PENGANTAR ASURANSI KESEHATAN

Presentasi berjudul: "PENGANTAR ASURANSI KESEHATAN"— Transcript presentasi:

1 PENGANTAR ASURANSI KESEHATAN
EKONOMI KESEHATAN PENGANTAR ASURANSI KESEHATAN

2 Asuransi/Insurance Compulsory/voluntary Premi Benefit Cash/service
insurer Benefit Cash/service

3 DEFINISI MEKANISME PERALIHAN RISIKO PERORANGAN MENJADI RISIKO KELOMPOK (ASURADUR) DENGAN PELAYANAN PREMI

4 DEFINISI  perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan atau tanggung jawab hukum pihak ke tiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan. (UU No.2/1992)

5 Asuransi Suatu manajemen risiko dimana seseorang atau sekelompok orang (yang disebut pemegang polis/peserta) melakukan transfer risiko yang dihadapinya dengan membayar premi (iuran/kontribusi) kepada pihak asuransi. Risiko yang ditanggung oleh asuradur disebut benefit/manfaat

6 Risiko Kerugian baik berupa materiil maupun berupa kehilangan kesempatan berproduksi karena terkena suatu penyakit. Terjadinya penyimpangan terhadap harapan dan kemudian menimbulkan kerugian

7 Manajemen Risiko Menghindarkan risiko (Risk Avoidance)
Mengurangi risiko (Risk Reduction) rekayasa perilaku Memindahkan risiko (Risk Transfer) Mengambil risiko (Risk Asumption)

8 Benefit Benefit dalam asuransi kesehatan dapat berupa:
Pelayanan kesehatan Uang Uang pengganti pelayanan kesehatan (reimbursement) Uang pengganti karena tidak kerja

9 Benefit UANG PELAYANAN Tidak perlu ada kontrak dengan PPK
Pilihan PPK luas Pembayaran PPK dengan FFS Kepuasan peserta tinggi Kepuasan PPK tinggi Fraud dan abuse tinggi Perlu kontrak dengan PPK Mengurangi moral hazard dari peserta Pembayaran ke PPK bervariasi Pilihan PPK terbatas Kepuasan peserta kurang Perlu kendali mutu Perlu utilization review untuk kapitasi

10 Prinsip Asuransi Uncertainty of loss (kerugian tidak pasti)
Measurability of loss (keterukuran) mobil rusak diperbaiki di bengkel => dapat diketahui kerugiannya Large number of insurance (jumlah tertangung harus besar) Peserta semakin banyak maka makin bisa biaya diprediksi

11 Prinsip Asuransi Equitable sharing risiko rendah, premi tinggi
risiko tinggi, premi rendah Significant size of potential loss (potensi kerugian harus signifikan)

12 Jenis Asuransi Life insurance : Obyeknya manusia Health Insurance
Property insurance: obyeknya properti (mobil, emas, rumah, dll) Casualty insurance : memberikan jaminan kerugian berupa tanggung jawab hukum setelah melewati proses peradilan Co: malpraktek dokter

13 Asuransi Sosial vs Asuransi Komersial
KRITERIA ASKES SOSIAL ASKES KOMERSIAL Kepesertaan Premi Sifat Gotong Royong Paket Keadilan/equity Badan Penyelenggara Pengendalian biaya Wajib % Upah, Not risk related Tua-Muda, Kaya-Miskin, Sehat-Sakit Sama Egaliter, you get what you need Pemerintah/kuasi bersifat nirlaba Tinggi Sukarela Risk related Sesuai pilihan peserta Liberter, individu you get what you pay Pemerintah/swasta bersifat not for profit/for profit Rendah

14 Asuransi Sosial vs Asuransi Komersial
KRITERIA ASKES SOSIAL ASKES KOMERSIAL Sifat Bisnis Kepuasan Konsumen Cakupan universal Peningkatan Premi Merespon need rendah mungkin Terkontrol Mengikuti inflasi Merespon demand tinggi Tidak mungkin -> adanya kelompok yg tidak bisa membayar premi Cepat Tidak terjangkau/mahal

15 Keunggulan Askessos vs Askeskom
Askes Sosial Askes Komersial Tidak terjadi seleksi bias (Adverse selection) Subsidi silang luas Pool besar Menyumbang pertumbuhan ekonomi Administrasi sederhana dan murah Memungkinkan tarif pel kes yang seragam Kendali biaya dengan buying power Peningkatan dan pemerataan pendapatan dokter/fasilitas pel kes Cakupan semua penduduk (universal coverage) Pemenuhan kebutuhan seseorang atau kelompok orang Pertumbuhan ekonomi Kepuasan peserta tinggi Produk sangat beragam, memberikan pilihan kepada konsumen No universal coverage

