JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Presentasi berjudul: "JAMINAN KESEHATAN NASIONAL"— Transcript presentasi:

1 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
DAN BPJS KESEHATAN

2 Agenda Agenda dapat disesuaikan dengan Target Audiens Pengantar
Kepesertaan Iuran Manfaat Jaminan Kesehatan Koordinasi Manfaat Fasilitas Kesehatan Agenda dapat disesuaikan dengan Target Audiens PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

3 I PENGANTAR Bab I - Pengantar terdiri atas 4 slide, merupakan “slide wajib” ttg SJSN dan BPJS Kesehatan yang harus disampaikan pada setiap kesempatan presentasi yang dilakukan oleh PT Askes, sebelum masuk kepada “materi inti” lainnya PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

4 Sistem Jaminan Sosial Nasional
+ Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Konvensi ILO 102 tahun 1952 “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Pasal 34 ayat 2 UUD 45 Pasal 28 H ayat 3  perubahan kedua UUD 1945 Pasal 34 ayat 2  perubahan keempat UUD 1945 Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur PT Askes (Persero)

5 ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
UU SJSN dan UU BPJS UU No. 24 Th 2011 ttg BPJS Pasal 60 BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014 (2) Sejak beroperasinya BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1): Kementerian Kesehatan tidak lagi menyelenggarakan program jaminan kesehatan masyarakat; b. Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Republik Indonesia tidak lagi menyelenggarakan program pelayanan kesehatan bagi pesertanya, kecuali untuk pelayanan kesehatan tertentu berkaitan dengan kegiatan operasionalnya, yang ditetapkan dengan Peraturan Presiden; dan c. PT Jamsostek (Persero) tidak lagi menyelenggarakan program jaminan pemeliharaan kesehatan. (3) Pada saat BPJS Kesehatan mulai beroperasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1): a. PT Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi dan semua aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum PT Askes (Persero) menjadi aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum BPJS Kesehatan; b. semua pegawai PT Askes (Persero) menjadi pegawai BPJS Kesehatan; dan c. Menteri Badan Usaha Milik Negara selaku Rapat Umum Pemegang Saham mengesahkan laporan posisi keuangan penutup PT Askes (Persero) setelah dilakukan audit oleh kantor akuntan publik dan Menteri Keuangan mengesahkan laporan posisi keuangan pembuka BPJS Kesehatan dan laporan posisi keuangan pembuka dana jaminan kesehatan. ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN” PT Askes (Persero)

6 Sistem Jaminan Sosial Nasional
Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta 9 Prinsip Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 5 Program Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 3 Azas UU no. 40 tahun 2004 ttg SJSN 3 Azas  Pasal 2 5 Program  Pasal 18 9 Prinsip  Pasal 4 PT Askes (Persero)

7 KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
II KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN Perpres No. 12 Tahun 2013 ttg Jaminan Kesehatan Pasal 1 ayat 4 Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran. PT Askes (Persero)

8 KETENTUAN UMUM (PERPRES JK pasal 1 )
Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut PBI Jaminan Kesehatan adalah fakir miskin dan orang tidak mampu sebagai peserta program Jaminan Kesehatan. Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lain. Pekerja penerima upah adalah setiap orang yang bekerja pada pemberi kerja dengan menerima gaji atau upah. Pekerja bukan penerima upah adalah setiap orang yang bekerja atau berusaha atas risiko sendiri. Pemberi kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum atau badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya. Dept. Administrasi Kepesertaan – Grup Kepesertaan

9 KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN
PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JK PBI APBN PBI APBD BUKAN PBI JK Pekerja Penerima Upah (PPU) a. PNS (Pusat & Daerah) b. Anggota TNI c. Anggota Polri d. Pejabat Negara e. Pegawai Pemerintah Non PNS f. Pegawai Swasta g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah Pekerja Bukan Penerima upah (PBPU) Pekerja Mandiri Sektor Informal Bukan Pekerja (BP) a. Investor b. Pemberi Kerja c. Penerima Pensiun d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran Dept. Administrasi Kepesertaan – Grup Kepesertaan

