JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DAN BPJS KESEHATAN

Presentasi berjudul: "JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DAN BPJS KESEHATAN"— Transcript presentasi:

1 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DAN BPJS KESEHATAN
SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DAN BPJS KESEHATAN (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial – Kesehatan) dr. Hidayat Sumintapura,M.Kes,AAK Contoh : Nama - Jabatan Jenni Wihartini – Kepala Grup Pemasaran Unit Kerja BPJS Kesehatan KCU Jakarta Pusat Jl. Proklamasi No.94A - Menteng Jakarta Pusat, Indonesia PT Askes (Persero)

2 Agenda Agenda dapat disesuaikan dengan Target Audiens Pengantar
Kepesertaan Iuran Manfaat Jaminan Kesehatan Koordinasi Manfaat Fasilitas Kesehatan Agenda dapat disesuaikan dengan Target Audiens BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

3 I PENGANTAR Bab I - Pengantar terdiri atas 4 slide, merupakan “slide wajib” ttg SJSN dan BPJS Kesehatan yang harus disampaikan pada setiap kesempatan presentasi yang dilakukan oleh PT Askes, sebelum masuk kepada “materi inti” lainnya BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

4 Sistem Jaminan Sosial Nasional
+ Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Konvensi ILO 102 tahun 1952 “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Pasal 34 ayat 2 UUD 45 Pasal 28 H ayat 3  perubahan kedua UUD 1945 Pasal 34 ayat 2  perubahan keempat UUD 1945 Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

5 Sistem Jaminan Sosial Nasional
Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta 9 Prinsip Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 5 Program Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 3 Azas UU no. 40 tahun 2004 ttg SJSN 3 Azas  Pasal 2 5 Program  Pasal 18 9 Prinsip  Pasal 4 BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

6 ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
UU SJSN dan UU BPJS UU No. 24 Th 2011 ttg BPJS Pasal 60 BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014 (2) Sejak beroperasinya BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1): Kementerian Kesehatan tidak lagi menyelenggarakan program jaminan kesehatan masyarakat; b. Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Republik Indonesia tidak lagi menyelenggarakan program pelayanan kesehatan bagi pesertanya, kecuali untuk pelayanan kesehatan tertentu berkaitan dengan kegiatan operasionalnya, yang ditetapkan dengan Peraturan Presiden; dan c. PT Jamsostek (Persero) tidak lagi menyelenggarakan program jaminan pemeliharaan kesehatan. (3) Pada saat BPJS Kesehatan mulai beroperasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1): a. PT Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi dan semua aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum PT Askes (Persero) menjadi aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum BPJS Kesehatan; b. semua pegawai PT Askes (Persero) menjadi pegawai BPJS Kesehatan; dan c. Menteri Badan Usaha Milik Negara selaku Rapat Umum Pemegang Saham mengesahkan laporan posisi keuangan penutup PT Askes (Persero) setelah dilakukan audit oleh kantor akuntan publik dan Menteri Keuangan mengesahkan laporan posisi keuangan pembuka BPJS Kesehatan dan laporan posisi keuangan pembuka dana jaminan kesehatan. ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN” BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

7 ASKES BPJS Kesehatan PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN? Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014 BPJS Kesehatan CAKUPAN SEMESTA 2019 2013 UU No. 24 Th 2011 ttg BPJS Pasal 5 (1) Berdasarkan Undang-Undang ini dibentuk BPJS. (2) BPJS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. BPJS Kesehatan; dan b. BPJS Ketenagakerjaan. Pasal 6 (1) BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat 2 huruf a menyelenggarakan program jaminan kesehatan. Pasal 7 (1) BPJS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 adalah badan hukum publik berdasarkan Undang-Undang ini. (2) BPJS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab kepada Presiden. ASKES Badan Hukum PUBLIK Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

8 KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
II KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN Perpres No. 12 Tahun 2013 ttg Jaminan Kesehatan Pasal 1 ayat 4 Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran. BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

