Pendekatan Diagnosis Etiologi Batuk

Presentasi berjudul: "Pendekatan Diagnosis Etiologi Batuk"— Transcript presentasi:

1 Pendekatan Diagnosis Etiologi Batuk
UKK Respirologi 4/13/2018

2 Pendahuluan BATUK Fenomena sehari-hari, pengalaman universal
Sebagian besar keluhan utama pasien Fungsi: Mekanisme pertahanan saluran nafas Simptoms  “alarm” Batuk kronik/ berulang : mengganggu Anak : aktifitas , belajar  Orang tua : rasa khawatir,aktifitas  4/13/2018

3 Pola penyakit respiratorik pada anak # dewasa
Pendahuluan Pola penyakit respiratorik pada anak # dewasa Penyebab sama , Inf virus  pengaruh beda Dewasa  manifestasi ringan ‘common cold’ Anak  manifestasi berat: croup, bronkiolitis Penyakit sama  gejala klinis utama berbeda TB dewasa , batuk gejala utama TB anak, batuk bukan gejala utama Gejala sama, penyakit berbeda Batuk kronik pada dewasa, dipikirkan TB Batuk kronik pada anak, dipikirkan asma 4/13/2018

4 Mekanisme Batuk Batuk : refleks yang kompleks, melibatkan banyak sistem organ tubuh Rangsangan pada reseptor  aferen  pusat batuk  eferen  efektor Stimulasi berulang : batuk berulang Stimulasi kronik : batuk kronik Yang penting: lokasi reseptor batuk Utama: faring, laring, trakea, karina, bronkus Lain : percabangan bronkus, pleura, gaster, liang telinga tengah Stimulasi: mekanis (sekret, tekanan); kimiawi (gas); termal (udara dingin) 4/13/2018

5 Definisi Waktu : 2 mgg; 3 mgg; 8 mgg; 12 mgg
akut : <2 mgg atau < 3 mgg sub akut : 2-4 mgg atau mgg kronik : >4 mgg atau >8 mgg IDAI: Batuk kronik berulang – BKB Kronik : >2 mgg dan/atau Berulang : 3 episode dalam 3 bulan IRA pada anak, 75% membaik minggu pertama, % pada minggu kedua Bukan merupakan suatu diagnosis akhir 4/13/2018

6 …Physiologic or pathologic (6)
cough physiologic pathologic Pathologic: intensity, frequency, cough characteristic, sputum characteristic Cough without receptor stimulation: psychogenic, habitual cough

7 Cough model reflex Exogenous opioids Respiratory area of brainstem +ve
Voluntary control of cough Placebo effect Exogenous opioids Exogenous opioids Cough control centre Respiratory area of brainstem +ve -ve Cerebral cortex Vagus nerve Sensation of irritation Airway irritation Respiratory muscles COUGH 4/13/2018 Widdicombe J. Cough. Blackwell publishing 2003; 20

8 Cough reflex arc Cough center Efferent Efector Larynx, trachea,
Vagal nerve Trigeminal, Facial Hippoglosus nerve, etc Diaphragm; Intercostal, Abdominal & lumbal muscles Respiratory tract muscles Muscles involve in respiration Cough center Efferent Efector Muscle, Larynx, trachea, and bronchus Afferent branch Distributed evenly in medulla near by the respiratory center: Under the higher control center Receptor Larynx Trachea Bronchus Ear Gastric Nose Sinus paranasal Trigeminal nerve Nerve Phrenicus, Intercostal & lumbaris Pharynx Glossopharyngeal nerve Pericardium diaphragm Nerve phrenicus Chang AB. Cough 2003;7:1-15.

9 Receptor Distributed under/in the epithelia of respiratory tract Type of receptor: Rapid adapting stretch R Proximal respiratory tract is more sensitive to mechanical stimuli Distal respiratory tract is more chemosensitive C-Fibre  neurogenic inflammation Widdicombe J. Cough. Blackwell publishing 2003; 17-23

10 …Does the stimulation of the receptors always lead to cough??
NOT always!! Depends on the activation level that caused by the stimulation Widdicombe J. Cough. Blackwell publishing 2003; 17-23

11 Cough pattern In larynx  expiration reflex
Depends on the location of the stimulated receptor In larynx  expiration reflex More distal stimulation  inspiration phase as the beginning phase of the cough

12 How do we cough ? expiratory inspiratory compressive
Inspiratory muscles contraction Deep inspiration ( % tidal volume) Maximal dilation of tracheo-bronchial tree Glottic closure 0.2’ Contraction of thoracic & abdminal muscles vs fixed diaphragm  Intrathoracic pressure Expiratory muscles contraction Sudden glottic opening Explosive release of intrathoracic air Cloutier MM: Cough, in : Loughlin GM ed Resp dis in children, 1994

13 Mechanism of cough cmH2O L/s inspiratory phase glottis closure Sound
Air volume 6.0 50 5.0 40 4.0 Flow rates L/s Subglottic pressure cmH2O 30 3.0 20 2.0 10 1.0 0.0 1 2 3 Negative Flow phase Min flow phase positive Flow phase inspiratory phase glottis closure Expiratory Phase (explosive) Figure 1. Diagrammatic representation of the changes of the following variables during a representative cough: flow rate, volume, subglottic pressure and sound level. McCool FD. Chest 2006;129:48S-53S.

