jumlah asuransi primer) pekerja. Jika dikehendaki, survivor yang memenuhi syarat dapat memilih jumlah yang lebih rendah sejak usia 60

104 Wife Insurance (Asuransi Istri)
Asuransi atas hidup seorang istri, bertujuan menciptakan tunai dalam jumlah yang cukup untuk menggantikan nilai ekonomis bagi unit keluarga jika terjadi kematian. Bahkan lebih penting sejak munculnya keluarga dua penghasilan Will (Surat Wasiat) Dokumen hukum yang tertulis, dilaksanakan dalam bentuk yang diharuskan oleh undang-undang negara, dengan mana seseorang membuat keputusan tentang hartanya, mulai berlaku pada waktu meninggalnya individu tersebut

105 Capita Selecta Asuransi sosial memiliki fungsi redistribution of income dan merupakan kewajiban berbagai kelompok di masyarakat Kaya – Miskin Sehat – Sakit Muda – Tua Resiko Rendah – Resiko Tinggi Medicare: program sesuai social security act, dimana pendanaan oleh federal untuk biaya pengobatan asuransi kesehatan untuk orang tertentu, terutama di atas usia 65 th. Bagian A : Medicare Basic Hospital berupa santunan untuk biaya ruangan dan akomodasi RS Bagian B : Supplemental Medical Insurance, benefit sama untuk program medis dengan beberapa tindakan bedah dan alat perlengkapan lainnya, yang tidak terpenuhi oleh program medicare

106 Medicaid : bantuan biaya pengobatan bagi orang-orang yang berpenghasilan rendah sesuai dengan social security act th. 1935 Social Security Tax : sebenarnya semacam pajak namun diperuntukkan sebagai premi iuran asuransi sosial dengan pengelolaan not for profit (nirlaba), tapi boleh ada surplus sebagai sisa hasil usaha untuk memberikan kesejahteraan sebesar-besarnya bagi peserta misalnya peningkatan pelayanan, perluasan paket jaminan, dll Asuransi Komersial : Komersial berasal dari kata bahasa Inggris commerce (berdagang) Kepesertaan sukarela/tidak ada paksaan Sistem sesuai mekanisme pasar, merespon terhadap demand (permintaan) masyarakat  pemenuhan keinginan Premi disesuaikan dengan paket jaminan atau benefit/manfaat asuransi yang ditanggung  Risk Based Premium. Semakin tinggi atau semakin luas jaminan yang dijual semakin tinggi preminya  equity liberter (You Get What You Pay For) Sifat kontrak adhesi, dimana asuradur tahu jauh lebih banyak dari pemegang polis Asuransi komersial dapat memenuhi selera peserta dengan cepat Peserta mendapat kepuasan yang tinggi tapi harus dibayar dengan premi yang lebih mahal Produk asuransi komersial beragam

107 Asuransi Sosial : Berbasis regulasi (peraturan) Merespon terhadap kebutuhan (need) masyarakat Premi secara equity egaliter/adil dan merata (You Get What You Need) Wali Amanat adalah orang yang dipilih atau ditunjuk untuk mewakili kepentingan anggota Dana Amanat untuk membuat kebijakan, perencanaan strategis, dan mengawasi badan eksekutif Dana Amanat agar dapat mencapai kinerja tertinggi di dalam memaksimalkan manfaat dana yang terkumpul bagi anggota. Majlis Wali Amanat (Board of Trustees) adalah kumpulan wali amanat dalam suatu Dana Amanat Pengelolaan Profesional dalam bidang jaminan sosial adalah pengelolaan dana oleh orang-orang yang terdidik atau terlatih menangani jaminan sosial atau asuransi sosial dan mengkonsentrasikan setiap aktifitasnya untuk mencapai kinerja tertinggi jaminan sosial atau asuransi sosial. Para profesional adalah perorangan yang harus mendapatkan upah dan tunjangan lainnya, termasuk jaminan sosial, yang sepadan dengan tingkat keprofesionalannya. Tingkat upah dan tunjagnan lainnya yang diterima profesional haruslah setara dengan jika ia bekerja pada lembaga pencara laba (for profit).

108 Abnormal Liability : Tanggung jawab hukum yang melampaui/melebihi risiko normal karena adanya atau timbulnya risiko-risiko di luar perhitungan atau risiko- risiko yang melampaui/melebihi risiko normal. Absolute Benefiiary : dalam asuransi jiwa berarti seseorang atau beberapa orang yang ditunjuk oleh tertanggung untuk menerima santunan kematian apabila tertanggung meninggal dunia sebelum berakhirnya masa perjanjian asuransi, penunjukan ini bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. Accidental : sesuatu yang terjadi karena atau disebabkan oleh suatu kecelakaan. Accidental Death berarti kematian yang disebabkan oleh suatu kecelakaan. Accidental Medical Reimburshment berarti penggantian biaya pengobatan yang disebabkan oleh suatu kecelakaan.

109 Accident and health Insurance : Asuransi kecelakaan diri dan asuransi kesehatan. Kedua jenis asuransi ini erat sekali keterkaitannya sehingga lebih baik apabila keduanya digabungkan menjadi satu. Pay as you go (Pension) : Salah satu sistem pembiayaan pensiun dengan pemupukan atau pencadangan dana pensiun dengan caraa penyediaan dana “hanya untuk pembayaran pensiun untuk tahun berjalan saja”. Tidak ada penyisihan dana untuk pensiun para karyawan yang masih aktif bekerja untuk dibayarkan pada masa mendatang Pension : Atau pensiun, yaitu jumlah uang yang dibayarkan oleh perusahaan (pemerintah/majikan) kepada karyawannya setelah mencapai usia atau masa kerja tertentu. Pembayaran pensiun dapat dibayarkan secara bulanan seumur hidup karyawan, jika karyawan meninggal dunia, pada janda atau anak-anaknya sampai usia tertentu, misalnya pada akhir masa kerja atau jika karyawan meninggal dunia sebelum masa kerja berakhir.

110 Pemupukan dana pensiun dapat dilaksanakan dengan berbagai cara, misalnya :
a. Diserahkan kepada pihak luar dengan : Membeli polis asuransi jiwa Menunjuk salah satu bank sebagai Fund Trustee untuk mengelola iuran pensiun b. Diselenggarakan sendiri dengan : Pembentukan dana pensiun sendiri dengan membentuk Yayasan Dana Pensiun (Y.D.P) yang merupakan suatu badan independen tersendiri Pembayaran pensiun oleh perusahaan tanpa pemupukan dana pensiun secara khusus Provident Fund : Dana yang disediakan untuk pembayaran tunjangan pada akhir masa kerja karyawan (tunjangan pensiun)