10 ANGGOTA KELUARGA YANG DITANGGUNG
KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JK Sesuai Jumlah yang didaftarkan oleh Pemerintah BUKAN PBI JK Pekerja Penerima Upah (PPU) Ditanggung paling banyak 5 (lima orang) dgn ketentuan : a. istri atau suami yang sah dari peserta; b. anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan kriteria: - tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; - belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal c. Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 (lima) orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain dengan membayar iuran tambahan Pekerja Bukan Penerima upah (PBPU) Dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang diinginkan (tidak terbatas) dgn membayar iuran sendiri Bukan Pekerja (BP) Dept. Administrasi Kepesertaan – Grup Kepesertaan

11 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS Kesehatan
Hak Peserta Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan; Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan; dan Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan. Dept. Administrasi Kepesertaan – Grup Kepesertaan

12 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS Kesehatan
Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku ; Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I; Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak. Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan. Dept. Administrasi Kepesertaan – Grup Kepesertaan

13 III IURAN RPerpres tentang Besaran Iuran  on process
PT Askes (Persero)

14 Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan
Iuran Dibayar oleh pemerintah PBI Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Pekerja Penerima Upah Dibayar oleh peserta yang bersangkutan Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 16 Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah. (2) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja. (3) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai besaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) diatur dengan Peraturan Presiden. PT Askes (Persero)

15 BESARAN IURAN NON PBI SARARAN PESERTA PROSENTASE UPAH KONTRIBUSI
Keterangan PEKERJA PENERIMA UPAH (PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN) 5% 2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN 3% OLEH PEMERINTAH DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN PEKERJA PENERIMA UPAH (SWASTA, BUMN, BUMD) 4,5 % 4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA PER 1 JULI 2015 4% PEMBERI KERJA DAN 1% PEKERJA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH & BUKAN PEKERJA NILAI NOMINAL 1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,- 3. Rp 59,500,- Ranap kelas 3 Ranap kelas 2 Ranap kelas 1 Sementara untuk iuran non PBI yaitu bagi pekerja penerima upah dan pekerja bukan penerima upah, iuran ini berasal dari pekerja dan pemberi kerja. Dan berdasarkan perhitungan dan simulasi yang dilakukan terhadap berbagai data yang ada, diperoleh : Besaran iuran non PBI pada pekerja penerima upah sebesar 5% dari gaji/upah, dimana nilai kontribusi akan mempengaruhi kelas rawat inap RS Bagi PNS/TNI/POLRI/PENSIUAN besaran iuran sebesar 5 % dari upah (gaji pokok dan tunjangan) yang dibayar oleh PNS/TNI/Polri/Pensiunan 2 % dan Pemerintah 3% Bagi Pekerja Penerima Upah (Formal Swasta) sebesar 5% tetapi besaran usulan Pemerintah untuk kontribusi pekerja 1% dan Pemberi kerja 4% Bagi Pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja, ada 3 pilihan: - Rp ,- per jiwa per bulan untuk rawat inap kelas III - Rp ,- per jiwa per bulan untuk rawat inap kelas II - Rp ,- per jiwa per bulan untuk rawat inap kelas I Catatan: Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp ,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten

16 Besaran Iuran Anggota Keluarga Lainnya
Tambahan Anggota Keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU): Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah per orang per bulan Peserta tambahan lainya dari PPU seperti keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai dengan manfaat yang dipilih : Kelas III sebesar Rp ,- per orang per bulan. Kelas II sebesar Rp ,- per orang per bulan. Kelas I sebesar Rp ,- per orang per bulan

17 Tata Cara Pembayaran Iuran
Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja : Pembayaran melalui bank yg kerjasama dengan BPJS Kesehatan Pembayaran iuran paling lambat tgl 10 Menggunakan virtual account perjiwa

18 Denda Keterlambatan PPU : Keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan, dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 3 (tiga) bulan, yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak oleh Pemberi Kerja. PBPU dan BK : Keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikenakan denda keterlambatan sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 6 (enam) bulan yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak.