14 …Cough effectiveness depend on
The ability to generate high velocities of the air stream Dispersion of liquid mucus into the air stream (misty flow) Increase the waves of mucus Vibration of the bronchus wall The physical property of the mucus McCool FD. Chest 2006;129:48S-53S.

15 …Cough ineffectiveness
Altered Cough mechanism Altered mucus rheology McCool FD. Chest 2006;129:48S-53S.

16 Etiologi Penyebab batuk paling banyak : IRA, batuk akut
Penelusuran diagnostik: BKB Bisa satu atau lebih penyebab Banyak klasifikasi, belum ada kesepakatan Anak : beberapa kondisi/penyakit  batuk kronik; pengetahuan tentang mekanisme batuk termasuk lokasi reseptor batuk 4/13/2018

17 Tabel 1. Penyebab batuk pada anak Infeksi Alergi Bersihan Respiratorik
Faringitis, laringitis, otitis, croup, bronkitis, pneumonia Alergi Asma, post viral cough, rinosinusitis, eosinophilic bronchitis Bersihan Respiratorik - Aspirasi (CP, vocal cord palsy, GERD, fistula T-E) - Lesi respiratorik Racun paru Penyakit paru primer Penyebab non respiratorik 4/13/2018

18 Tabel 2. Penyebab batuk pada anak berdasarkan usia
Bayi Anak Prasekolah Masa Sekolah Refluks gastroesofagal Hiperresponsif saluran respiratorik Asma Infeksi paska-viral Post-nasal drip Malformasi kongenital Asma Merokok PJB Perokok pasif Tuberkulosis paru Perokok pasif Refluks gastroesofagal Bronkiektasis Polusi lingkungan Corpus alienum Batuk psikogenik Asma Bronkiektasis Chow P. Sing Med J 2004;45(10): 462-3

19 Pendekatan Diagnosis Pengetahuan tentang mekanisme batuk dan lokasi reseptor ! Identifikasi penyebab >90%  keberhasilan terapi ACCP: anak = dewasa Pediatrician: berbeda, anak # dewasa kecil  proses tumbuh kembang, pola penyakit Anak : perbedaan etiologi dan penanganan 4/13/2018

20 Belum ada kesepakatan umum pendekatan diagnosis batuk pada anak
Pendekatan medis : Anamnesis, Pemeriksaan fisis, Pemeriksaan penunjang Penyebab tersering : IRA, sembuh sendiri, tidak perlu pemeriksaan diagnostik yang lebih lanjut 4/13/2018

21 Pendekatan Praktis Dua kelompok batuk kronik
Batuk non spesifik : anak tampak sehat Batuk spesifik : penyakit yang mendasari  Adanya tanda spesifik sebagai tanda penyakit yang mendasarinya 4/13/2018

22 Normal atau ‘expected cough’ Batuk tidak spesifik Batuk spesifik

23 Tabel 3. Diagnosis banding
Kelompok: ‘’tampak sehat’ Kelompok 2: ‘tampak sakit’ Bronkitis akut berulang Post infectious cough Pertusis & Tusis like Asma Post nasal drip GER Psikogenik Penyakit Paru Kronik: Pneumonia Aspirasi Corpus alienum Bronkiektasis Defisiensi Imun Primary ciliary dyskinesia Lesi Saluran Respiratorik: Trakeomalasia Tuberkulosis Tumor, kista 4/13/2018

24 Petunjuk Adanya Penyakit Dasar Penyebab batuk
Awitan sejak usia neonatus Gangguan Neuromuskular Stridor, wheezing Gangguan menelan Pneumonia berulang Sesak kronik Produksi sputum kronik Deformitas toraks Jari tabuh Auskultasi abnormal Hemoptysis 4/13/2018

25 Anamnesis Umur awitan Akut/ kronik Karakteristik batuk Waktu
Gejala penyerta Faktor pencetus Pengaruh : membaik/ memburuk Respons terhadap terapi sebelumnya 4/13/2018

26 Karakteristik Batuk Productive cough Choking cough Barking cough
Whooping Honking cough Spastic irritative  sticky mucous Staccato cough 4/13/2018

27 Malformasi kongenital Gangguan menelan– aspirasi kronik
Anamnesis Awitan Umur: Neonatus Malformasi kongenital Gangguan menelan– aspirasi kronik Gangguan anatomi sepanjang saluran respiratori (kista, trakeomalasia) Gangguan bersihan mukosilier Gangguan Neuromuskular (gangguan perkembangan, CP) Perokok pasif 4/13/2018