9 Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan
Peserta Jaminan Kesehatan Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Penerima Bantuan Iuran (PBI) Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Anggota Keluarga Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 2 Peserta Jaminan Kesehatan meliputi: a. PBI Jaminan Kesehatan; dan b. bukan PBI Jaminan Kesehatan. Pasal 3 (1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu. Pasal 4 Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b merupakan Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas: a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya; b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya; dan c. bukan Pekerja dan anggota keluarganya. BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

10 BPJS Kesehatan

11 Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI dan Pensiunan PNS & Pensiunan JPK JAMSOSTEK Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019 Tahap Selanjutnya Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 6 Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan dilakukan secara bertahap sehingga mencakup seluruh penduduk. (2) Pentahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sebagai berikut: a. Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi : 1. PBI Jaminan Kesehatan; 2. Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya; 3. Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya; 4. Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan 5. Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya; b. Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019. BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

12 BPJS Kesehatan

13 PHK dan Cacat Total Tetap
Peserta Bukan PBI PHK/Cacat Total Tetap Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan) PBI Bekerja kembali (6 bulan) Perpanjang status kepesertaan dan bayar iuran Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 7 Peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)huruf a yang mengalami PHK tetap memperoleh hak Manfaat Jaminan Kesehatan paling lama 6 (enam) bulan sejak di PHK tanpa membayar iuran. (2) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang telah bekerja kembali wajib memperpanjang status kepesertaannya dengan membayar iuran. (3) Dalam hal Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tidak bekerja kembali dan tidak mampu, berhak menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan. Pasal 8 Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan yang mengalami Cacat Total Tetap dan tidak mampu, berhak menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan. (2) Penetapan Cacat Total Tetap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh dokter yang berwenang. BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

14 PENDAFTARAN PESERTA BPJS Kesehatan

15 BPJS Kesehatan

16 Formulir Daftar Isian Peserta
1 . Formulir 1 : PPU ( Pekerja Penerima Upah) Pensiunan PNS, Veteran,dan Perintis Kemerdekaan. 2 . Formulir 2 : PBPU (Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja 3 . Formulir 3 : Tambahan Anggota Keluarga 4 . Formulir 4 : Perubahan Data BPJS Kesehatan

17 BPJS Kesehatan

18 BPJS Kesehatan

19 BPJS Kesehatan

20 BPJS Kesehatan

21 III IURAN RPerpres tentang Besaran Iuran  on process BPJS Kseehatan
PT Askes (Persero)

22 Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan
Iuran Dibayar oleh pemerintah PBI Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Pekerja Penerima Upah Dibayar oleh peserta yang bersangkutan Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 16 Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah. (2) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja. (3) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai besaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) diatur dengan Peraturan Presiden. BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

23 BESARAN IURAN NON PBI BPJS Kesehatan

24 BPJS Kesehatan

25 BPJS Kesehatan

26 MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
IV MANFAAT JAMINAN KESEHATAN BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

27 Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan 1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 20 Setiap Peserta berhak memperoleh Manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan. (2) Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas Manfaat medis dan Manfaat non medis. (3) Manfaat medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan. (4) Manfaat non medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans. (5) Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan. (6) Ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (4) hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

28 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 22 (1) Pelayanan kesehatan yang dijamin terdiri atas: a. pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup ... b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup... c. pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri. BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

29 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup: 1. Administrasi pelayanan; 2. Pelayanan promotif dan preventif; 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

30 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup: 1. Rawat Jalan yang Meliputi: a) Administrasi pelayanan; b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis; d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e) Pelayanan alat kesehatan implan; f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; g) Rehabilitasi medis; h) Pelayanan darah; i) Pelayanan kedokteran forensik; dan j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan. 2. Rawat Inap yang Meliputi: a) Perawatan inap non intensif; dan b) Perawatan inap di ruang intensif. BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

31 Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Bukan Penerima Upah
Manfaat Akomodasi Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Kelas I dan II Pekerja Bukan Penerima Upah Kelas I, II dan III Bukan Pekerja Fakir Miskin Kelas III Orang Tidak Mampu Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 23 Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (5) berupa layanan rawat inap sebagai berikut: a. ruang perawatan kelas III bagi... b. ruang perawatan kelas II bagi... c. ruang perawatan kelas I bagi... BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