19 Penghentian Pelayanan
Dalam hal keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) lebih dari 3 (tiga) bulan, penjaminan dapat diberhentikan sementara  untuk Pekerja Penerima Upah Dalam hal keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) lebih dari 6 (enam) bulan, penjaminan dapat diberhentikan sementara  untuk Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja

20 MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
IV MANFAAT JAMINAN KESEHATAN PT Askes (Persero)

21 Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan 1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 20 Setiap Peserta berhak memperoleh Manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan. (2) Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas Manfaat medis dan Manfaat non medis. (3) Manfaat medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan. (4) Manfaat non medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans. (5) Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan. (6) Ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (4) hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan. PT Askes (Persero)

22 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 22 (1) Pelayanan kesehatan yang dijamin terdiri atas: a. pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup ... b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup... c. pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri. PT Askes (Persero)

23 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup: 1. Administrasi pelayanan; 2. Pelayanan promotif dan preventif; 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi PT Askes (Persero)

24 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup: 1. Rawat Jalan yang Meliputi: a) Administrasi pelayanan; b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis; d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e) Pelayanan alat kesehatan implan; f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; g) Rehabilitasi medis; h) Pelayanan darah; i) Pelayanan kedokteran forensik; dan j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan. 2. Rawat Inap yang Meliputi: a) Perawatan inap non intensif; dan b) Perawatan inap di ruang intensif. PT Askes (Persero)

25 Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Bukan Penerima Upah
Manfaat Akomodasi Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Kelas I dan II Pekerja Bukan Penerima Upah Kelas I, II dan III Bukan Pekerja Fakir Miskin Kelas III Orang Tidak Mampu Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 23 Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (5) berupa layanan rawat inap sebagai berikut: a. ruang perawatan kelas III bagi... b. ruang perawatan kelas II bagi... c. ruang perawatan kelas I bagi... PT Askes (Persero)

26 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 25 Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi: pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; PT Askes (Persero)

27 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur non medis, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. PT Askes (Persero)

28 Mekanisme Pelayanan Kesehatan
Setiap Peserta memiliki Kartu Identitas Peserta BPJS Setiap Peserta terdaftar pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) yg telah bekerjasama dgn BPJS Kesehatan Pada saat sakit, Peserta memperoleh pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) tempat peserta terdaftar dgn membawa Kartu Identitas Peserta Untuk pengobatan lanjutan di RS maka dokter atau tenaga kesehatan di Faskes tk I akan membuatkan Surat Rujukan Surat Rujukan diberikan sesuai indikasi medis dan bukan atas permintaan sendiri Di RS, Peserta datang ke BPJS Center RS dgn menunjukkan Kartu Peserta dan menyerahkan Surat Rujukan dar Faskes Tk I untuk selanjutnya dibuatkan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan mendapatkan pengobatan Untuk kasus Emergency dapat langsung berobat ke RS tanpa surat rujukan atau pada fasilitas kesehatan terdekat

29 Pelayanan RITL Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan membawa identitas kepesertaan serta surat perintah rawat inap dari UGD/poli Peserta harus melengkapi persyaratan administrasi sebelum pasien pulang atau maksimal 3x24 jam hari kerja Faskes bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan entry data ke dalam aplikasi SEP dan melakukan pencetakan SEP BPJS Kesehatan melakukan legalisasi SEP Faskes memberikan pelayanan kesehatan Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan (disiapkan oleh Faskes) Faskes menagihkan klaim dalam sistem paket INA CBG’s

30 Alur Pelayanan Kesehatan
Kegawat-daruratan Peserta FKTP Rumah Sakit Rujuk/Rujuk Balik Klaim Kantor Cabang BPJS Kesehatan Kapitasi Perpres 12/2013 pasal 29 (2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya Peserta berhak memilih Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang diinginkan. Berdasarkan pasal ini, hak untuk memilih FKTP tidak dibatasi oleh jenis kepesertaan baik PBI maupun Non PBI. Statemen yang sama terdapat di Permenkes 71/2013 pasal 14 (4) SETIAP PESERTA WAJIB TERDAFTAR DI SATU FKTP SETIAP PESERTA BERHAK UNTUK MEMILIH TERDAFTAR DI FKTP MANA PUN

31 SISTEM PEMBAYARAN FASKES

32 SISTEM PEMBAYARAN FASKES
UU No 40 Tahun 2004 Tentang SJSN Pasal 24 (3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan, kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas Penjelasan Pasal 24 (3) Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial menerapkan sistem kendali mutu dan kendali biaya termasuk menerapkan iuran biaya untuk mencegah penyalahgunaan pelayanan kesehatan.