28 Pemeriksaan Fisik Evaluasi tumbuh kembang Status nutrisi Jari tabuh
Tanda-tanda sinusitis Tanda-tanda alergi: geographic tongue, allergic shiners Toraks: pektus karinatum, pektus ekskavatum; ronki, wheezing Telinga: serumen, benda asing 4/13/2018

29 Pemeriksaan penunjang
Foto polos dada Tes Tuberkulin Tes Faal Paru Bronkoskopi pHmetri (GER) Otoskopi Fotosinus paranasalis, CT scan IgE 4/13/2018

30 Medical history and Physical examination
Cough apparently, Within normal limits Chronic cough, Suspected pathology Clues fo Specific pathology Reassure, discourage Smoking by parents Allergy tests, exhaled NO, PFT and BHR Allergy, asthma No Specific clues (separate paper) ENT Pathology Chest radiograph, Allergy testing (if >2 yrs), ENT check up, PFT (if >6 yrs) Barrium swallow, 24 h pH recording Reflux, aspiration Pertusis, chlamydia CMV, etc Serology Bronchoscopy Foreign body If normal and Child <2 yrs: Reflux studies, Sweat test Abnormal: Specific tests High risk group Exclude TB, HIV Cultures (sputum, BAL) CT, microbiology, Immunology, sweat test Purulent infection Algoritme diagnostik batuk kronik pada anak de Jongste. Thorax 2003;58:

31 Bronkiektasis Etiologi : Infeksi Kelainan konginetal dan genetik
Abnormalitas silia Imunodefisiensi Right middle lobe syndrome Klinis : batuk (hemoptisis) Penanganan Medik Tindakan bedah

32 CASE REPORT L/♀/11 y.o Oct, 2001 May, 2002 Dec, 26th 2007
Jan, 7th 2008 5 year old Pediatrician Bhayangkara RSDS Cough Runny nose Dyspneu (-) Wheezing (-) Headache (-) Infra orbital pain (-) Otalgia (-) Allergy (-) Contact (-) Mantoux (-) AFB (-) X-ray Lung TB May’02- Nov’03 Oct’04- Ags’05 Improvement (-) Hemoptysis 2 glasses Chest trauma (-) Foreign body (-) Choking (-) Cough (+) Runny nose (+) Breathing difficulty (-) Fever (-) OAT + antibiotic Hemoptysis

33 Pasien datang dengan batuk darah
2001 Heart : shape, size : normal Lung : Honey comb appearance + infiltrate lower lobe both lungs Conclusion : infected bronchiectasis 2003

34 Cough variant asthma Patofisiologi ~ asma
Batuk merupakan gejala utama, jarang wheezing Diagnosis sulit : pemeriksaan fisik dan fungsi paru mungkin dbn Respons baik dengan terapi empirik asma Eur Resp J 2004 : 24 :

35 Post nasal drip syndrome
Manifestasi klinis: Batuk Pasien merasa sesuatu yang menetes di tenggorokan (post nasal drip) Rasa menggelitik di tenggorokan (a tickle in the throat) Sering berdehem untuk membersihkan tenggorokan (throat clearing sign) Hidung buntu (nasal congestion) Pilek (nasal discharge) Batuk : berhubungan dengan stimulasi mekanik maupun kimiawi

36 Post nasal drip syndrome
Kelainan yang menimbulkan PNDS Rinitis Gambaran klinis : bersin-bersin, pilek, hidung buntu, batuk Disebabkan : infeksi, alergi, zat iritan Rinosinusitis Batuk kronik terutama malam hari atau bangun tidur Foto sinus : Penebalan muka Opasifikasi Air fluid level

37 Sinusitis dan PNDS Bersama asma dan GERD : 72 – 90% batuk kronis
Dari penderita polip dan sinusitis kronis : 60% mengalami PNDS 74% mengalami batuk 51% mengalami PNDS 65% mengalami batuk Tanpa asma, tanpa PNDS : 18% batuk Asma Tidak asma

38 Penyakit telinga dan tenggorok
Serumen Benda asing Tetes / semprot Mengorek Rambut Pembesaran tonsil Arnold’s nerve

39 Obat-obatan ACE (angiotensin converting enzyme) inhibitor Beta bloker
Obat anti migrain Obat anti glaukoma Fisiologi : meningkatkan sensitifitas serabut aferen C

40 Prinsip Penanganan Identifikasi : diagnosis etiologi
Waktu : akut, sub akut, kronik Lokasi reseptor yang terstimulasi Jenis dan sumber stimulasi Penanganan terhadap penyebabnya Jangan menekan batuk ! “Membantu” batuk untuk melaksanakan tugasnya

41 Terima kasih 4/13/2018

42 Penyebab Batuk pada Bayi dan Anak
Anak Pra-Sekolah Masa Sekolah Refluks gastroesofagal Infeksi Malformasi kongenital Penyakit jantung kongenital Perokok pasif Polusi lingkungan Asma Hiperesponsif saluran respiratorik Paska-viral Refluks gastroesofageal Korpus alienum Bronkiektasis Post-nasal drip Merokok Tuberkulosis paru Batuk psikogenik