32 Manfaat Akomodasi a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:
Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III. b. Ruang Perawatan Kelas II bagi: Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II; BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

33 Manfaat Akomodasi c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:
Pejabat Negara dan anggota keluarganya; Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya; Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I. BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

34 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 25 Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi: pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

35 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

36 Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta Faskes Primer Rumah Sakit Emergency Rujuk / Rujuk Balik Klaim BPJS Branch Office BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

37 Persentase Biaya Pelkes
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG Persentase Biaya Pelkes Askes NHS England NHI Taiwan 76 % 67 % 28 % INA CBGs 56 % Gate Keeper Kapitasi 15 % 24 % 33 % BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

38 V KOORDINASI MANFAAT BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

39 ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL
Koordinasi Manfaat ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Manfaat Tambahan Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan Pelkes Tingkat Pertama Coordination of Benefit (COB) BPJS KESEHATAN Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 27 Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan. (2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi Pasal 28 Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan. BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

40 VI FASILITAS KESEHATAN BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

41 Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
memenuhi persyaratan (credentialing) wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik swasta Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 36 Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan. (2) Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah dan Pemerintah Daerah yang memenuhi persyaratan wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. (3) Fasilitas Kesehatan milik swasta yang memenuhi persyaratan dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan. (4) Kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dilaksanakan dengan membuat perjanjian tertulis. (5) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur dengan Peraturan Menteri. BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)

42 SOSIALISASI SURAT EDARAN MENTERI KESEHATAN HK/MENKES/31/I/2014 dan HK/MENKES/32/I/2014 BAGI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN Contoh : Nama - Jabatan Jenni Wihartini – Kepala Grup Pemasaran BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA JAKARTA PUSAT PT Askes (Persero)

43 SURAT EDARAN MENTERI KESEHATAN HK/MENKES/31/I/2014
Petunjuk Teknis Surat Edaran Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan Nomor 0032/Ed/0114

44 Poin 3 Pelayanan Ambulan
Diberikan pada transportasi darat dan air bagi pasien dengan kondisi tertentu antar faskes sesuai perundang-undangan Penggantian biaya pelayanan ambulan sesuai dengan standar biaya ambulan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulam yang ditetapkan oleh Pemda, tarif ditetapkan dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada daerah dengan karakteristik geografis yang relatif sama satu wilayah

45 Penjelasan Poin 3 Pelayanan Ambulan
Penggantian biaya pelayanan ambulan sesuai dengan standar biaya ambulan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah  Pergub Nomor 155 Tahun 2012 Tentang Tarif Pelayanan Ambulans Gawat Darurat 118 Kerja sama dengan pemberi pelayanan ambulan dilakukan melalui perjanjian kerja sama antara BPJS Kesehatan Kantor Cabang dengan fasilitas kesehatan tingkat lanjut (Rumah Sakit) dan bukan antara BPJS Kesehatan Kantor Cabang dengan pihak ketiga yang menyediakan ambulan

46 Permenkes 71 Pasal 29 Pelayanan Ambulan
Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien. Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS atau pada kasus gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.

47 kondisi tertentu adalah :
kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang merawat kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh pasien rujuk balik rawat inap yang masih memerlukan pelayanan rawat inap di faskes tujuan

48 Pelayanan Ambulan yang tidak dijamin adalah pelayanan yang tidak sesuai ketentuan di atas, termasuk:
jemput pasien selain dari Faskes (rumah, jalan, lokasi lain) mengantar pasien ke selain Faskes rujukan parsial (antar jemput pasien atau spesimen dalam rangka mendapatkan pemeriksaan penunjang atau tindakan, yang merupakan rangkaian perawatan pasien di salah satu Faskes). Ambulan/mobil jenazah Pasien rujuk balik rawat jalan