16 Kelemahan Askessos vs Askeskom
Askes Sosial Askes Komersial Pilihan bapel terbatas Manajemen kurang kreatif Pelayanan seragam Banyak fasilitas kesehatan yang tidak suka Pool dana relatif kecil Manajemen kompleks Equity liberter Biaya administrasi tinggi Tidak mungkin cakupan universal Secara makro tidak efisien

17 Jenis Asuransi Asuradur Asuradur PPK PPK Peserta Peserta
Askes Tradisional Managed Care Peserta bebas memilih PPK Pembayaran dgn sistem FFS Menyebabkan inflasi biaya kesehatan Provider tidak bisa dikendalikan Asuradur Asuradur PPK Peserta PPK Peserta

18 Cara Pembayaran PPK dg Praupaya
Negotiated fee-for-services Kapitasi Per diem Case rates Diagnosis Related Groups (DRG)

19 Negotiated fee-for-services
Pembayaran FFS akan mendorong PPK memberikan pelayanan berlebihan Utk mengurangi hasrat PPK memberikan pelayanan berlebihan itu digunakan tarip FFS yang dinegosiasikan untuk meminta diskon Hasrat PPK utk memberi pelayanan berlebih akan berkurang jika laba per unit pelayanan turun

20 Kapitasi Untuk pelkes Tk.I (dokter keluarga)
PPK dibayar dimuka per orang (peserta ) per bulan (mis: Askes komersial Rp 3.000,- PMPM) Total pembayaran tergantung jumlah peserta yang memilihnya sbg PPK Tk.I. Dasar perhitungan kapitasi: a) cakupan pelkes yang wajib diberikan oleh PPK b) asumsi angka utilisasi c) biaya pelkes

21 Kapitasi Kapitasi akan berjalan baik jika: a) Angka utilisasi pelkes relatif besar b) Rata-2 biayanya relatif kecil PERTANYAAN: Pelkes mana yang lebih mungkin untuk dibayar dg cara kapitasi: RAJAL vs RANAP Jika asumsi angka kunjungan peserta askes komersial adalah 10% dokter dengan tarip pelayanan berapa yang mau menerima kontrak kapitasi dg PT. Askes?

22 Kapitasi Cara: Tetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh provider. Ex: pemeriksaan , konsultasi Hitung probabilitas penggunaan. Ex: 20% (0,2) Tentukan besar biaya rata2. Ex: Rp.15000/pelayanan Hitung nilai kapitasinya: P x biaya : 0,2 X Rp.15000 : Rp. 3000

23 Per Diem Pembayaran biaya rawat inap per hari
Mencakup semua biaya pelayanan yang dikeluarkan RS Mis: di Amerika Serikat - private room $ 1,100 - semi private room $ 1,000

24 Bagaimana di Indonesia??
Per Diem di Jerman Bagaimana di Indonesia??

25 Tarif PT Askes Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 518/Menkes/Per/Vi/2008 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Pt Askes (Persero) Dan Anggota Keluarganya Di Balai Kesehatan Masyarakat Dan Rumah Sakit Pemerintah

26 Pasal 9 Biaya rawat inap tingkat lanjutan ditetapkan berdasarkan tarif paket perawatan per hari rawat dan tarif luar paket. Tarif pelayanan rawat inap tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi tarif atas jasa sarana dan jasa pelayanan. Tarif atas jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan biaya penggunaan sarana dan fasilitas Rumah Sakit, obat standar, akomodasi, serta bahan dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lainnya. Tarif atas jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi biaya untuk pemberi pelayanan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medis, pelayanan medis lainnya, dan/atau pelaksana administrasi pelayanan.

27 TARIF RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN BIASA
NO. KELAS RUMAH SAKIT RUANG PERAWATAN TARIF PER HARI (Rp) 1. A & B Kelas I Kelas II 2. C

28 RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN BIASA
Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit  Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap tingkat lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap, penunjang diagnostik, tindakan medis dan pelayanan obat. 1) Pelayanan paket meliputi : Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis; Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan; Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis; Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA); Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2) Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB), Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3) Tindakan Medis, yang terdiri dari : a) Paket Tindakan Medis (Paket III) b) Tindakan Medis Operatif c) Tindakan Medis Non Operatif 4) Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO). 5) Pemberian surat rujukan

29 Case rates Pembayaran PPK berdasarkan tindakan yang dilakukan
Mis: operasi usus buntu, sectio caesaria

30 JENIS DAN TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK KHUSUS
HANYA DI RS KELAS A DAN B No JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Adrenalektomi abdominotorakal 2 Amputasi Forequarter 3 Amputasi Hind Quarter 4 Bladder Neck Incision 5 Complicated Functional Neuro Percuteneus Paraverteb / Visceral block 6 Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi 7 Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks 8 Complicated Functional Neuro Stereotaxy sederhana 9 Debulking 10 Dekompresi Syaraf 11 Dekompresi Syaraf tepi 12 Diseksi Kelenjar Getah Bening (KGB) Pelvis

