Manajemen Informasi & Rekam Medis SNARS Edisi 1 dr. Fadhilla R. Meutia Ketua Akreditasi RSUD Sawah Besar.

Presentasi berjudul: "Manajemen Informasi & Rekam Medis SNARS Edisi 1 dr. Fadhilla R. Meutia Ketua Akreditasi RSUD Sawah Besar."— Transcript presentasi:

1 Manajemen Informasi & Rekam Medis SNARS Edisi 1 dr. Fadhilla R. Meutia Ketua Akreditasi RSUD Sawah Besar

2 EPEP UraianDokumen / ImplementasiSkor 1Ada unit kerja yang mengelola SIMRS. (R) R : penetapan unit kerja yang mengelola simrs dalam organisasi rumah sakit termasuk pedoman pengorganisasian. 5 2RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIMRS (lihat juga ARK 2). (O,W) -Pendaftaran pasien rawat jalan online (website), terkoneksi SIMRS -W : staff RM 0 MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 1 : Penyelenggaraan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.

3 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 3RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIMRS sehingga publik dapat mengetahui tempat/ fasilitas yang masih tersedia (lihat juga ARK 2). (O,W) O : lihat Pelaksanaan proses pendaftaran rawat inap W : staff RM 5 4Sumber daya manusia \dalam unit kerja SIMRS memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W) -D. Bukti Pelaksanaan pelatihan tentang SIM – RS -W. STAFF RM 5 MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 1 : Penyelenggaraan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.

4 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi. (R) -PEDOMAN TENTANG PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI RS SK PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI RS TENTUIN DATA YANG DI OLAH REKAM MEDIS APA DAN IT APA, EE 0 2Data serta informasi klinis dan manajerial diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. (D,W) -BUKTI TENTANG DATA INFORMASI KLINIS DAN MANAJERIAL SUDAH DIINTEGRASIKAN SESUAI KEBUTUHAN -W : KEPALA STAFF/STAFF SIM-RS KA ANGGOTA TIM PMKP 0 MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 1.1 : Rumah sakit mengelola data dan informasi klinis serta manajerial.

5 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) s.d c) sesuai dengan maksud & tujuan. (D,W) -Bukti rapat perencanaan kebutuhan informasi (dihadiri PPA, kasie, kasatpel, badan/ pihak luar RS yg perlu data/ informasi operasional & pelayanan RS) : undangan, daftar hadir, notulensi, dan foto dokumentasi -BUKTI PENGIRIAMN LAPORAN CAP DAN TANGGAL SERTA TTD -W : PPA, KA BID /KA DIV KA UNIT KEPALA /STAFF SIM RS, PIHAK LUAR RS 0 2Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan. (D,W) BUKTI TENTANG PROSES PERENCANAAN KEBUTUHAN INFORMASI -PMK 82 Th 2013 ttg SIMRS -Bukti rapat (s.d.a) : fokus pada notulensi 0 3Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas RS. (D,W) -Bukti rapat (s.d.a) : fokus pada notulensi 0 MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 2 : RS merencanakan & merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.

6 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA). (D,W) BUKTI TENTANG PROSES MEMBANGUN SIM RS DENGAN MELIBATKAN PPA W :KEPALA STAFF SIMRS PPA 5 2Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan kepala bidang/ divisi dan kepala unit pelayanan ( D, W ) BUKTI TENTANG KETERLIBATAN KA.BID/KA DIV KA UNIT PELAYANAN DALAM MEMBANGUN SIM RS W : KEPALA/STAF SIMRS KA BID/ KA DIV KA UNIT 5 MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 3 : Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/ divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.

7 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1RS menyediakan kumpulan data a) s.d c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/ divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10) -Bukti rapat : undangan, daftar hadir, notulensi, dan foto dokumentasi -Laporan mutu dan insiden keselamatan pasien -Laporan surveilans infeksi -Laporan kecelakaan kerja SESUAI KEBUTUHAN PENGGUNA 0 2RS memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/ pihak lain di luar RS sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) -BUKTI TENTANG PELAKSANAAN PENGIRIMAN / PELAPORAN DATA SECARA OFFLINE ATAU ONLINE. -W : KEPALA / STAFF SIM RS KOMITE TIM PMKP 10 MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 4 : Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/ divisi, kepala pelayanan, serta badan/ pihak lain di luar RS.