49 Poin 11 Tarif Alat Bantu Kesehatan
Diluar Paket INA CBG No Alat Kesehatan Tarif Maksimal (Rp) Ketentuan 1 Kacamata PBI/Hak rawat Kls 3 Rp ,- Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali Hak rawat Kls 2 Rp ,- Indikasi medis minimal : - spheris 0,5 D Hak rawat Kls 1 Rp ,- - silindris 0,25 D 2 Protesa Gigi Full Protesa gigi Rp Masing-masing Rahang Rp ,- rincian per rahang adalah : - 1 s/d 8 gigi Rp - 9 s/d 16 gigi Rp 3 Korset Tulang Belakang Rp ,- 4 Collar Neck Rp ,- 5 Alat Bantu Dengar Rp Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali 6 Protesa Alat Gerak adalah : Rp - Kaki Palsu - Tangan Palsu 7 Kruk

50 Tarif Alat Bantu Kesehatan Diluar Paket INA CBG
Penjelasan Poin 11 Tarif Alat Bantu Kesehatan Diluar Paket INA CBG Atas dasar indikasi Medis Tarif Alat Kesehatan di luar Paket INA-CBG sebagaimana terlampir. Apabila harga alat kesehatan tersebut melebihi tarif maksimal yang dijamin oleh BPJS Kesehatan, maka selisih harga dapat dibebankan kepada peserta dan dibayarkan langsung oleh peserta ke Fasilitas Kesehatan

51 Prosedur Dokter Spesialis menuliskan resep alat kesehatan sesuai indikasi medis Peserta mengurus legalisasi alat kesehatan ke petugas BPJS Center. Peserta dapat mengambil alat kesehatan di Instalasi Farmasi Rumah Sakit kecuali kaca mata diambil di Optik yang bekerja sama dengan BPJS

52 Pengajuan Klaim Secara kolektif untuk semua alat kesehatan tersebut diatas dan ditagihkan paling lambat tanggal 10 bulan berikutnyaPeserta mengurus legalisasi alat kesehatan ke petugas BPJS Center. Persyaratan pengajuan klaim alat kesehatan dari Faskes yaitu - Kwitansi asli bermaterai cukup - Formulir Pengajuan Klaim - SEP atau fotokopi SEP dan resep alat kesehatan yang telah dilegalisir petugas BPJS Kesehatan serta bukti pendukung. - Bukti penerimaan alat kesehatan yang telah ditandatangani (Form disesuaikan dengan form yang ada di Faskes.

53 Poin 13 Standar Tarif CAPD
Pemasangan pertama sesuai dengan tarif INA CBG Consumables dan jasa pelayanan sebesar Rp /bulan Transfer Set sebesar Rp /set

54 Penjelasan Poin 13 Standar Tarif CAPD
Pemasangan paket awal dibayarkan sesuai dengan tarif INA CBG. Tarif tersebut sudah termasuk paket awal CAPD set (paket CAPD yang dipasang dan diberikan satu kali pada saat pertama untuk persiapan pelayanan CAPD). Tarif consumable dan jasa pelayanan sebesar Rp ,-/bulan, terdiri dari : Consumable CAPD set untuk kebutuhan 30 (tiga puluh) hari sesuai indikasi medis Biaya pengiriman Consumable CAPD set sampai ke pasien Jasa pelayanan Tarif transfer set sebesar Rp ,-/set diberikan 6 (enam) bulan sekali atau sesuai indikasi medis. Resep Consumable CAPD set dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas BPJS Center sesuai dengan jadwal pengambilan atau maksimal 3 (tiga) hari sebelum jadwal pengambilan. Pengadaan Consumable CAPD set dilakukan secara langsung oleh Rumah Sakit melalui Surat Pemesanan (SP) kepada distributor (SP, Resep yang telah dilegalisasi dan SEP). Pihak distributor akan mengirimkan consumable CAPD Set langsung kepada pasien. Biaya sebagaimana dimaksud pada poin 3b dan 3c ditagihkan oleh Rumah Sakit secara fee for service diluar paket INA CBG Dalam hal pasien memerlukan pelayanan medis selain huruf b dan c, maka biaya pelayanan kesehatan tersebut ditagihkan tarif INA CBG.