31 PAKET PEMERIKSAAN LABORATORIUM : PAKET II A (P IIA)
PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET II A (P IIA) PAKET PELAYANAN TARIF (Rp) P IIA 33.000 NO. JENIS PELAYANAN I. Darah : II. Urine 1 Eosinofil Berat Jenis 2 Eritrosit Bilirubin 3 Golongan Darah Darah 4 Hematokrit Glukosa 5 Hemoglobin Kejernihan 6 Hitung Jenis Leukosit Keton 7 Laju Endap Darah Nitrit 8 Leukosit PH 9 Malaria Protein 10 Masa Pembekuan Sedimen 11 Masa Perdarahan Urobilinogen 12 Percobaan Pembendungan Warna 13 Retikulosit 14 Retraksi Bekuan III. Faeces 15 Thrombosit Bakteri 16 VER/HER/KHER Darah Samar Jamur Konsistensi Lendir Parasit Sisa makanan

32 Diagnosis related groups (DRGs)
Definition of Diagnosis related groups (DRGs) Diagnosis Related Group (DRG) is a patient classification scheme which provides a clinically meaningful way of relating the number and types of patients treated in a hospital to the resources required by the hospital. (Fetter, 1991)

33 Pembayaran Perawatan Rumah Sakit berdasar DRG Adalah cara pembayaran perawatan di RS berdasarkan diagnosis, bukan berdasarkan utilisasi pelayanan medis maupun non medis yang diberikankepada kepada seorang pasien dalam rangka penyembuhan suatu penyakit.

34 Diagnosis related groups (DRGs)
Golden standard pembayaran rawat inap RS Pembayaran RS berdasarkan diagnosis penyakit pasien SK Menkes No. 989/Menkes/SK/IX/2007 tgl 3 September 2007: grup

35 Contoh Tarif Berdasar INA-DRG
Description ALOS Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP VVIP 011101 IP Craniotomy 9,1 011102 IP Craniotomy w/CC 12,9 011103 IP Craniotomy w/MCC 14,5 044181 IM Asthma & Bronchiolitis 5,0 044182 7,5 044183 8,0

36 Manfaat DRG (1) Memberikan kepastian biaya RS
Mengurangi beban administrasi bagi RS Meningkatkan mutu layanan RS Memudahkan perhitungan pendapatan rumah sakit Memberikan surplus/laba yang lebih besar kepada rumah sakit yang lebih efisien

37 Manfaat DRG (2) Pembayaran DRG dapat : Mengurangi lama hari rawat
Mengurangi intensitas pelayanan yang diberikan Menghasilkan efisiensi produk

38 Kendala Pembayaran Perawatan Rumah Sakit berdasar DRG
Penerapannya membutuhkan pembayar pihak ketiga yang cukup dominan Penerapannya membutuhkan sistem informasi kesehatan khususnya pencatatan rekam medis yang akurat dan komprehensif Sistem pembayaran DRG sulit dilaksankan bila sistem pembiayaan masih out of pocket Pasien yang tidak memiliki asuransi tidak akan sanggup membayar suatu pelayanan medis untuk kasus-kasus katastropik

39 Dampak terhadap RS Resiko selisih biaya ditanggung RS
Financial incentive bagi RS untuk mengelola sumber daya secara efisien dalam pelayanan rawat inap Untuk menjaga agar cost dibawah rate DRG maka RS harus berupaya untuk menurunkan LOS dan pengendalian utilisasi

40 Dampak Terhadap Pelayanan Kesehatan
RS hanya akan merawat pasien yang benar-benar sakit Pembedahan sederhana akan dilaksanakan di luar rumah sakit Nusing care diberikan dalam bentuk home visit Proses recovery dilaksanakan di luar rumah sakit, dimana pasien dan keluarga lebih bertanggung jawab terhapa proses pemulihan

41 Strategi Rumah Sakit Penguatan Sistem Informasi dan Metode Costing
Menyusun Clinical Pathway untuk memperpendek Hari Rawat Training untuk dokter Sosialisasi DRG dan dampaknya Primary Diagnosis and Secondary Diagnosis Training Koder

42 Strategi Rumah Sakit Membangun Divisi Khusus untuk DRG Analysis Rutin
Outlier (LOS and komponene biaya dibanding dengan standard biaya) DRG (high volume and high cost cases) Monitoring doctor’s behavior Research in order to develop better grouping Recommendation for Casemix Center MoH (co morbidity/complicacy or age) Establish the “Special Health Care” or “Pelayanan Unggulan RS” For DRG that always give profit for hospitals

43 Strategi Asuransi Penguatan Sistem Informasi khususnya untuk data klaim Pelatihan untuk Petugas Verifikasi Klaim  Deteksi fraud lebih sulit (Upcoding) Deteksi Readmissiion Deteksi Transfer/Rujukan Utilization Review

44 referensi Getzen (2007) Rivany (2007) Pujiyanto (2007)
Nurwahyuni (2011) UU No.2/92