8 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien. (D,W) D : BUKTI TENTANG HASIL ANALISIS DATA MENJADI INFORMASI UNTUK MENDUKUNG ASUHAN PASIEN W : PPA, KA UNIT, KEPALA STAFF SIMRS 0 2Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen RS. (D,W) D : BUKTI TENTANG HASIL ANALISIS DATA MENJADI INFORMASI UNTUK MENDUKUNG MANAJEMEN RS 0 MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 5 : Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen RS dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan pelatihan.

9 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 3Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu. (D,W) - Bukti analisis laporan0 4Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan penelitian. (D,W) - Bukti analisis laporan0 MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 5 : Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen RS dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan pelatihan.

10 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna. (D,W) -Bukti pengiriman dan permintaan laporan dari pihak intern dan external -Penyampaian laporan internal baik bulanan, triwulan, semester, tahunan -Laporan yang dikirim 2Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan yg dibutuhkan. (D,W) - Format laporan sesuai dengan permintaan ( eksternal dan internal ) 3Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W) - Bukti pengiriman laporan sesuai tanggal yang sudah ditentukan 4Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya. (W,S) -Pembatasan user login sesuai dengan bidangnya dan kebutuhannya (akses login data) -Sop keamanan data MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 6 : Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.

11 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1RS menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W) D : BUKTI TENTANG TERSEDIANYA DAFTAR DAN BAHAN REFERENSI TERKINI UNTUK MENDUKUNG ASUHAN PASIEN SECARA TEPAT WAKTU O : LIHAT FASILITAS INTERNET DAN PERPUSTAKAAN W : PPA, KA / STAFF SIM RS, STAFF TERKAIT fasilitas internet / perpustakan/ jurnal ilmiah 2RS menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung pendidikan klinis. (D,O,W) D: BUKTI TENTANG TERSEDIANYA DAFTAR DAN BAHAN REFERENSI TERKINI UNTUK MENDUKUNG PENDIDIKAN KLINIS SECARA TEPAT WAKTU O : LIHAT FASILITAS INTERNET DAN PERPUSTAKAAN W : PENDIDIK / DOSEN KLINIS, STAFF TERKAIT 3RS menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung penelitian. (D,O,W) D : BUKTI TENTANG TERSEDIANYA DAFTAR DAN BAHAN REFERENSI TERKINI UNTUK UNTUK MENDUKUNG PENELITIAN KLINIS SECARA TEPAT WAKTU O : LIHAT FASILITAS INTERNET DAN PERPUSTAKAAN W : PENELITI KLINIS KA / STAFF TERKAIT MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 7 : RS mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.

12 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 4RS menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung manajemen. (D,O,W) D : BUKTI TENTANG TERSEDIANYA0 MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 7 : RS mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.

13 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) 1.PEDOMAN PENGORGANISASIAN 2.PEDOMAN PELAYANAN RM 3.PROGRAM KERJA Pedoman Pengoganisasian Rekam Medis Tdd : tupoksi, struktur unit (kepala, staf, kualifikasi)  revisi sesuai eksisting 2018 (lihat Permenkes 269 th 2008, PMK 377 th 2007, dan juknis rekam medis 2007) 0 2Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) D : BUKTI TENTANG KUALIFIKASI DAN KEWENANGAN PIPMIPNAN UNIT RM SESUAI PERSYRATAN JABATAN MELIPUTI : KEPUTUSAN PENGANGKATAN IJASAH, SERTIFIKASI Jobdest rekam medis ( lihak keputusan menkes ri no 377/ menkes / SK III/2007 TTG standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan ) 5 MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 8 : RS menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

14 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 3Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W) BUKTI TENTANG TERSEDIANYA DAFTAR INVESTARIS Sarana dan prasarana Ruang penyimpanan rekam medis - Sop penyimpanan rekam medis ( Isinya ttg kemanan dan kerahasiaan penyimpanan 5 MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 8 : RS menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

15 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1 Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. (R) R : Regulasi tentang penetpan tenkes yang memiliki hak akses ke rekam medis sk direktur ttg kebijakan pembuatan isi dan format serta kewenangan entry data rekam medis / yang mengisi rekam medis - Kebijakan pelayanan rekam medis ( dimasukan kedalam kebijakan ) 10 2 Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi RS. (D,O) (lihat juga AP 1) -Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan / update ( terkini ) form rekam medis O : lihat form rm terkini W : ppa, staff klinis, kepala staff -Formulir rekam medis sesuai dengan pelayanan rumah sakit ( rajal, igd, penunjang, dan ranap ) lihat pmk 269 -(Panitai rekam medis) harus ada karna termasuk tugas panitia rekam medis 10 MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 9 : Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).

