PENGANTAR PROSES DOKUMENTASI

Presentasi berjudul: "PENGANTAR PROSES DOKUMENTASI"— Transcript presentasi:

1 PENGANTAR PROSES DOKUMENTASI
Ns. Jukarnain, S.Kep.

2 Tujuan Pembelajaran Mahasiswa manmpu memahami:
Pengertian dan overview dokumentasi keperawatan Tujuan dan manfaat dokumentasi keperawatan Pentingnya dokumentasi keperawatan Standar dokumentasi keperawatan Aspek legal-hukum dokumentasi keperawatan Model dokumentasi keperawatan (8 model) Berpikir kritis dalam dokumentasi keperawatan

3 Definisi DOKUMENTASI KEPERAWATAN adalah bentuk tanggung jawab perawat untuk mencatat dan menyimpan semua data proses keperawatan yang telah dilakukan pada klien.

4 Komponen Model Komunikasi
Keterampilan Komunikasi Keterampilan Dokumentasi Keterampilan Standar Dokumentasi

5 Tujuan Utama Dokumentasi
Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan, dan mengevaluasi Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

6 Manfaat dan Pentingnya
HUKUM JAMINAN MUTU (Kualitas Pelayanan) KOMUNIKASI KEUANGAN PENDIDIKAN PENELITIAN AKREDITASI

7 Standar Dokumentasi Diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu mencakup kualitas, karakteristik, properties, dan performen yang diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat. Standart dokumentasi sbg petunjuk dan arah terhadap PENYIMPANAN dan PENCATATAN yang benar.

8 Isi setiap data masuk, tanggal, waktu, aspek legal, judul dan identifikasi individu/perawat
Penggunaan simbol atau singkatan yang disepakati Prosedur koreksi jika terjadi kesalahan Prosedur untuk pencatatan perintah verbal Tanggal pencatatan Penggunaan formulir standart Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.

9 Tanggung Jawab Perawat
Menjaga Akurasi Mencatat semua tindakan keperawatan yang dilakukan Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaan

10 Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)
POR (Problem Oriented Record) PROGRES NOTE CBE (Charting by Exception) PIE (Problem Intervention & Evaluation) FOCUS - DAR

11 Perhatikan dalam Pendokumentasian
Jangan menghapus menggunakan tip-ex Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin Catat hanya fakta secara akurat dan reliable Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong Semua catatan harus dapat dibaca Mulai mencatat dengan waktu dan diakhiri dengan TTD

12 SEKIAN DAN TERIMA KASIH