55 SURAT EDARAN MENTERI KESEHATAN HK/MENKES/32/I/2014
Petunjuk Teknis Surat Edaran Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan Nomor 0038/Ed/0114

56 Poin 1 Surat Rujukan Kedaruratan Medik tidak membutuhkan surat rujukan
Surat rujukan dibutuhkan untuk pertama kali pengobatan ke Faskes Tingkat lanjutan dan selanjutnya selama masih dalam perawatan dan belum di rujuk balik ke faskes Tingkat Pertama tidak dibutuhkan lagi surat rujukan. Dokter yang menagani memberi surat keterangan masih dalam perawatan

57 Penjelasan Poin 1 Surat Rujukan
Kunjungan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan dalam keadaan kegawatdaruratan medis tidak membutuhkan surat rujukan. Kriteria kegawatdaruratan medis terlampir dalam surat Apabila pasien masih memerlukan pelayanan di faskes tingkat lanjutan karena kondisi belum stabil sehingga belum dapat untuk dirujuk balik ke faskes tingkat pertama, maka Dokter Spesialis/Sub Spesialis membuat surat keterangan yang menyatakan bahwa pasien masih dalam perawatan. Apabila pasien sudah dalam kondisi stabil sehingga dapat dirujuk balik ke faskes tingkat pertama, maka Dokter Spesialis/Sub Spesialis akan memberikan surat keterangan rujuk balik. Apabila Dokter Spesialis/Sub Spesialis tidak memberikan surat keterangan yang dimaksud pada poin 4b dan 4c, maka untuk kunjungan berikutnya pasien harus membawa surat rujukan yang baru dari faskes tingkat pertama.

58 Poin 2 Obat Penyakit Kronis
Pada masa transisi, faskes tingkat lanjutan dapat memberikan tambahan resep obat penyakit kronis (berdasarkan Formularium Nasional) diluar Paket INA CBG sesuai indikasi medis sampai kontrol berikutnya, apabila penyakit belum stabil. Resep dapat diambil di IF

59 Penjelasan Poin 2 Obat Penyakit Kronis
Jangka waktu masa transisi adalah sejak diberlakukannya SE Menkes Nomor HL/Menkes/32/I/2014 tahun 2014 sampai dengan adanya ketetapan lebih lanjut dari Kementerian Kesehatan RI Yang dimaksud penyakit kronis adalah penyakit yang membutuhkan obat untuk pemakaian rutin selama 30 hari setiap bulan sesuai indikasi medis, diluar yang sudah diatur dalam poin 3 Surat Edaran Menkes Nomor HK/Menkes/32/I/2014 tahun 2014 yaitu tentang Program Rujuk Balik (DM, Hipertensi,jantung,asma,PPOK,epilepsi,skizofren,sirosis hepatis,stroke,SLE). Pasien yang tidak memerlukan pengobatan rutin selama 30 hari setiap bulan tidak termasuk dalam ketentuan ini dan keseluruhan obat sudah termasuk dalam paket INA CBG Dalam hal dokter Spesialis/Sub Spesialis menyatakan pasien dengan penyakit kronis tersebut dalam kondisi stabil maka pasien dirujuk balik ke faskes tingkat pertama. Pengobatan selanjutnya diteruskan oleh faskes tingkat pertama sesuai dengan rekomendasi Dokter Spesialis/Sub Spesialis. Peserta yang menderita penyakit kronis yang belum stabil diberikan resep obat untuk kebutuhan 30 hari sesuai indikasi medis : Kebutuhan obat untuk sekurang-kurangnya 7 (tujuh) hari disediakan oleh Rumah Sakit, biaya sudah termasuk dalam komponen paket INA CBG Kebutuhan obat untuk sebanyak-banyaknya 23 (dua puluh tiga) hari dapat diambil di Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Biaya obat ditagihkan sesuai ketentuan yang berlaku secara fee for service dengan software/aplikasi khusus obat.