16 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 3 Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (D, O, W) D : Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan pembaharuan / up to date ( terkini ) form rekam medis O : lihat form rm terkini W : ppa, staff klinis, kepala / staff rm -Buku no formulir pembaharuan formulir rekam medis yang isinya nama formulir tanggal terbit, tanggal revisi jika direvisi, no revisi dan perihal pembaharuan nya -Rapat Panitia Rekam Medis : bukti ??? 5 4 Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O) D : bukti tentang rm pasien terisi lengkap dan dengan tulisan yang dapat di baca O : lihat rm pasien -Bukti tentang rm pasien terisi lengkap dan dengan tulisan yang dapat di baca -Kebijakan pelayanan rekam medis ttg cara pengisin/ penulisan isi rekam medis -Sop pengisian / penulisan isi rekam medis -Bukti analisa kualitatif dan kuantitatif (MR Review) -Bpprm 5 MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 9 : Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).

17 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R) R : regulasi tentang penetapan jangka waktu penympanan berkas rekam medis -Sk direktur tentang penyimpanan rekam medis aktif dan in aktif -Kebijakan pelayanan rekam medis -Sop retensi rekam medis -Bpprm 10 2Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, RS menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (O,W) -Sop penyimpanan rekam medis -sop keamanan dan kerahasiaan informasi dokumen rekam medis 10 MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 10 : RS mempunyai regulasi menentukan jangka waktu retensi rekam medis, data, dan informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan untuk mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, serta pendidikan dan penelitian.

18 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 3Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) - sk direktur tentang tretensi -Sk kebijakan pelayanan rekam medis -Bukti pelaksanaan retensi (Lihat permenkes 269 tahun 2008 ) 10 MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 10 : RS mempunyai regulasi menentukan jangka waktu retensi rekam medis, data, dan informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan untuk mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, serta pendidikan dan penelitian.

19 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R) R : regulasi tentang penetapan pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa ijin Sk direktur kebijakan pelayanan rekam medis ( gangguan penyalaggunaan rekam medis ) -Bpprm 10 2Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W) O : lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis -sop kehilangan dan kerusakan rekam medis 10 3Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D, S, W) - Sop gangguan penylahgunaan rekam medis 10 MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 11 : Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.

20 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 4Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. (O, W) - Sop keamanan rekam medis dari penyalahgunaan rekam medis - Bukti sumpah tenaga kesehatan 5 MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 11 : Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.

21 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1Terdapat regulasi standarisasi kode diagnosis, kode prosedur/ tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R) R : regulasi tentang penetepan standar kode diagnosis, kode prosedur / tindakan, definisi, symbol, dan singkatan, serta monitoring pelaksanaan nya. Sk direktur nomor tahun berapa tentang penggunaan buku icd 9 dan 10 serta daftar singkatan dan symbol yang boleh / tdk boleh digunanakan -Bpprm 2Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W) D : Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan evaluasi W : ka unit rm, staf rm -Tugas panitia rekam medis -laporan analisa kuantitatif/ kualitatif MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 12 : RS menetapkan standar kode diagnosis, kode prosedur/ tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.

22 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam medis, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (R) R : regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam medis dengan system penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam medis, baik untuk rawat jalan, rawat inap igd penunjang -Kebijakan pelayanan rekam medis ttg system penomoran rekam medis -bpprm -Sop assembling 10 2Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan, dan perkembangan kondisi pasien. (D, O) D : bukti tentang rekam medis digunakan untuk mencatat hasil assessment, rencana asuhan 10 MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 13 : RS menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.

23 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 3Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran rekam medis untuk setiap pasien. (D, W, O) -Buku bang nomor penomorn rekam medis yang keluar -Sop tentang double nomor -Bukti Laporan double nomor -bpprm 10 4Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (D, O) D : bukBpprm (lihat PMK 269 tahun 2008 ) 10 5Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi. (D, O) (lihat juga AP) -Asembling ( lihat pmk 269 ) 10 MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 13 : RS menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.