33 SISTEM PEMBAYARAN FASKES
PerPres No.12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan Pasal 39 (3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG’s). (4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.

34 SISTEM PEMBAYARAN FASKES
PERMENKES No.69 Tahun 2013 Tentang Tarif Pelayanan kesehatan Pasal 1 Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit.

35 SISTEM PEMBAYARAN UNTUK MENINGKATKAN EFISIENSI DAN EFEKTIVITAS
BERDASARKAN PENGELOMPOKKAN DIAGNOSIS PENYAKIT DITINJAU MINIMAL 2 (DUA) TAHUN SEKALI Cahaya yang keluar dari retakan telur menunjukkan potensi capeg sebagai leader di masa depan yang berperan untuk memperbaiki sistem yang sudah ada

36 KOMPONEN TARIF

37 KOMPONEN TARIF UU No 40 Tahun 2004
Pasal 24 (2) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan pembayaran diterima. Penjelasan Pasal 24 (2) Ketentuan ini menghendaki agar Badan Penyelenggara Jaminan Sosial membayar fasilitas kesehatan secara efektif dan efisien. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dapat memberikan anggaran tertentu kepada suatu rumah sakit di suatu daerah untuk melayani sejumlah peserta atau membayar sejumlah tetap tertentu per kapita per bulan (kapitasi). Anggaran tersebut sudah mencakup jasa medis, biaya perawatan, biaya penunjang, dan biaya obat-obatan yang penggunaan rincinya diatur sendiri oleh pimpinan rumah sakit. Dengan demikian, sebuah rumah sakit akan lebih leluasa menggunakan dana seefektif dan seefisien mungkin.

38 KOMPONEN TARIF Permenkes 71 Tahun 2013 pasal 20
(1) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan meliputi : administrasi pelayanan; pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; rehabilitasi medis; pelayanan darah; pelayanan kedokteran forensik klinik; pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan; perawatan inap non intensif; dan perawatan inap di ruang intensif.

39 KOMPONEN TARIF Permenkes 71 Tahun 2013 pasal 20........lanjutan
Administrasi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas biaya pendaftaran pasien dan biaya administrasi lain yang terjadi selama proses perawatan atau pelayanan kesehatan pasien. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b termasuk pelayanan kedaruratan. Jenis pelayanan kedokteran forensik klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf h meliputi pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf i terbatas hanya bagi Peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah dan tidak termasuk peti mati.

40 KOMPONEN TARIF Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal 57
Fasilitas kesehatan wajib memberikan pelayanan secara paripurna termasuk penyediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan. Dalam hal pelayanan yang dibutuhkan berupa pelayanan rawat jalan maka pelayanan kesehatan tersebut dapat diberikan dalam satu tempat atau melalui kerjasama fasilitas kesehatan dengan jejaringnya. Pelayanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), sudah termasuk dalam pembayaran kapitasi atau non kapitasi untuk fasilitas kesehatan tingkat pertama, dan INA CBG’s untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.

41 KOMPONEN TARIF Permenkes 71 Tahun 2013 Pasal 24
Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai pada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan merupakan salah satu komponen yang dibayarkan dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s). Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit.

42 KOMPONEN TARIF Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal 69
Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai pada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan merupakan salah satu komponen yang dibayarkan dalam paket INA-CBG’s. Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur Rumah Sakit. Pelayanan obat yang sudah termasuk dalam paket INA-CBGs, baik mengacu pada Formularium Nasional, tidak dapat ditagihkan tersendiri kepada BPJS Kesehatan serta tidak dapat dibebankan kepada Peserta.

43 KOMPONEN TARIF Permenkes 71 Tahun 2013 Pasal 26
Pelayanan Alat Kesehatan sudah termasuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s). Fasilitas Kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan Alat Kesehatan yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi medis.

44 KOMPONEN TARIF Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal 68
Pelayanan alat kesehatan di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan sudah termasuk dalam paket INA-CBG’s. Fasilitas kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan alat kesehatan yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi medis. Alat kesehatan yang sudah termasuk dalam paket INA-CBGs tidak dapat ditagihkan tersendiri kepada BPJS Kesehatan dan tidak dapat dibebankan kepada Peserta.

45 Contoh Tarif INA CBG’s PERMENKES 59/2014

46 BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik
Terima kasih BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik BPJS BPJS