60 Penjelasan Poin 2 Obat Penyakit Kronis
Pelayanan obat mengacu kepada Formularium Nasional baik nama generik, jenis, kekuatan maupun restriksinya. Brand obat dan peresepan maksimal mengacu kepada DPHO PT. Askes (Persero) Tahun 2013 Dalam hal obat yang diresepkan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, maka biaya obat tersebut sudah termasuk dalam komponen paket INA CBG Obat yang diresepkan pada poin 5.d hanya untuk obat kronis. Apabila pasien membutuhkan obat akut maka obat tersebut disediakan oleh Rumah Sakit dan biaya sudah termasuk dalam komponen paket INA CBG Obat pada poin 5.d.ii. dibayar oleh BPJS Kesehatan mengacu pada e-catalogue obat Tahun 2014 ditambah dengan faktor pelayanan dan embalage sesuai SE Menteri Kesehatan RI Nomor HK/31/Menkes/I/2014. Sebelum adanya ketetapan e-catalogue obat Tahun 2014, maka harga obat mengacu pada DPHO PT Askes (Persero) Tahun 2013 dan/atau e-catalogue obat Tahun 2013.

61 Poin 3 Obat Penyakit Kronis
Dapat diberikan oleh Faskes Tingkat Pertama PROGRAM RUJUK BALIK  DM, hipertensi,jantung,asma,PPOK,epilepsi,skizofren,sirosis hepatis,stroke,SLE

62 Poin 4 Penyakit yang menggunakan obat Program Pemerintah
Seperti HIV dan AIDS, Tuberkulosa (TB), malaria, kusta dan penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri, diatur secara tersendiri

63 Poin 5 Pemberian Obat Khemoterapi, Thalasemia & Hemofilia
Disamping dilakukan di Faskes Tkt III, pemebrian obat untuk kemoterapi, thalasemia & hemofilia juga dapat dilakukan di Faskes Tkt II dengan mempertimbangkan kemampuan faskes dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan Dalam kondisi tertentu pemberian obat kemoterapi dan thalasemia dapat dilaksanakan di pelayanan rawat jalan Selama masa transisi berlaku ketentuan berikut : Pengajuan klaim pada pemebrian obat kemoterapi berlaku sesuai dengan tarif INA CBG ditambah dengan obat kemoterapi Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan thalasemia dilakukan dengan input data pasien sesuai pelayanan thalasemia di rawat inap dalam INA CBG

64 Poin 5 Pemberian Obat Khemoterapi, Thalasemia & Hemofilia
Pada pelayanan rawat inap Hemofilia A dan B berlaku penambahan pembayaran klaim diluar tarif INA CBG yang besarannya sama untuk semua tingkat keparahan kasus serta semua kelas perawatan Besaran penambahan pemabayaran sesuai tabel

65 Penjelasan Poin 5 Pemberian Obat Kemoterapi, Thalasemia dan Hemofilia
Obat kemoterapi, thalasemia dan hemofilia dapat diberikan di semua Rumah Sakit yang memiliki sarana dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan yang mendukung. Pemberian obat kemoterapi dan thalasemia dapat diberikan pada pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan berdasarkan indikasi medis Pada masa transisi : Pelayanan obat kemoterapi : Pelayanan kemoterapi baik rawat jalan maupun rawat inap ditagihkan dengan paket INA CBG dan obatnya ditagihkan secara fee for service Penagihan obat mengacu pada Formularium Nasional, Pedoman Pelaksanaan Fornas dan ketentuan lain yang berlaku Penagihan obat mengacu pada penjelasan obat kronis Pasien thalasemia yang dilayani di rawat jalan tingkat lanjutan ditagihkan sebagai kasus rawat inap Pasien hemofilia A dan B yang dirawat inap, pengajuan klai m berupa tarif INA CBG ditambah tarif top up sesuai tabel berikut dan diajukan secara fee for service.