24 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien yang ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh ppa (R) R : tentang isi spesifik berkas rekam medis -Sk direktur tentang formulir rekam medis dan cara pengisiannya (lihat PMK 269 th 2008 ) - Rapat dengan panitia rm dan ppa 10 2Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien ( D, O ) CPPT Isi spesifik berkas rekam medis 10 3Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis (D,O) Isi spesifik berkas rekam medis10 4Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan (D,O) Isi spesifik berkas rekam medis10 MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 13.1 : rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan, hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara professional pemberi asuhan ( PPA ) termasuk manajer pelayanan

25 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 5Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan (D,O) isi spesifik berkas rekam medis10 6Aktifitas manajer pelyanan pasien (MPP) dicatat dalam rekam medis (D,O,W) D : bukti dalam RM pasien tentang pencatatan kegiatan MPP o : lihat RM pasien 0 MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 13.1 : rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan, hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara professional pemberi asuhan ( PPA ) termasuk manajer pelayanan

26 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1Terdapat regulasi tentang rm pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan (R) R : regulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan Kebijakan pelayanan rekam medis -Buku pedoman rekam medis -Sop isi formulir rekam medis gawat darurat ? -Lihat pmk 269 tahun 2008 -bpprm 10 2Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat (D,O) 10 3rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat (D,O) 10 4Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan (D,O) 10 MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 13.1.1 : Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, instruksi tindak lanjut asuhan pasien

27 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi (R) sk direktur ttg kebijakan pembuatan isi dan format serta kewenangan entry data rekam medis / yang mengisi rekam medis 10 2Terdapat bukti yang mengisi rm hanya individu yang mendpat otoritas untuk mengisi rekam medis (D,W) -Analisa kuantitatif / kualitatif rekam medis -Sop pengisian rekam medis 10 3Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi (W,O) W : PPA, STAFF RM O : lihat RM Pasien 10 MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 13.2 : Rs mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien serta menentukan isi rekam medis dan format rekam medis

28 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang Mengisi (D,O) D : bukti dalam RM Pasien tentang PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan O ; Lihat RM pasien 10 2Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi (D,O) D :10 MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 13.3 : terdapat proses untuk menjamin bahwa hanya professional pemberi asuhan ( PPA ) yang diberi kewenangan yang mengisi rekam medis dan bahwa setiap pengisian ditulis tanggal dan jam serta identifikasi professional pemberi asuhan ( PpA ) berupa nama jelas dan tandatangan / paraf

29 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis secara berkala (R) R : Regulasi tentang penatapan TIM review RM -Sk direktur ttg team review rekam medis 0 2Rekam medis pasien di review secara berkala (D,W) D : bukti tentang pelaksanaan review rm secara regulasi W : KA/ Anggota tim review 5 3Review menggunakan sample yang mewakili (D,W) D : bukti tentang Pelaksanaan perhitungan besar sample W : ka. Anggota tim review 5 4Fokus review pada ketapatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis (D,W) D : bukti tentang pelaksanaan review yang berfokus pada ketepatan waktu, keterbacan dan kelengkapan rekam medis 5 MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 13.4 : Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis

30 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 5Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundang undangan (D,W) D: bukti tentang proses pelaksanaan review isi rekam medis sesuai peraturan perundang undangan 5 6Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih di rawat dan pasien yang sudah pulang (D,W) 5 7Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah sakit (D,W) 0 MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 13.4 : Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis

31 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis berdasar atas perundang undangan (R) - Regulasi tentang pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien -Kebijakan pelayanan rekam medis -Sop privasi kerahasiaan rekam medis -Bpprm 10 2Terdapat bukti regulasi dilaksanakan (D,W) -Bukti permintaan informasi10 3Kepatuahn pelakasanaan regulasi di monitor (D,W) 0 MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 14 : Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga

32 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 1Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. (D,W) D : Form ringlasoian Pulang ( Sesuai ark 4.2 ep 1 ) W : dpjp, staff rm 2Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas. (D,W) -D : form ringkasan pulang ( sesuai ARK 4.2 ep 5) W : dpjp, staff RM 3Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D,W) D : Form Ringkasan Pulang ( sesuai ARK, 4.2 ep 6 ) W : DPJP, Staff RM MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 15 : ringkasana pasien pulang ( discharge summary ) dibuat untuk semua pasien rawat inap

33 EPUraianDokumen / ImplementasiSkor 4Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W) 10 5Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit. (D,W) - Kondisi TTV present pasien pulang (-)5 6Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga. (D,W) - Tanda tangan pasien/ keluarga (-)5 MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 15 : ringkasana pasien pulang ( discharge summary ) dibuat untuk semua pasien rawat inap