66 Poin 5 Pemberian Obat Kemoterapi, Thalasemia dan Hemofilia
Pasien hemofilia A dan B yang dirawat inap, pengajuan klaim berupa tarif INA CBG ditambah tarif top up sesuai tabel berikut dan diajukan secara fee for service. REGIONAL KELAS RUMAH SAKIT RSCM A B C D I Rp Rp Rp Rp Rp

67 Poin 6 Penjaminan terhadap bayi baru lahir
Bayi baru lahir dari peserta PBI secara otomatis dijamin oleh BPJS-K. Bayi tersebut dicatat dan dilaporkan kepada BPJS-K oleh Faskes untuk kepentingan rekonsiliasi PBI Bayi anak ke-1 sd ke-3 dari PPU secara otomatis dijamin oleh BPJS-K Bayi baru lahir dari : Peserta pekerja bukan penerima upah Peserta bukan pekerja Anak ke-4 atau lebih dari peserta penerima upah, dijamin hingga hari ke-7 sejak kelahirannya dan harus segera didaftarkan sebagi peserta Apabila bayi sebagaimana huruf c tidak didaftarkan hingga hari ke-7 sejak kelahirannya, mulai hari ke-8 bayi tsb tidak dijamin BPJS-K

68 Penjelasan Poin 6 Penjaminan terhadap bayi baru lahir
Bayi yang lahir dari peserta PBI dan bayi anak ke 1 s/d anak ke-3 dari peserta pekerja penerima upah, otomatis dijamin oleh BPJS Kesehatan. Bila bayi tidak mempunyai masalah medis, maka penjaminan pelayanan kesehatan sudah termasuk dalam paket persalinan Ibu. Bila bayi mempunyai masalah medis, maka biaya pelayanan kesehatan bayi tersebut ditagihkan tersendiri diluar paket persalinan Ibu. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) diterbitkan secara manual dengan menuliskan nomor kartu orang tua dari bayi tersebut. Pengurusan SEP bayi dilakukan dalam waktu 3 x 24 jam hari kerja sejak kelahirannya atau sebelum pulang apabila bayi dirawat kurang dari 3 x 24 jam hari kerja. Bagi bayi peserta PBI-APBN, fasilitas kesehatan melapor kepada BPJS Kesehatan (dapat melalui petugas BPJS Center di RS) untuk didaftarkan bayi tersebut sebagai calon peserta PBI dan dimasukan kedalam data rekonsiliasi PBI. Adapun persyaratannya adalah Surat pengantar dari Faskes, Surat Keterangan Lahir, Kartu Keluarga, Fotokopi Kartu Identitas peserta PBI (salah satu orang tuanya). Sedangkan untuk bayi peserta PBI-KJS keluarga melaporkan ke BPJS Kantor Cabang terdekat untuk dibuatkan kartu BPJS Kesehatan dengan membawa Surat pengantar dari Puskesmas yang ditandatangai oleh Kepala Puskesmas, Surat Keterangan Lahir, Kartu Keluarga, Fotokopi Kartu Identitas peserta PBI-KJS (salah satu orang tuanya). Untuk bayi anak ke 1 s/d anak ke-3 dari peserta pekerja penerima upah dilaporkan ke BPJS Kantor Cabang terdekat untuk dibuatkan kartu BPJS Kesehatan

69 Penjelasan Poin 6 Penjaminan terhadap bayi baru lahir
Bayi baru lahir dari : peserta pekerja bukan penerima upah, peserta bukan pekerja dan anak ke-4 atau lebih dari peserta penerima upah: Bila bayi tidak mempunyai masalah medis, maka penjaminan pelayanan kesehatan sudah termasuk dalam paket persalinan Ibu. Bila bayi mempunyai masalah medis, maka biaya pelayanan kesehatan bayi tersebut ditagihkan tersendiri diluar paket persalinan Ibu. Pendaftaran dan pengurusan SEP bayi dilakukan dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak kelahirannya atau sebelum pulang apabila bayi dirawat kurang dari 7 (tujuh) hari. Dalam hal pengurusan kepesertaan bayi dilakukan pada hari ke-8 atau seterusnya maka biaya pelayanan kesehatan bayi tersebut tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan.

70 Terima Kasih BPJS Kesehatan PT Askes (Persero)